DIFERENTES CONTEXTOS DE ATUAO E

INTERVENO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL GERAL

Nveis de ateno em sade mental

PRIMRIA
Visa
O

a EDUCAO e PREVENO

objetivo principal evitar que a patologia se instale.

Pode

ser feito atravs de campanhas, grupos, cursos, palestras e debates.

psiclogo atua na elaborao, administrao e coordenao das atividades, enfatizando os aspectos relacionados
emoo, afetos, aspectos cognitivos, influncias inconscientes, dinmicas do grupo, autoestima, ansiedade, medos
e influncias sociais e psicolgicas das doenas em questo, sempre buscando uma forma de se refletir sobre a
preveno.
Orientao

a gestantes;

Planejamento

familiar;

Orientao

terceira idade;

Orientao

a adolescentes;

Acompanhamento

do desenvolvimento infantil;

Acompanhamento

aos pacientes dos programas de sade em

Problemas

especficos, como de pacientes hipertensos, oncolgicos, diabticos, soro-positivos, etc.

SECUNDRIA

Voltada para os atendimentos ambulatoriais de diversos sintomas e doenas do sujeito que procura a
instituio hospitalar.

So pessoas que recorrem com certa frequncia aos servios de sade, mas no ficam internados.

O psiclogo acompanha o paciente nas suas questes afetivas e emocionais, que esto diretamente
relacionadas doena e ao tratamento.

Aproxima-se do atendimento em consultrio, pois h o estabelecimento de horrio, tempo, durao,

etc.

Ocorre tambm do paciente ter sido atendido pelo psiclogo durante o perodo de internao e
encaminhado posteriormente ao ambulatrio, dependendo da necessidade de acompanhamento
psicoterpico aps a hospitalizao.

TERCIRIA

Se d em condies urgentes, intensivas e totalitrias, durante o perodo de hospitalizao.

O psiclogo entra em contato direto com o paciente e suas questes relacionadas ao perodo de
hospitalizao:

esclarecendo as dvidas a respeito da doena e seus aspectos emocionais;

auxiliando no processo de adaptao rotina hospitalar;

evitando nveis de estresse ou desgastes desnecessrios.

Paralelamente, o psiclogo atua no sentido de levar o paciente a assumir as responsabilidades no seu

processo de recuperao e resgate da sade, alm de auxiliar no movimento de sada da postura de
paciente para ser um agente ativo frente ao tratamento.

Primeiros Passos no atendimento psicolgico dentro do

hospital
1: Apresentao pessoal
O

profissional deve ser apresentado equipe da instituio.

Essa

apresentao muito importante para que os outros profissionais saibam que naquele setor existe
um psiclogo e possa encaminhar aqueles casos que julgarem necessrios, alm de esclarecer dvidas e
trocar possveis informaes sobre o estado do paciente.

fundamental que o psiclogo se apresente aos pacientes internados e se faa conhecer no setor,
dizendo seu nome, o que faz o profissional de Psicologia, horrios em que poder ser encontrado,
colocando-se disposio para conversar.

importante deixar claro para os pacientes que o psiclogo faz parte da equipe do hospital, assim como
qualquer outro profissional.

2: Local de Atuao

Para que o psiclogo no fique perdido em meio a tantas informaes novas, importante que ele
conhea bem o local onde est atuando.

Nos primeiros dias, recomenda-se que o profissional se familiarize com as rotinas do setor, horrios,
procedimentos, etc.

Uma das melhores formas de se fazer isso por meio da OBSERVAO e TROCA DE INFORMAES com
a equipe.

A equipe de enfermagem geralmente quem mais tem contato com o paciente e pode ser uma
fonte muito rica para se obter informaes relevantes sobre os doentes.

Independente do local onde esteja o paciente, o profissional deve se informar sobre o estado geral
do paciente, que pode ser obtido tambm atravs do Pronturio Mdico.

