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MANEJO DEL TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO

Dra. LUZ YOLANDA PORTUGAL GALLEGOS

ANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLIC


I. INTRODUCCIN
El TCE constituye el motivo de consulta ms
frecuente de las urgencias neuroquirrgicas, y
abarca desde el paciente que llega al servicio de
emergencia caminando, hasta el que llega en
coma y requiere maniobras de resucitacin y
cuidados intensivos.
La valoracin del paciente con un TEC en un
servicio de urgencias ha de ser llevada a cabo por
facultativos con experiencia en el manejo de estos
pacientes. En muchos centros esta patologa no es
valorada directamente por un neurocirujano, sino
por traumatlogos, internistas,
neurlogos,cirujanos generales u otros
especialistas

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
PATOGENIA
Mecanismos fisiopatolgicos
Dependen de numerosos factores:
Clase de traumatismo.
Velocidad del cuerpo contundente.
La velocidad que llevaba el crneo
El sitio de aplicacin del cuerpo contundente.
Respuesta de la caja craneal al impacto
En un crneo intacto se desarrollan ondas vibratorias
de alta velocidad que se transmitirn a travs de los
diferentes elementos del encfalo.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
PATOGENIA

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Evaluacin inicial:
La evaluacin inicial debe estar a cargo de un
equipo multidisciplinario (politraumatizados),
capaz de reconocer las distintas lesiones del
paciente y establecer un orden de prioridad
en el tratamiento de stas.

Una vez descartadas lesiones asociadas que


supongan un riesgo vital nos centramos en la
anamnesis y la exploracin neurolgica que
debe realizarse a todo paciente con TCE

Anamnesis: datos importantes


- Prdida de conocimiento inicial y su
duracin
- Amnesia postraumtica y su duracin

La escala de Glasgow presenta un


valor predictivo elevado (pronstico
del TCE)
Glasgow Muerte o estado vegetativo
Pronostico
3-4 puntos
80%
psimo
5-7
54%
malo
8-10
27%
regular
11-15
6%
bueno

Su fiabilidad est limitada por la

EVALUACIN INICIAL DEL


TCE

- Descartada la fractura , la herida se


sutura con material no reabsorbible.
- Debe indicarse proteccin antitetnica
6. Comprobar la existencia de
lesiones en otras zonas
Este hecho es tanto ms frecuente
cuanto menor sea
la puntuacin en
la escala de Glasgow. Ms de la
mitad delos pacientes con TCE grave
presentan dao en uno o ms rganos.
Al menos un 5% de todos los TCE

IV. PRUEBAS NEURORRADIOLGICAS


A. RX DE CRANEO. Su uso en el manejo

del TCE leve queda reducido a:


a) Pacientes con 15 puntos (escala de
Glasgow), sin PC o APT, pero con seales
de trauma importante o herida
penetrante.
b) pacientes con una puntuacin de 15
con PC o APT, en los que no se vaya a
realizar TAC craneal por cualquier causa.
- En menos del 10% de pacientes con
TEC leve se descubre una fractura en la
RX de crneo. Slo un 30% de los
pacientes con un hematoma intracraneal
muestran fractura en la Rx de crneo,

Pruebas Neurorradiolgicas
B. TAC Craneal:
1) Es el mtodo de eleccin. Se recomienda
realizar en los siguientes casos:
- Escala de Glasgow menor de 15
- Historia de PC consistente, APT
significativa o cefalea holocraneal,
cuando sea intensa o asociada a vmitos.
- En pacientes con puntuacin de 15, sin
nada de lo anterior pero con la existencia
de factores de riesgo (trastornos de la
coagulacin o frmacos anticoagulantes,
edad mayor de 70 aos, historia de ingesta
de alcohol o drogas, intervencin
neuroquirrgica previa).
- Presencia de fractura en la Rx de crneo.

