Conceitos Bsicos de Segurana

Operacional

Objetivo
Ao completar este mdulo, os participantes
estaro aptos a descrever os pontos fortes
e as limitaes dos mtodos tradicionais
para o gerenciamento da segurana
operacional, bem como descrever as novas
perspectivas e mtodos para administr-la.

Contedo
Conceito de segurana
A evoluo do pensamento em matria de segurana
O conceito de causalidade dos acidentes Modelo de
Reason
O acidente organizacional
O ser humano, o contexto e a segurana Modelo
SHEL(L)
Erros e violaes
Cultura organizacional
Investigao de segurana operacional
Perguntas e respostas
Pontos-chaves
Exerccio

Conceito de segurana
O que a segurana?
Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinio de
passageiros, em geral)
Ausncia de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que
so propensos a causar dano)
Atitudes frente a aes ou condies de insegurana por parte
dos empregados de organizaes ligadas aviao
Preveno de erros
O cumprimento dos regulamentos
?

Conceito de segurana
Considerando (os pontos frgeis da noo
de perfeio)
a eliminao de todos os acidentes (e incidentes graves)
impossvel
as falhas continuaro ocorrendo, apesar dos mais profcuos
esforos de preveno
no h atividade humana ou sistema feito pelo homem que
esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais
Riscos controlados e erros controlados so aceitveis em um
sistema inerentemente seguro

Conceito de segurana (Doc. 9859)

Segurana operacional o estado em que o
risco de leses s pessoas ou de danos aos
bens se reduz e se mantm em um nvel
aceitvel, ou abaixo deste, por meio de um
processo contnuo de identificao de perigos
e gerenciamento de riscos.

Segurana
Enfoque tradicional (antigo) da preveno de acidentes
Orientado s conseqncias (causas)
Atos inseguros por pessoal operacional
Culpa ou castigo pelo desempenho inseguro
Concentra-se exclusivamente nos problemas de
segurana identificados
Identifica:
O QU?

QUANDO?

QUEM?

Mas nem sempre revela:

POR QU?

COMO?

A evoluo do pensamento em matria

de segurana

PRESENTE

FATORES TCNICOS

FATORES HUMANOS

FATORES
ORGANIZACIONAIS

1950s
Fonte: James Reason

1970s

1990s

2000s

Um conceito de causalidade
Org

aniz
a

Loc
o

Dec
ger ises
e
e p nciais
org rocess
aniz os
acio
nais

Def

al d

e tr

aba
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lho
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e
de
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Pes
soa
l

Erro
s
e
vio
la
es

esa
s

Reg
Tre ulame
i
Tec namen ntos
nolo
t
gia o

Trajetria das condies latentes

Aes
oupara
omisses
do
pessoal
(pilotos,
controladores,
Recursos
proteger-se
dos
riscosorganizao
as organizaes
Fatores
que
influenciam
diretamente
aque
eficincia
do
pessoal
Atividades
sobre
as quais
qualquer
mantm
um
mecnicos, pessoal de aerdromo, etc.) que tem um efeito
que locais
realizam
atividades
geramdireto
e devem controlar.
grau razovel
de controle
nos
de trabalho
daprodutivas
aviao.
adverso
imediato.

Fonte: James
Reason

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Condies do
Local de trabalho

Falhas ativas

Promulgao de polticas
Planejamento
Comunicao
Alocao de recursos
Superviso

Condies
latentes

Defesas

Atividades sobre as quais qualquer organizao mantm

um grau razovel de controle direto

O acidente organizacional
Processos organizacionais
Identificao
Condies do
inadequada dos perigos
Local de trabalho
e da gesto de riscos
Normalizao de
desvios
Falhas ativas

condies
latentes

Defesas

Condies presentes no sistema antes do acidente que

se evidenciam por fatores desencadeantes.

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Condies
latentes

Condies do
Local de trabalho

Falhas ativas

Tecnologia
Treinamento
Regulamentos

Defesas

Recursos para proteger-se dos riscos que as organizaes que

realizam atividades produtivas geram e devem controlar.

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Condies do
local de trabalho

Falhas ativas

Estabilidade da fora
laboral
Qualificaes e
experincia
Moral
Credibilidade
Ergonomia

Condies
latentes

Defesas

Fatores que influenciam diretamente a eficincia do

pessoal nos locais de trabalho da aviao.

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Condies do
local de trabalho
Falhas
ativas

Condies
latentes

Erros
Violaes

Defesas

Aes ou omisses do pessoal (pilotos, controladores,

mecnicos, pessoal de aerdromo, etc.) que tm um
efeito adverso imediato.