3: Pronturio Mdico

O pronturio mdico constitudo de um conjunto de documentos padronizados, contendo

informaes geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a
assistncia prestada a ele, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
(Conselho Federal de Medicina, 2002).

Nessa compilao de documentos, consta:

Formulrios com dados de identificao do paciente;

Folha de anamnese e exame fsico;

Evoluo diria e prescrio mdica;

Evoluo e prescrio de enfermagem e de outros profissionais assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia,

psicologia, etc);

Exames complementares (laboratoriais, radiolgicos, ultrassonogrficos e outros) e seus respectivos resultados,

normalmente colocados em ordem cronolgica;

Formulrio de descrio cirrgica;

Anestesia ficha de avaliao pr-anestsica, ficha de anestesia, ficha da sala de recuperao ps-anestsica;

Formulrio de dbitos do centro cirrgico ou obsttrico (gastos de sala);

Formulrios de interconsultas (quando h necessidade de consultar mdico de outra especialidade);

Resumo de alta;

Outros (atendimento ambulatorial ou de urgncia devem ser anexados e arquivados juntamente com o
pronturio mdico; formulrio da Comisso de

Controle

da Infeco Hospitalar - CCIH).

Dados sero norteadores do atendimento:

O diagnstico da doena do paciente fundamental, tanto para a conduo do

tratamento quanto para o atendimento psicolgico.

Os indivduos reagem de maneiras diferentes a um diagnstico de infeco renal

(que ser tratada e curada) e a um diagnstico de cncer, por exemplo.

Vai depender das informaes que o indivduo tem sobre a patologia, experincias
anteriores com a mesma (casos na famlia, amigos), fantasias sobre a mesma, etc.

A causa pela qual o paciente foi internado deve ser averiguada a fim de
compreender em quais circunstncias ele se encontrava antes: se foi internado s
pressas, por causa de um mal estar repentino, ou se j estava doente h algum
tempo e relutou a procurar o hospital, se est internado para dar continuidade a
algum tratamento, etc.

Agem sobre o crebro alterando o funcionamento psquico do paciente e seu comportamento. O paciente pode estar com essa
medicao para regulao do ciclo sono viglia, provavelmente desestabilizado pela internao; pode ter apresentado quadro de
ansiedade ou apatia devido a inmeros motivos.

O prognstico a previso que se tem sobre a evoluo da doena. Essa observao faz-se necessria para que o
prprio psiclogo tenha em mente a gravidade de cada paciente.

Importante conhecer o nvel de estresse e ansiedade em que se e encontra o paciente.

Considerando que longos perodos de hospitalizao geram consequncias psicolgicas muito importantes.

fundamental tambm para que se estabelea uma estratgia de atendimento.

As anotaes no PM devero ser dirias (s vezes por mais de uma vez ao dia), enquanto o paciente
permanecer no hospital e so de responsabilidade do Mdico, da Enfermagem, do Servio Social, da
Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Sade envolvidos.

Registrar no pronturio as observaes e os procedimentos na folha de evoluo e, se preferirem, em

registros especiais restritos ao psiclogo.

O PM mal feito ou com informaes danosas pode ser punido, segundo o Cdigo Penal.

Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profisso e a parcimnia (economia):

registram-se informaes psicolgicas (Ex.: paciente deprimido) e no de outra ordem (Ex.: paciente
com febre).

Os contedos devem se limitar queles que ajudam a equipe de sade a dar continuidade ao
atendimento do cliente ou que documentam, de forma sucinta, a interveno psicolgica.

O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem excesso de termos tcnicos que
dificultem a compreenso dos demais profissionais.

proibida qualquer crtica ao trabalho do outro profissional, psiclogo ou no.

Denncias devem feitas por outros meios, e no no pronturio do cliente (ex: violncia sexual).

Exemplos de Registro do Servio de Psicologia (recomendados)

Ex. 1 Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional).

Ex.

Realizado

apoio

psicolgico.

Paciente,

no

momento,

encontra-se

bem

(Data/hora/profissional).

