bloqueos

regionales en el
proceso de manejo
del dolor
D R. A L E X I V N D E G RAC I A R O D R G U E Z
H O S P I TA L R E G . D R. RA FA E L E S T V E Z
AG U A D U L C E , C O C L , PA N A M

Es importante controlar el dolor

postoperatorio?

Severidad del dolor Postop:

El paciente en riesgo
Correlacin lesin-dolor
Tendencia a dolor catastrfico
Severidad de la enfermedad
articular
Grupo tnico(?)

Predictores de dolor en ciruga

ortopdica mayor
Dolor preoperatorio en reposo
Depresin
Sensibilidad cutnea preop (dolor
POP mov)
Edad (jvenes)

Rakel, et.al.: Pain 2012 Nov; 153: 21922203

Resultados reportados en
literatura sobre Anestesia
regional
Clnico
s

Dolor

NVPO

Proces
o

Rehabilitaci
n

Estancia
hosp.

Pacien
te

Satisfacci
n

Calidad de
recuperaci
n

Disf. Cogn.

Readmisin

Borgeat. Techniques in Regional

Anesthesia and Pain Management (2008)
12, 178-182

Es importante controlar el dolor

postoperatorio?
Menor dolor se relaciona con mayor satisfaccin y calidad de cuidado y
recuperacin

Borgeat. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008)

12, 178-182

Es importante controlar el dolor

postoperatorio?
Menor readmisin y estancia
hospitalaria.

Borgeat. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2008)

12, 178-182

Componente
s de dolor en
Qx ortop
mayor
Respuesta inflamatoria
primaria
Respuesta inflamatoria
secundaria
Hiperalgesia
primaria
Hiperalgesia
secundaria
Sensibilizacin
central

Analgesia postoperatoria
Preemptive
analgesia
Analgesia
multimodal

Ventajas de terapia multimodal

en
RTR
Disminucin de induccin de PGE2 (central y perifrica)
Alcance de metas en rehabilitacin
complementa analgesia de tcnicas regionales

Analgesia multimodal:
medicacin
perioperatoria
Droga

Dosis/ frecuencia

Va de administracin

Celecoxib

400 mg (D0-D3)

oral

Oxicodona liberacin dual

10-20 (D0-D5-7)

oral

Acetaminofn

500 mg /6h

oral

AINES

Segn disponibilidad

Tramadol

50 mg/6-8h

oral

Gabapentina

300 mg / c noche

oral

Otras (ondansetrn,
laxantes,etc)

Segn necesidad

Anestesia Regional y
ERAS.
Ventajas fisiolgicas del
bloqueo neural
Perfusi
n
coronari
a

Respues
ta
endocrin
a al
estrs
atenuad
a

Menor
inhib. de
diafrag
ma

Motilid
ad
intestin
al
menos
afectad
a

Bloque
o
neural
aferent
e

Perfusi
n
tisular
mejora
da
Menor
insulinor
esistencia

Mayor
Control
de dolor

Respues
ta
proinfla
matoria
menor

Efectos ventilatorios de la
ciruga abdominal

Bloqueo neural y
Mortalidad
perioperatoria
Mortalidad muy
baja: diferencias
poco
demostrables

B. Neuroaxial
muestra menor
mortalidad a 30
das
Rodgers, Walkers, EtAl: BMJ 2000;321:1493

Bloqueo neural y
Mortalidad
perioperatoria
Mortalidad muy
baja: diferencias
poco
demostrables

B. Neuroaxial
muestra menor
mortalidad a 30
das
Rodgers, Walkers, EtAl: BMJ 2000;321:1493

Resultados postoperatorios y
analgesia epidural

Wu, C, ET. AL. Reg Anesth Pain Med 2004;29:525-533.

