SEPSIS NEONATAL

Rubn A. Rodrguez Colonia

Mdico Asistente de
Neonatologa

SEPSIS NEONATAL
Sepsis Neonatal se define como un sindrome
clnico caracterizado por signos y sntomas de
infeccin

generalizada

una

respuesta

inflamatoria sistmica en el 1er mes de vida.

Proceso

complejo,

multisistmico
microbianos

altamente

inducido
que

causan

por

variable

patgenos

una

sistmica deletrea del husped.

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

respuesta

DEFINICIONES

Sndrome clnico caracterizado por signos y

sntomas de infeccin sistmica durante las
primeras 4 semanas de vida con al menos un
hemocultivo positivo.
Bacteriemia: Presencia de bacteria viable confirmada
por hemocultivo.
Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de
riesgo.
Sepsis probable: Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada: Signos o sntomas con cultivo
positivo.
Gua de Neonatologa. HNDM
Sepsis temprana:
Cuadro clnico que aparece antes de

Factores de Riesgo en el RN
Transferencia placentaria de IgG comienza a las 32 sem.
IgA secretora pulmones y sistema GI.
Barreras fsicas naturales inmaduras (piel, CU, pulmn e
intestino).
Actividad de la va alterna del complemento (C3)
(opsonizacin)
Agotamiento de los depsitos de Neu maduros medulares
(< capacidad de adherencia y fagocitosis < capacidad
bactericida).
Inmunidad mediada por LT helper y LNK alterada y
inmunolgica
deficiente. inmunolgica
A >memoria
prematuridad
> inmadurez

Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2004, Vol 1, N 1. ISSN 0718-0918

Factores de Riesgo en el RN
MECANISMO DE DEFENSA NO ESPECIFICOS
La epidermis de los fetos y RN pretrmino est
pobremente desarrollada
El estrato crneo se forma hasta el 3er trim

Una observacin interesante es que antes de la

semana 30, se absorben bacteriasinfeccin

La barrera gradualmente incrementa su efectividad,

despus de las primeras 3 ss de vida, la piel madura
funcionalmente, independientemente de la edad
gestacional.

Factores de Riesgo en el RN
RN: los niveles de complemento se encuentran al 50%
del adulto, pero incrementan gradualmente hasta
alcanzar niveles normales entre los 6 y 18 meses de
vida .
CELULAS NK
Se encuentran en el feto entre las 8 y 13 ss
En los recin nacidos la funcin esta 15% al 65%,
respecto al adulto
Respecto al fenotipo de estas clulas:
Neonatos slo el 50% expresa el CD56, que corresponde al
20 a 60% de la actividad en los adultos
No muestran expresin del CD 57 y se ha evidenciado una
expresin reducida del CD16 (50-80% de los adultos)

Todo esto Traduce reduccin en la citotoxicidad

dependiente de anticuerpos

Clasificacin
Sepsis temprana: en las primeras 72
h de vida.
Sepsis tarda: a partir de las 72 h.

Factores de Riesgo Sepsis Neonatal

Temprana
Mayores:
RPM > 18 horas
Fiebre materna (T 38)
Corioamnionitis
Taquicardia fetal > 160
lpm
Colonizacin materna
por St. Grupo B.
Pretrmino

Menores:
RPM > 12 h
LA con mal olor
Fiebre materna (37,5)
Apgar bajo < 5 al min,
< 7 a los 5 min.
BPN
Embarazo mltiple
Rcto leu > 15000

1 > 2 < alto riesgo sepsis

Factores de Riesgo Sepsis Neonatal Tarda

Extrnsecos:

Intrnsecos:
Inmunodeficiencia
relativa del neonato.
Compromiso de la
puerta de entrada.
Flora endgena o
colonizacin de los
recin nacidos.

Procedimientos
invasivos
Nutricin
patrenteral de alta
densidad calrica.
Intubacin
endotraqueal
Soporte
ventilatorio.
Procedimientos
quirrgicos.

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Factores de Riesgo Sepsis Neonatal

Materno prenatal
Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia,
bradicardia, arritmia.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18
horas.
Fiebre materna en el periparto.
Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre.
Lquido meconial espeso o maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
Gua de Neonatologa. HNDM

Factores de Riesgo Sepsis Neonatal

Neonatal
Bajo peso al nacer
Prematuridad
Sexo masculino
Maniobras de reanimacin que requieran
procedimientos invasivos
APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores con solucin de
continuidad (onfalocele, meningocele)
Exposicin importante de mucosas.
Gua de Neonatologa. HNDM

Factores de Riesgo Sepsis Neonatal

Nosocomial
Normas
de
bioseguridad
ausentes
inadecuadas: LAVADO DE MANOS.