Ex. 3 Realizado preparo psicolgico para cirurgia. Paciente ansioso e indicando desconhecer o
procedimento cirrgico para amputao de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos
protelamento cirrgico para concluso do preparo psicolgico (Data/hora/profissional).

Ex. 4 Paciente no encontrado no leito (Data/hora/profissional).

Exemplos de Registro Incorretos do Servio de Psicologia

Ex.

Paciente

relata

experincia

de

infidelidade

prvia

ao

desenvolvimento do cncer...

Ex. 2 Paciente ansioso, deve tomar medicao psiquitrica...

Ex. 3 Paciente no foi informado pelo mdico sobre os riscos cirrgicos...

Ex. 4 Paciente no tem sido atendido pela equipe mdica...

Ex. 5 - Estou indignado, pois sei que o presente paciente precisa de

cirurgia cardaca, porm o hospital no possui verbas para realizar a
cirurgia.

Cuidados com o Pronturio Mdico

No se deve usar abreviaes que no sejam consagradas universalmente ou pelo meio mdico, a menos,
que se coloque observaes.

Se no der para registrar no dia do atendimento pode-se registrar depois com a data do dia de registro
referindo-se data do atendimento no texto.

O acesso ao pronturio

Pacientes: direito e pode ser fornecida cpia se solicitada pelo paciente (Resoluo CFM n.
1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente no levar e guardar o PM consigo.
Caso o pedido de informaes seja feito por pessoa da famlia do paciente, necessria sua
autorizao.

vedado ao mdico: Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica
ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

(Cdigo de tica Mdica, resoluo n.1246/88)

PRONTURIO ELETRNICO?

Aspectos ticos e Legais

Autenticidade

Integridade
Confidencialidade/privacidade
Auditabilidade
Assinatura eletrnica
Guarda de Documentos

4: Reunies de equipe

As reunies onde os mdicos e demais membros da equipe se encontram para discutir os casos
clnicos so importantssimas para o acompanhamento da evoluo dos pacientes, bem como traar
condutas clnicas e teraputicas para a conduo de cada caso.

O psiclogo deve participar, sempre que possvel, das reunies multidisciplinares. Cada profissional
contribui com sua rea, dando orientaes, prestando esclarecimentos e solicitando informaes
mais especficas a respeito do que se quer saber sobre o estado geral do paciente.

Interconsulta

O objetivo principal da interconsulta melhorar a qualidade da ateno ao paciente, auxiliando

na proviso de cuidados a todos os aspectos envolvidos na situao de estar doente e
hospitalizado.

O psiclogo chamado nos seguintes casos:

Para avaliar o quadro mental do paciente;

Colaborar no diagnstico diferencial, ou seja, distinguir entre causa orgnica ou psquica;

Atender a casos de tentativas de suicdio;

Oferecer apoio psicolgico para a equipe;

Oferecer apoio psicolgico aos pacientes submetidos a procedimentos traumatizantes (amputaes ou

grandes cirurgias);

Inadequao do paciente ao tratamento;

Avaliao da capacidade do paciente recusar os procedimentos;

Comunicaes dolorosas;

Histria pregressa de transtorno mental.

O que considerar na interconsulta

Etapas da Interconsulta
1 O PEDIDO DE INTERCONSULTA
Urgncia

de quem solicita o pedido de interconsulta

brevidade possvel.

sejam atendidos com a maior

mdico que encaminha um paciente para avaliao espera que esse profissional apresente um
parecer sobre o doente, orientando os assistentes na tomada de decises acerca do caso em questo.
O

texto escrito pelo mdico solicitando um parecer indica aspectos relacionados ao caso, como a
ansiedade do mdico, possveis dificuldades do paciente em relao equipe, problemas familiares,
etc.

2 A ENTREVISTA AMPLIADA
Alm

do contato com o paciente, envolve uma conversa com o mdico que solicitou atendimento.