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Melhorar

Monitorar

condies
Condies
latentes

Reforar

Conter

condies
Condies do
do
local de trabalho
Falhas
Falas ativas
ativas

Identificar

Defesas

Os humanos e a segurana
Os locais de trabalho na
aviao incluem
complexas interaes
entre seus mltiplos
componentes.
Para entender o
desempenho operacional,
devemos entender como
este pode ser afetado
pelas interaes dos
vrios componentes dos
locais de trabalho da
aviao.

Compreender o
desempenho
humano dentro do
contexto operacional
no qual ocorre

B
17

Processos e conseqncias

As causas e
conseqncias
dos erros
operacionais
no so
lineares em sua
magnitude

O Modelo SHEL(L)
Compreender a relao entre as pessoas e os contextos operacionais

Software
Hardware

Environment
Liveware

Liveware, outras
pessoas

Desempenho operacional e tecnologia

Nas indstrias de produo
em massa, como a
aviao contempornea, a
tecnologia essencial.
As conseqncias
operacionais das
interaes entre o homem
e a tecnologia so muito
freqentemente ignoradas,
dando lugar ao erro
humano.

Entendendo os erros operacionais

Considera-se que o erro humano
um fator que contribui para a
maioria dos eventos na aviao.
Mesmo pessoal competente
comete erros.
Os erros devem ser aceitos como
um componente normal em
qualquer sistema no qual seres
humanos interagem com a
tecnologia.

Erros e segurana Uma relao

no linear
Estatisticamente, so
cometidos milhes de
erros operacionais
antes que um evento
mais grave ocorra

Preveno de acidentes (enfoque antigo) Um

por milho de vos
Des
d
a
Omi
lista cumpr
sso
de v imen
dos
erifi to
flaps
c a
es

Erro

Desvio

Inob
s
do aervncia
larm
e

Amplificao

Degradao /
colapso

Gerenciamento da segurana em
quase todos os vos
Omis
so

dos
flaps

Erro

Aplic
a
de v o da
erific lista
ao

Desvio

Alarm
e

efeti

vo

Amplificao

Operao
normal

Trs estratgias para o controle do

erro humano
as estratgias de reduo do
erro intervm no nvel das
fontes do erro, reduzindo ou
eliminando
os
fatores
contribuintes.
Projeto centrado no ser
humano
Fatores ergonmicos
Treinamento

Trs estratgias para o controle do

erro humano
as estratgias de captura do
erro intervm logo que se tenha
cometido um erro, capturando-o
antes que gere conseqncias
adversas.
Listas de verificao
Fichas de tarefas
Fichas de progresso de vo

Trs estratgias para o controle do

erro humano
as estratgias de tolerncia ao
erro intervm de maneira a
incrementar a habilidade do
sistema para aceitar os erros
sem maiores conseqncias.
Sistemas redundantes
Inspees estruturais

Entender as violaes Estamos prontos?

Espao de segurana
Baixo
Mnimo

Produo do sistema

Espao de violaes

Risco

Acidente
Incidente
Objetivos de
produo
do sistema
Espao de violaes excepcionais

a
ogi t o
l
o
n
Tec namen os
i
ent
Tre
m
ula
Reg

Alto

Mximo

Cultura
A cultura rene as pessoas como
membros de um grupo e define regras
de

comportamento

em

situaes

normais e incomuns.
A cultura influi nos valores, crenas e
comportamentos

que

membros

de

grupos sociais distintos compartilham

entre si.

Trs culturas
Nacional
Organizacional
Profissional

Trs diferentes culturas

Cultura nacional abrange o sistema de valores de cada
nao individualmente.
Cultura organizacional ou corporativa diferencia os
valores e comportamentos de organizaes especficas
(exemplo: governo X organizaes privadas).
Cultura profissional diferencia os valores e
comportamentos de grupos profissionais especficos
(exemplo: pilotos, controladores, mecnicos, pessoal de
aerdromos, etc.).
Nenhum empreendimento humano est livre de influncias
culturais.

Cultura organizacional ou corporativa

Estabelece as regras para um comportamento aceitvel no
local de trabalho, estabelecendo normas e limites.
Prov um marco de referncia para a tomada de deciso por
parte dos gerentes e empregados.
Esta a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos
acerca de como fazemos as coisas aqui.

A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre

outros temas, os procedimentos e as prticas de reporte
por parte do pessoal operacional.

Cultura de segurana
Uma noo de costumes com potencial
para percepes errneas e mal-entendidos
Uma construo, uma abstrao.
uma conseqncia de uma srie de processos
(ou seja, um resultado)

A cultura de segurana operacional no

um fim em si mesmo, mas um meio para
alcanar um pr-requisito essencial para a
gesto da segurana operacional:
Reporte de segurana efetivo.