Pruebas Neurorradiolgicas
2) Lesiones ms frecuentes en la TAC craneal en
pacientes con TCE:
a. Hemorragia:
- Extraxial: Hematoma epidural o subdural
- Subaracnoideo: El TCE es la causa ms
frecuente de HSA. La HSA es la alteracin ms
frecuente en el TCE.
- Intraparenquimal: Dao axonal
difuso,petequias, contusin,
hematomas.
- Intraventricular: Sobre todo en TCE grave.
Conlleva mal
pronstico.
b. Hidrocefalia
c. Swelling cerebral: obliteracin de
cisternas basales yventrculos
d. Evidencia de anoxia cerebral: mala
diferenciacin entre sustancia
gris y blanca

Pruebas neuroradiolgicas
C. Arterigrafa cerebral: Esta indicada
sobre todo en dos circunstancias:
a. Pacientes con sospecha de fstula
carotidocavernosa directa o de alto
flujo (ojo
rojo exoftalmos unilateral
pulstil, soplo retroocular).
b. Pacientes con dficit neurolgico
hemisfrico y TAC
craneal normal
para descartar la presencia de
disecciones arteriales postraumticas,
ms frecuentes en
la cartida
cervical

V. MANEJO DEL TEC LEVE


A. Definicin
Incluye pacientes con una
puntuacin de Glasgow de 1415.
- Aproximadamente un 5%
presentara alguna anomala si
se realizase a todos una TAC
craneal.
- El objetivo principal es detectar
que pacientes tienen HIC o

MANEJO DEL TCE LEVE


B. Grupos de TCE leve
1. Pacientes con Glasgow 15 sin PC,
APT, cafalea holocraneal no vmitos:
a) Pueden ser dados de alta con
seguridad, debido a que el riesgo de HIC
es casi nulo.
- Se debe adjuntar una hoja de
advertencia indicando que durante las
siguientes 24 horas debe ser vigilado por
alguien responsable verificando c/2 horas
( habla, est conciente, orientado y
mueve las 4 extremidades). En caso
deterioro debe volver al hospital.
b) Si presenta seales importantes de

Manejo del TCE Leve


-Si existen factores de riesgo en la evaluacin
de un TCE leve. Hay que ser ms cautos, la
probabilidad de que exista HIC es mayor,
deben dejarse al menos 6 horas en
observacin y realizar TAC craneal.
2. Pacientes con Glasgow de 15 con PC,
APT, o cefalea holocraneal intensa o
asociada a vmitos
a) Lo ms aconsejable es hacer TAC
craneal a todos estos
pacientes, y es
obligatorio si existen factores de
riesgo.
b) Si la TAC es normal , dar de alta tras un
mnimo de
12 Hs. de observacin, con la
hoja de advertencia.
c) Si no fuera posible la TAC, una

Manejo del TEC Leve


d) Si presenta factores de riesgo,
dejarse al
menos 24 Hs en
obseravcin, a pesar de tener TAC
normal por el peligro de deterioro tardo
e) Si durante la observacin el
paciente empeora, debe repetirse a
TAC
3.Paciente con Glasgow 14
- Siempre se debe realizar TAC
craneal urgente
- Si la TAC es normal, mantenerlos
en observacin mnimo 12Hs.

Protocolo de manejo del TCE leve


1. En general, deben ingresar para
observacin en un hospital, los pacientes
con las siguientes caractersticas:
a) Pacientes con Glasgow de 14sin
lesiones en la TAC, hasta que recobren
un buen nivel de conciencia.
b) Pacientes con fractura craneal. Si es
una fractura lineal sin hundimiento y sin
lesiones subyacentes (epidural,
contusin,etc.) se recomienda
observacin de 48 Hs. Antes del alta.
c) Pacientes con sntomas signos
neurolgicos estables o en regresin tras
el TCE y con TAC normal.
d)Pacientes con valoracin dudosa por

Protocolo de manejo del TCE leve


2. En caso de necesitarse un traslado,
antes debe asegurarse los siguientes
puntos:
a Estabilizacin inicial del paciente:
Ventilacin asegurada, estabilizacin
hemodinmica, SNG (contraindicada en
fracturas de base craneal).
b Lesiones asociadas: Descartar
lesiones con riesgo vital, alineacin de
fracturas, tratamiento inicial de otras
lesiones.
c Ambulancia adecuadamente

