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MEDICINA I - NEFROLOGIA

NEFROPATIA POR FRMACOS


Dr. ngel Terrones Marreros
Mdico Internista Hospital Regional Pucallpa
Docente Asoc. Facultad Medicina Humana-UNU
Pucallpa, Mayo del 2009

Necrosis tubular aguda(NTA)


La NTA es la forma clnica paradigmtica del FRA.
Su
origen
es
secundario
a
modificaciones
hemodinmicas que originan isquemia prolongada (NTA
isqumica) o agresiones txicas (NTA nefrotxica). Ambos
tipos de agresiones producen dao estructural de las
clulas tubulares e insuficiencia renal por alteraciones en
la perfusin renal, en la funcin glomerular y en los tbulos
renales.
La NTA es responsable del 90% de los casos de FRA
parenquimatoso.
De 328 NTA estudiados, donde no hay casos
obsttricos, el 35% fueron de origen quirrgico; el
26% nefrotxico y el 39% mdico (de ellos, el 40%
por sepsis).

NTA Isqumica / Nefrotxica


Los riones de los enfermos que mueren en NTA son
grandes y plidos, observndose al corte una coloracin
rojo oscura acentuada desde la unin crtico-medular hasta
la pelvis.
Estos hallazgos se deben al aumento del lquido
intersticial, a la isquemia de las regiones corticales y a la
congestin de los vasa recta medulares.
Histolgicamente, la NTA isqumica se caracteriza por
zonas focales de necrosis, generalmente pequeas, que
alternan con otras sanas, y por la presencia de tubulorrexis
o ruptura de la membrana basal tubular.
En la NTA nefrotxica, la histologa es similar; las zonas
de necrosis en los tbulos proximales son ms extensas y
confluyentes y la obstruccin tubular distal, ms intensa que
en las formas isqumicas

NEFROPATIA POR FRMACOS


ANTIMICROBIANOS
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
Aztreonam
Cotrimoxazol
Sulfadiacina
Vancomicina
Tetraciclinas
Aciclovir
Anfotericina
Foscarnet
Pentamidina
CONTRASTES YODADOS
ANESTSICOS
DROGAS DE ADICCIN
Anfetaminas
Herona
xtasis
DIURTICOS MERCURIALES

FRMACOS INMUNOSUPRESORES
O QUIMIOTERPICOS

Ciclosporina
FK506
Interleucina-2
Interfern
Gammaglobulinas
D-Penicilamina
Nitrosureas
Cisplatino
Metotrexato
Mitomicina
AINES
IECA

NTA Nefrotxica
Puede desarrollarse NTA nefrotxica ante la
exposicin a muy diversos frmacos, txicos y
compuestos endgenos, ya que el rin es
especialmente vulnerable por la riqueza de su
vascularizacin y su capacidad de concentracin de los
txicos en el tbulo.
Est demostrada la accin sinrgica entre la
hipoperfusin renal y la exposicin a ciertos nefrotxicos:
-Aminoglucsidos, la vancomicina, la ciclosporina, la
anfotericina o los contrastes yodados.
Entre 10-20% de pctes. que reciben AG desarrollan
algn grado de afeccin renal, los cuales son
responsables del 7% de causas de IRA intrahospitalaria.

Nefrotoxicidad por aminoglucsidos (AG)


En el 10%, la afectacin renal es ms grave y
producen una NTA no oligrica, que puede pasar
desapercibida si no se cuantifican los productos
nitrogenados.
Clnicamente se manifiesta por acmulo en la
corteza renal, daan el tbulo proximal y ocasionan
frecuentemente la aparicin de lisocimuria, enzimuria
y proteinuria tubular tipo B2, microglobulinuria,
glucosuria renal y aminoaciduria desde las 24 hras
de Tx.
La IRA se produce siete a diez das despus del
inicio del tratamiento, y es frecuente que se
acompae de vol. urinarios normales (IRA con
diuresis conservada).

Nefrotoxicidad por aminoglucsidos (AG)

La suspensin del AG mejora total o parcialmente la


funcin renal.
Dosis fraccionadas en intervalos cortos son mas
nefrotxicas que las dosis nicas.
La valoracin de los niveles sanguneos del frmaco es
til para prevenir la nefrotoxicidad.
F. riesgo asociados: Ancianidad, Insuficiencia renal
previa, duracin y dosis de Tx, hipovolemia,
hipopotasemia, y el uso asociado de frmacos.
Tambin pueden producir prdidas exageradas de K y
Mg, inductoras de hipopotasemia, hipomagnesemia, y
poliuria como expresin de una diabetes inspida
nefrognica.