AnesthesiologyOctober 2016, Vol.125, 724-731.

doi:10.1097/ALN.0000000000001248

AnesthesiologyOctober 2016, Vol.125, 724-731.

doi:10.1097/ALN.0000000000001248

Analgesia epidural en RTR vs

Opioides sistmicos
Superior
Analgesia primeras 6-18 horas, no diferencia ms all,
Sedacin

Equivalente
depresin respiratoria, nausea y vmito

Inferior
Hipotensin
Prurito
Retencin urinaria
Choi P, Bhandari M, Scott J, Douketis JD. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art.
No.: CD003071. DOI: 10.1002/14651858.CD003071

Analgesia postoperatoria: Por

qu perineural?
Beneficios:

Mejora satisfaccin
Egreso (tiempo y
condiciones)
Mejor rango de
movimiento pasivo y
activo
Marcadores
proinflamatorios

Aspectos relevantes de
analgesia epidural
Riesgos asociados
Bloqueo sensitivo o motor contralateral
Efectos gastrointestinales y urinarios
Prurito
Tromboprofilaxis
Contraindicaciones
Relativas/absolutas

Analgesia postoperatoria: Por

qu regional perifrica?
Requerimientos
reducidos de
opioides
inestabilidad
hemodinmica?
Menor incidencia
de NVPO
Mejoran control
del dolor postop.
Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al. Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids?
A meta-analysis. Anesth &Analg. 2006;102:248-257.

Terapia multimodal vs BNF

adicional.
Evidencia
BNF: mejor control del dolor comparado con terapia sistmica sola
desde 0-72 horas en reposo y al movimiento en el periodo
comprendido entre 24-48 horas

Xu J, Chen X, Ma C, Wang X. Peripheral nerve blocks for

postoperative pain after major knee surgery. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.:
CD010937. DOI: 10.1002/14651858.CD010937.pub2

Bloqueo Femoral en RTR

Ee Yue Chan, et.al.:J Arthropl 2013; 28:608-

BNF vs PCA opioides o epidural

en analgesia RTR
Analgesia
Superior a opioides
sistmicos
Equivalente a epidural
Efectos adversos
NVPO superior a
epidural y opioides PCA

Rango de movimiento
Superior a PCA
Satisfaccin
Equivalente a epidural
Superior a opioides
sistmicos

Chan E, Fransen M, Parker DA, Assam PN, Chua N. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No.: CD009941. DOI:
10.1002/14651858.CD009941.pub2

Beneficios de bloqueos en
infusin perineural continua
1.
Menor dolor en reposo, durante
movimiento y en rfagas
2.
Menor requerimiento de otros
analgsicos (opioides y no
opioides)
3.
Menores efectos adversos
relacionados a opioides
4.
Menor incidencia de
alteraciones de sueo postop
.

Ilfeld, B. Anesth Analg 2011;113:90425

Beneficios de bloqueos en
infusin perineural continua
(cont.)
1.
Mayor satisfaccin
2.
Menor tiempo de egreso y
listo para egreso
3.
Reinicio de deambulacin
y otros marcadores de
funcin
4.
Menores marcadores
inflamatorios

Ilfeld, B. Anesth Analg 2011;113:90425

Dolor postoperatorio persistente

Ciruga

Incidencia (%)

Incapacitante (%)

Amputacin

30-85

5-10

Toracotoma

5-67

10

Reparacin de hernia
inguinal

10-30

2-4

Ciruga de mama

11-65

5-10

Revasc. coronaria

30-50

5-10

Cesrea

10-18

Dolor postoperatorio persistente

y Anestesia Regional

Andrae M: Cochr Db Syst Rev 2012, Issue 10. Art. No.: CD007105. DOI:
10.1002/14651858.CD007105.pub2

Resultados funcionales en RTR

Basados en desempeo fsico
Rango de movimiento
Fuerza del cudriceps
Test de caminata de 6 min
Tiempo de ponerse de pie y caminar
Tiempo en subir escalones
Caminata a su propio ritmo

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340

349)

Resultados funcionales en RTR

Basados en autoreportes del paciente
WOMAC (Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis
Index)
KOOS (Knee outcomes severity score)
LEFS (Lower extremity functional scale)

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340

349)

Reportes de resultados
funcionales RTR
Habitualmente afectados en el
postop
Sensibles al manejo del dolor en
postop inmediato
No alcanzan su valor mximo hasta
6-12 meses

S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340

349)

Reportes de resultados
funcionales RTR

Postop <2sem

90 de mov y TUG
Postop 6-12 sem

WOMAC o LEFS
Postop alejado (6-12 meses)

Todos scores funcionales

Excepto TUG
S.Choi, et.al.: Reg Anesth Pain Med 2013;38: 340
349)

AR y resultados funcionales en
Artroplasta

No datos homogneos acerca de resultados funcionales en RTR.