Visa

esclarecer possveis dvidas que tenham surgido na compreenso do pedido redigido, por
exemplo, o que ele quis dizer com o termo idias delirantes ou alucinaes.
Deve-se

observar tambm o distanciamento afetivo que o mdico mantm em relao ao seu paciente.

As

preocupaes, sentimentos e reaes da equipe que possam interferir na tarefa de cuidar do

doente.
O

tipo de relao se estabelece entre a equipe, o doente e seus familiares.

Observar
Ouvir
Duas

como est o ambiente da enfermaria.

os outros membros da equipe mdica e, se necessrio, os pacientes do leito ao lado.

perguntas so peas chaves nesse processo:
POR QUE A INTERCONSULTA FOI SOLICITADA?
O QUE SE ESPERA DE MIM?

O pronturio mdico deve ser lido atentamente, observando as anotaes dos mdicos e da
equipe de enfermagem, bem como de outros profissionais que esto acompanhando o paciente.

Possibilita rever a histria da doena, evoluo do tratamento, resultado de exames, internaes

anteriores, podem ser encontradas anotaes sobre o humor do doente, se recebeu visitas, se se
alimentou ou se recusou alguma medicao, etc.

Pode-se convocar a famlia para obter mais detalhes sobre a

histria pessoal do paciente ou qualquer outra informao
que puder contribuir.

3 A AVALIAO DO PACIENTE
4 DIANGSTICO
Formular

paciente.
O

um diagnstico situacional, considerando todos os elementos da trade mdico psiclogo

diagnstico deve abranger as seguintes dimenses:

MOTIVO

DA INTERCONSULTA (situao
do paciente,
relacionamento com a famlia, problemas situacionais);
CONDIO
RELAO

recproca);

relao mdico paciente, conflitos na equipe,

CLNICA DO PACIENTE (motivo e tempo de internao, tratamento, resposta ao tratamento);

MDICO PACIENTE (empatia, distanciamento afetivo, comunicao, confiana, colaborao

IMPACTO

DA DOENA E DA HOSPITALIZAO (atividades cotidianas, vida pessoal, social, profissional,

aspectos da personalidade, mecanismos de defesa, mecanismos de enfrentamento, atitudes e expectativas,
adeso ao tratamento);
SISTEMA

DE APOIO SOCIAL (famlia, amigos, condies de moradia, trabalho, plano de sade, condies
econmicas, etc);
ESTRESSORES

PSICOSSOCIAIS (ambiente social, amizades, vida ntima, famlia, moradia, finanas, trabalho,
problemas com a justia, etc) .

5 DEVOLUO DA INFORMAO

interconsultor deve informar ao mdico sobre sua impresso diagnstica e, se necessrio, os outros
membros da equipe tambm.

paciente tambm deve ser comunicado e antes de lhe transmitir o resultado

da avaliao psicolgica, necessrio conversar com o mdico,
com o objetivo de chegarem a um consenso e no confundirem o
paciente e sua famlia com opinies e posturas diferentes.

6 REGISTRO EM PRONTURIO
O

psiclogo dever registrar o atendimento no pronturio do paciente.

Essas

anotaes devem ser claras, concisas e coerentes, evitando jarges, lembrando sempre que o
pronturio tem importncia legal e, alm do registro pessoal de cada profissional que atende o paciente,
deve ser tomado como um documento que poder ser analisado por terceiros.
No

registro em pronturio, deve constar:

Razo especfica pela qual o mdico assistente solicitou o atendimento;

Histria pregressa da molstia atual;

Antecedentes psiquitricos;

Manifestaes psiquitricas atual;

Exame do estado mental;

Recomendaes para casos especficos (como em casos de suicdio ou conduta agressiva);

Orientaes de como proceder com situaes crticas, caso necessrio.

NO

DEVE CONSTAR NO PRONTURIO:

Anotaes sobre revelaes ntimas do paciente ou de sua famlia;

Formulaes psicodinmicas detalhadas. recomendado que se escreva determinada verbalizao do paciente e

seu comportamento com o mnimo de interpretao possvel.