Nefrotoxicidad por AINES


La alteracin renal ms frecuente est en relacin con el

desarrollo de una IRA funcional


y reversible como
consecuencia
de
alteraciones
hemodinmicas
intrarrenales.
Con menor frecuencia se presenta nefritis intersticial
aguda por hipersensibilidad..
Ocurre por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
vasodilatadoras llevando a reducir el FPR y FG, sobre
todo en casos de hiperactividad del SRA ( situaciones de
hipovolemia: diurticos hemorragias ) y estados
edematosos con volumen circulante efectivo disminuido
(IC, SN y cirrosis heptica.
Sulindac tiene menor potencial para inducir IRA.

Inhiben asimismo el SRA( hipoaldosteronismo


hiporeninmico) produciendo hipopotasemia, retencin de
agua y sal llevando a HTA.

Nefrotoxicidad por contraste radiolgico


Por mecanismos de toxicidad celular directa, induccin de
ricosuria y cristaluria obstructiva, como a la vasoconstriccin renal
producida por la alteracin del balance endotelina/ ac. Ntrico.
El riesgo de producir IRA es de 0.3% en poblacin normal que
supera al 50% en los casos de IC, DM, IR previa, deshidratacin,
cirrosis heptica, diurticos, MM, AINES,
La creatinina suele aumentar antes de las 24hr, alcabza su pico
max. en 2-4 das, la oliguria en 24-48 horas, iniciando despus la
recuperacin, que suele alcanzarse en dos semanas.
El pronstico es bueno. A diferencia de otras NTA, el sodio
urinario y la excrecin de sodio suelen ser bajas en la fase oligrica.
El empleo de nuevos contrastes triyodados (compuestos no
ionicos y menos hiperosmolares, gadolinio) son menos txicos.
La mejor profilaxis: buena hidratacin, adecuado estado
hemodinmico, y acetilsistena c/12hr, por 2 das previos

Nefrotoxicidad por Anfotericina


La anfotericina B causa, con frecuencia,
nefrotoxicidad, particularmente, cuando la dosis
acumulada excede los dos gramos, por su efecto
vasoconstrictor renal.
Las primeras altreraciones: prdidas elevadas de K
y Mg, ricosuria y fosfaturia elevada (NTA
hipopotasmica e hipomagnesmica, a veces
diabetes inspida nefrognica).
La ms grave es la IRA con dosis de 2 o ms gr.,
en 80% de pctes tratados, y en 100% > 5gr.
Las nuevas preparaciones anfotericina B esn
forma liposmica o de complejos lipdicos son menos
nefrotxicos.

Nefrotoxicidad por IECAS


En el 1.2% de los casos se asocia a una proteinuria
superior a 1gr. /da y en el 0.3% de los pctes. Se
desarrolla sndrome nefrtico (biopsia: GMN
membranosa);
A veces por hipersensibilidad una nefritis intersticial
aguda.
Al bloquear los mecanismos de autoregulacin
hemodinmica intrarrenal provoca IRA, oligrica o no
sobre todo en casos de hipoperfusin renal, estenosis
de la arteria renal uni o bilateral y en ICC.
Por inhibicin del SRAA
puede inducir
hiperpotasemia,
en particular cuando existe
insuficiencia renal.
El enalapril tambin puede producir IRA pero con
menor capacidad para producir glomerulopata.

Causas de fracaso renal agudo prerrenal


Disminucin del volumen extracelular efectivo
Prdidas reales (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras,
diurticos)
Por redistribucin (hepatopatas, sndrome nefrtico, obstruccin
intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin)
Disminucin del gasto cardaco (shock cardiognico, valvulopatas,
miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia
cardaca congestiva, tromboembolis mopulmonar, taponamiento
cardaco)
Vasodilatacin perifrica (hipotensores, sepsis, hipoxemia, Shock
anafilctico, tratamientos con IL-2 o interfern, sndrome de
hiperestimulacin ovrica)
Vasoconstriccin renal (inhibicin de sntesis de prostaglandinas,
sustancias
-adrenrgicas,
sepsis,
sndrome
hepatorrenal,
hipercalcemia)
Vasodilatacin de la arteriola eferente (inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la
angiotensina II)