Rango de movimiento fue el resultado reportado y no hubo
diferencias.

Syngelin 1998: 48 hrs analgesia

continua PCA vs femoral vs
epidural en rtr

Resultados funcionales a 3
meses de RTR

Atchabian and Andrae: Refr. Courses Anesth

(Ilfeld, et.al. Anesth Analg 2009;109:58691)

24 h vs 96
h
Posible
sesgo de
exclusin

AR y resultados funcionales a
largo plazo
Falta evidencia de calidad
Efectos benficos a largo plazo no
evidentes en estos momentos
Estudios heterogneos: conclusiones
imposibles
Herramientas para evaluacin funcional
diferentes
Protocolos de rehabilitacin no
detallados

Deterioro cognitivo
Mortalidad
Delirio
Estancia hospitalaria
Deterioro funcional
postop

Factores predisponetes y
precipitantes Delirio/DCPO
Predisponentes
Edad avanzada
Sexo masculino
Deterioro
cognitivo previo
Inmovilizacin
Alteracin
sensorial
(auditiva, visual)

Ingesta oral disminuida

Polifarmacia, opioides,
benzodiazepinas, alcohol
Tabaquismo
Trauma
Enfermedad grave

Menor DCPO con uso de

protocolo de AR en artroplasta
de cadera y rodilla

0% vs 15% DCPO TJRA

vs General

Diferencias post anestesia

general vs regional en
artroplasta: se desvanecen?
No aparecen ms all de 7 das
Posibles explicaciones
Uso de sedacin profunda
con AR
Comorbilidades presentes
Factores
precipitantes/predisponentes
Opioides (morfina) postop.

Zywiel, et.al.:Clin Orthop Relat Res (2014) 472:14531466

Estrategias para reducir

potenciales daos
Reducir hipotensin arterial
Reducir la profundidad
anestsica
BIS-EEG/oxigenacin cerebral

Mejorar y mantener la
oxigenacin cerebral
Control de dolor postoperatorio
Desde preop?
Ballard C, et al. (2012) Optimised Anaesthesia to Reduce POCD. PLoS ONE
7(6): e37410. doi:10.1371/journal.pone.0037410
Tomaszewzki BioMed Research International Volume 2015, Article ID 402959,
16 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/402959

Estrategias para reducir

potenciales daos
Control de dolor postoperatorio
Desde preop?
IAL vs BNFemoral (dolor vs DCPO)
Pendiente por resolver tcnica regional
pre o post para DCPO
Zywiel, et.al.:Clin Orthop Relat Res (2014) 472:14531466
Ballard C, et al. (2012) Optimised Anaesthesia to Reduce POCD. PLoS ONE
7(6): e37410. doi:10.1371/journal.pone.0037410
Tomaszewzki BioMed Research International Volume 2015, Article ID 402959,
16 pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/402959

Efectos en la Perfusin cerebral

en PSP

AR y cambios
neuroconductuales

AG vs AR en ciruga artroscpica de hombro deteriora pruebas

neurocognitivas (TMT AyB) a 24h
No se cuentan con resultados ms largo plazo

AR y DCPO
Falta evidencia para efectos a largo plazo
Probables impactos
Menor uso de opioides
Menor efecto de anestsicos generales sobre SNC activando apoptosis, etc
Menor respuesta inflamatoria inicial
Mayor estabilidad hemodinmica con menor liberacin de biomarcadores de lesin
de SNC

Qu significa un da de dolor?

Conclusiones
Beneficios iniciales del uso de anestesia regional se han
reportado en la literatura en cuanto al manejo del dolor.
Bloqueos regionales como parte de una estrategia
multimodal tienen mejores resultados.
Queda pendiente demostrar si estos beneficios, aparte
de mortalidad, pueden ser proyectados a largo plazo.