VI MANEJO DEL TCE MODERADO


A. El TCE Moderado abarca a pacientes
de 9 13 de puntuacin en la escala de
Glasgow
B. Todos los pacientes deben ser
sometidos a una TAC craneal e
ingresar a observacin. Se recomienda
se estancia en UCI, por lo menos hasta
descartar lesiones graves.
C. La incidencia de lesiones asociadas
est cerca del 40%. Se debe realizar
un mapeo seo, estudio de
coagulacin, EKG, RX de trax y

Manejo de emergencia del TCE


Cuando se tiene el diagnstico establecido,
se debe iniciar el tratamiento.
A. Mantener el metabolismo cerebral,
proporcionando los metabolitos
cerebrales: Glucosa, oxgeno, presin
arterial.
B. Prevencin y tratamiento de la HIC.
a. Hipocapnea PCO2 arterial 26-28 mmHg.
b. Hiperventilacin: posibilidad de
entubacin endotraqueal.
c. Control de lquidos: Administrar fluidos
EV que no sean hiposmolares. El tipo y
volumen de lquido a administrar depende
del estado general del paciente.
d. Diurticos:

VII MANEJO DEL TCE GRAVE


A. Manejo Inicial
1. TCE grave incluye a todos los
pacientes con Glasgow
3-8, tras las maniobras de resucitacin
y antes de la sedacin o que, desde
puntuaciones superiores se deterioran
a menos de 9 en las primeras 48 horas.
2. El manejo inicial debe realizarse en
UCI, donde se llevaran a cabo
mediadas iniciales: IOT, estabilizacin
hemodinmica, sedacin, analticas,
escala de Glasgow, mapeo seo etc.
3. Tras una correcta estabilizacin del

Manejo del TCE Grave


Hallazgos de TAC craneal en el
TCE grave Marshall)
Hallazgos
Lesin difusa I
TAC normal
Lesin difusa II
Cisternas presentes
lnea media desplazada
menor 5 mm
No lesin mayor 25 cm3. De
volumen
Lesin difusa III
Cisternas
comprimidas o ausentes
(Resto igual a II)
Lesin difusa IV
Desplazamiento lnea

Manejo del TCE Grave


B. Monitorizacin del paciente con TCE
grave
La monitorizacin exhaustiva se basa en la
frecuencia de factores de dao neurolgico
secundario. Estos factores de de riesgo deben
tratarse adecuadamente cuando aparecen.
l. PIC: Indicada en todo paciente con TCE
grave excepto los grados I y II que es
controvertido. Se realiza mediante un catter
ventricular o
intraparenquimal. Si se
mantiene elevada
por encima de 20 mm Hg.
Puede indicar la necesidad de ciruga.
2. Tensin arterial: Evitar TA sistlica
menor de 90 mm Hg.

Manejo del TCE Grave


5. Saturacin yugular de O2: En
condiciones normales oscila entre 5575%. Valores inferiores a 50% indican
isquemia cerebral y superiores a 80%
hiperemia.
6. Temperatura: Mantener la
normotermia.
7. Saturacin arterial de O2: Evitar
hipoxia.
8. Dopler transcraneal: Orienta sobre
el tipo de flujo
que existe en las
arteria cerebrales.
C. Tratamiento de la elevacin

TRATAMIENTO DE LA ELEVACIN
MANTENIDA DE LA PIC EN EL TEC
GRAVE
1. Sedantes de vida media
corta, como el midazolan
2.
3.
4.

5.

6.

Relajantes musculares utilizada en bolo para


elevaciones puntuales de la PIC, no debe usarse
rutinariamente.
Drenaje de LCR si se dispone de catter
intraventricular.
Bolos de manitol no usar si existe hipovolemia,
control de la osmolaridad srica (menos de 320
mOs). Dosis 0.25-1 g/Kg cada 4-6 h. Indicado sobre
todo cuando existe un patron isqumico en la
circulacin cerebral. Los bolos de salino hipertnico
se usan de manera parecida.
Hiperventilacin se recomienda mantener una
PCO2 30-35 mmHg. Debe evitarse su
administracin profilctica (vasocontriccin
cerebral). Indicado cuando existe un patrn
hipermico de flujo cerebral.
Coma barbitrico slo debe utilizarse en