Reporte efetivo de segurana Cinco

caractersticas principais
Informao
As pessoas tm conhecimento dos fatores humanos,
tcnicos e organizacionais que determinam a segurana
operacional do sistema como um todo.
Disposio
As pessoas esto
preparadas para
reportar seus erros e
suas experincias

Reporte efetivo
de segurana

Responsabilidade
As pessoas so encorajadas (e recompensadas) para prover
informaes essenciais sobre a segurana operacional.
Entretanto, existe uma clara linha que diferencia um
comportamento aceitvel de um comportamento inaceitvel

Flexibilidade
Quando enfrentam
situaes imprevistas, as
pessoas executam os
procedimentos de reporte,
adotando uma forma direta
de reporte a fim de informar
mais rapidamente o nvel
apropriado de deciso.
Aprendizagem
As pessoas tm a
competncia para extrair
concluses dos sistemas
de informao de
segurana operacional e a
vontade de por em marcha
as reformas necessrias.

Trs opes
As organizaes e a gesto da informao
Patolgica Esconde a informao
Burocrtica Restringe a informao
Geradora Valoriza a informao

Trs culturas organizacionais

possveis
Patolgicas Burocrticas

Informao

Escondida

Ignorada

Mensageiros

Eliminados

Tolerados

Responsabilidades Dissimuladas Encapsuladas

Reportes
Falhas
Idias novas
Organizao
resultante

Fonte: Ron Westrum

Geradoras
Procurada
Treinados

Compartilhadas

Evitados

Permitidos

Recompensados

Encobertas

Desculpadas

Analisadas

Restritas

Problemticas

Bem-vindas

Organizao Organizao
conflitiva
burocrtica

Organizao
confivel

INVESTIGAO
DE SEGURANA
OPERACIONAL

A investigao de segurana operacional

Com propsitos funerrios:
Deixar para trs as perdas sofridas.
Reinstalar a confiana e a f no sistema.
Reiniciar as atividades normais.
Satisfazer as expectativas polticas.

Para aumentar a confiabilidade no sistema:

Aprender acerca das vulnerabilidades do sistema.
Desenvolver estratgias para a mudana.
Priorizar a aplicao dos recursos.

Investigao

Os fatos
Uma aeronave cargueira, de quatro motores turbohlice de velha gerao, opera em condies severas
de formao de gelo.
Os motores 2 e 3 param em conseqncia do acmulo
de gelo e, sete minutos mais tarde, falha o motor 4.
A tripulao consegue reacender o motor n 2.
A transferncia da carga eltrica no possvel, e o
sistema eltrico passa a operar com as baterias.

Investigao

Os fatos
Durante a tentativa de um pouso de emergncia, perdese toda a energia eltrica.
A nica coisa que resta para a tripulao o giro
direcional de emergncia com energia eltrica prpria,
uma lanterna e os instrumentos do motor com energia
prpria.
A tripulao no consegue manter o vo controlado e
perde o controle da aeronave.

Investigao

Constataes

a tripulao no utilizou o radar meteorolgico.

a tripulao no consultou a lista de emergncia.
a situao requeria pensamento decisivo e aes
claras.
as condies enfrentadas excediam a certificao
dos motores.
a tripulao no solicitou o desvio para um
aerdromo mais prximo.

Investigao

Constataes

a tripulao no utilizou a fraseologia correta para

declarar a emergncia.
gerenciamento deficiente dos recursos da
tripulao (CRM).
gerenciamento incorreto dos sistemas da
aeronave.
lista de emergncia apresentao e informao
visual.
procedimentos de garantia da qualidade das
operaes de vo.

Investigao

Fatores contribuintes

Falha mltipla dos motores.

No foi seguida a seqncia da lista de
emergncia.
Aes da tripulao em controlar e reacender os
motores.
Peso do gelo.
CRM deficiente.
Falta de planos de contingncia.
Perda de conscincia situacional.

Investigao

Recomendaes de segurana operacional

as autoridades devem recordar aos pilotos o uso

correto da fraseologia.

as autoridades devem encontrar uma maneira mais

efetiva de apresentar o material de referncia para a
as emergncias.

Investigao

Os fatos
uma aeronave de dois motores turbo-hlice de velha
gerao, prestando servios de transporte areo
comercial, realiza uma aproximao de no-preciso
em condies meteorolgicas marginais em um
aerdromo remoto, no controlado e sem radar.
a tripulao executa uma aproximao direta, sem
seguir o procedimento de aproximao por
instrumentos publicado.

Investigao

Os fatos
ao alcanar a MDA, a tripulao no obtm as
referncias visuais necessrias.
a tripulao desce alm da MDA sem as referncias
visuais requeridas e prossegue para o pouso.
a aeronave se choca contra o terreno pouco antes da
pista em uso.

Investigao

Constataes

a tripulao de vo cometeu vrios erros.

porm

a composio da tripulao atendia

regulamentao, embora fosse inadequada tendo em
conta as exigentes condies do vo.
Conforme as prticas da companhia, o piloto fez uma
aproximao direta, o que era contrrio
regulamentao vigente para estes casos.

Investigao

Porm

a companhia tinha problemas constantes com a

interpretao da regulamentao.

o nvel de segurana da operao no estava de

acordo a os requisitos e exigncias de uma
operao comercial com passageiros.

o aerdromo no tinha o pessoal nem os recursos

necessrios para assegurar operaes regulares.

Investigao

no existiam normas para as operaes de

transporte regional.
havia falta de superviso das instalaes dos
servios de trfego areo.
as autoridades aeronuticas no levaram em
conta violaes anteriores da companhia.
a legislao aeronutica no estava atualizada.

...

Investigao

havia objetivos em conflito entre as prprias

autoridades.
havia falta de recursos por parte da autoridade.
faltava uma poltica aeronutica que apoiasse a
autoridade.
existiam deficincias no sistema de capacitao e
treinamento.

Investigao

Fatores contribuintes

Deciso de continuar uma aproximao abaixo da

MDA sem contato visual.

Presso operacional.

Cultura de segurana operacional deficiente na

companhia.

Investigao

Recomendaes de segurana operacional

recomendaes operacionais.

mais

revisar o processo de certificao do operador.

revisar o sistema de treinamento.
definir a poltica aeronutica a fim de que possa
prover o apoio necessrio s tarefas da
administrao aeronutica.

...

Investigao

mais

atualizar a legislao aeronutica.

reforar a regulamentao atual como medida

transitria.

melhorar o sistema de investigao de acidentes e os

processos de inspeo de aeronaves e companhias
areas.

Os erros ...

so como os mosquitos

Para combat-los
PROJETO FALHO

DEFESAS
INADEQUADAS

TREINAMENTO
INADEQUADO

METAS
CONFLITANTES

... preciso drenar o pntano onde se alimentam

Conceitos bsicos de segurana operacional

56

Perguntas e respostas
P: Como se define a segurana operacional no
Documento 9859?
R: ?

Perguntas e respostas
P: Enumere os cinco blocos com os quais se
constri um acidente organizacional.
R: ?

Perguntas e respostas
P: Explique os componentes do modelo
SHEL(L).
R: ?

Perguntas e respostas
P: Enumere trs caractersticas principais que
afetam um reporte efetivo de segurana.
R: ?

Perguntas e respostas
P: Como podem ser caracterizadas as
organizaes em funo do gerenciamento da
informao da segurana?
R: ?

PONTOS CHAVES
1.O acidente organizacional.
2.Contextos operacionais e desempenho humano
3.Erros e violaes.
4.Cultura organizacional e reporte efetivo de
segurana.
5.O gerenciamento da informao de segurana.

Conceitos bsicos de segurana operacional

Acidente do PT BFA ,
13 AGO 2010, 21:00
UTC, Goinia GO.

O acidente do PTBFA
A aeronave decolou de SBSJ para SBGO, com um
instrutor e um aluno a bordo.
Aps 02h50min de voo, na entrada da Terminal
Anpolis, houve o apagamento do motor direito.
O piloto em comando declarou emergncia,
prosseguindo para pouso em SBGO, entretanto, a
10km de SBGO, houve o apagamento do motor
esquerdo, obrigando o pouso forado em uma rea
descampada localizada nas imediaes do
Condomnio Portal do Sol, regio metropolitana de
Goinia.

Atividade do grupo:
O grupo escolher um facilitador, que dirigir as
discusses.
Dever ser feito um resumo da discusses e um
membro do grupo apresentar classe os
resultados obtidos.

 Tarefa solicitada
Da leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se
identificar:

Os processos organizacionais

que influenciaram a operao e

que estavam sob a responsabilidade da alta direo (Por exemplo:
aquelas pessoas que so responsveis pela alocao dos
recursos);

As condies latentes no sistema que so as precursoras das

falhas ativas;

As

defesas que deveriam ter existido ou falharam, por serem

frgeis, inadequadas ou inexistentes;

 Tarefa solicitada:

As

condies do local de trabalho que podem ter

influenciado as decises do pessoal operacional; e

As falhas ativas, incluindo os erros e as violaes

O acidente organizacional
Processos organizacionais

Condies do
Local de trabalho

Condies
latentes

Falhas ativas

Defesas