Uso irracional de antibiticos

Procedimientos
invasivos
(aspiraciones
traqueales, cateterismo, puncin suprapbica)
Hospitalizacin prolongada
Hacinamiento
Gua de Neonatologa. HNDM

AGENTES CAUSALES
Precoz

Tarda

Transmisin vertical durante periodo

intraparto.
SGB,
E.
coli
(K1),
Listeria
monocytogenes,
St.
Pneumoniae,
Haemophilus sp., SGA, S. aureus.
Transmisin horizontal, ambiente o
manos de los cuidadores.
SGB
(tipo
III),
S.
aureus,
S.
epidermidis, Klebsiella pneumoniae, E.
coli, L. monocytogenes, Pseudomonas,
Enterobacter

AGENTES CAUSALES
En pases desarrollados:
Gram + 70% de la Sepsis Neonatal Tarda.
MBPN: S.Co.Negativa seguido por Staphylococcus aureus,
Enterococcus spp., y GBS.
1820% de sepsis tarda es causada por Gram negativos
(Enterobacteriaceae spp. y E. coli)
12% causada por hongos (Candida sp).

En pases en vas de desarrollo:

E. coli, Klebsiella spp. y S. aureus en sepsis neonatal
temprana.
S. aureus, Streptococcus pneumonia y Streptococcus
pyogenes en sepsis neonatal tarda.
Sindhu Sivanandan. Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and
Meningitis. International Journal of Pediatrics. Volume 2011, Article ID 712150, 9 pages

CUADROCLNICO
Signos sutiles y poco especficos.
El

curso

clnico

puede

progresar

rpidamente y empeorar.
El diagnstico temprano es el principal
objetivo.

Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

CUADROCLNICO
St. GI: Intolerancia a la alimentacin enteral, vmitos,

diarrea,

distencin

abdominal,

leo

paraltico,

enterocolitis necrozante.
St. CV: Hipoperfusin, bradicardia o taquicardia,

hipotensin, lento llenado capilar, choque.

SNC: Hipoactividad, hipotona, llanto dbil, fontanela

abombada

y/o

tensa, irritabilidad, letargia, crisis

convulsiva

Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

CUADRO CLNICO
St. Renal: Insuficiencia renal aguda.
St.

heptico:

Hepatomegalia,

hiperbilirrubinemia directa.
St.

Hematolgico:

Petequias,

prpura,

sangrado.
Piel: Palidez, pstulas, abscesos, hiperemia
periumbilical.

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Diagnstico
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias.

HEMOGRAMA
Leucocitosis > 30.000.
( sensibidad, especificidad)
Leucopenia < 5000

Neutropenia < 1.000 x mm3

Abastonados absolutos > 1500 (A las 12
hrs de vida)
Granulaciones txicas y vacuolizaciones.
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012
Gua de Neonatologa. HNDM

HEMOGRAMA
Relacin de neutrfilos inmaduros / totales mayor de
0.2 . (Pobre VPP: 25%, alto VPN: 99%, S: 40-80%)

*asfixia, aspiracin de meconio, HIC y

enfermedad hemoltica y otras que producen
neutropenia como la preeclamsia.
Trombocitopenia.

(<100000)

Mejora

el

valor

predictivo del hemograma si tomamos 2 muestras

separadas por 8 a12 horas. (baja sensibilidad y
especificidad, aparicin tarda)
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012
Gua de Neonatologa. HNDM

PCR
PCR: Inicia elevacin a las 6-8 hrs, pico a las
24 hrs.
Mejora su valor predictivo si hay 2 3
mediciones separadas en el tiempo.
Dos mediciones de PCR, la primera entre las
8hrs-24 hrs y la segunda luego de 24 hrs
negativas: VPN: 99.7%.
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012
Gua de Neonatologa. HNDM

PCR
Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)
* utilidad: >12-24h de infeccin (>10 mg/L)
* alto VPN, seguimiento de respuesta clnica.
*Hemograma + PCR D/C Inf bacteriana con una
probabilidad > 95%.

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Gua de Neonatologa. HNDM

Procalcitonina
Sanos: < 0.1 ng/ml. En pcts spticos: >0.5 ng/ml.
Infecciones severas: hasta valores de 1000 ng/ml.
Elevacion fisiolgica en las primeras 24-48 horas
de vida (3 ng/ml), luego disminuye a 0.5 ng/ml.
En la sepsis es sintetizado por todos los tejidos y
se eleva a las dos a tres horas de la injuria
infecciosa, se normaliza a las 12 hrs.
Mayor sensibilidad que PCR, pero menor
especificidad.
Predictor precoz de gravedad y mortalidad.
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

HEMOCULTIVO
La prueba de oro: 02 hemocultivos +
Resultados positivos: 30% (atb previos, atb en la madre,
sangre insuficiente, mal procesamiento)

La positividad en septicemia evidente es < 50%

Fischer et al encontraron que al tomar 1 ml la
sensibilidad es aprox 30 a 40%, mientras que con 3 ml
70 a 80%
1.0 mL of blood should be the minimum volume drawn
for culture when a single pediatric blood culture bottle is
used.
0.5 mL would not reliably detect low-level bacteremia
(4 CFU/mL.)
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

DIAGNSTICO
Examen de orina y Urocultivo: innecesario
en la forma precoz.
- En sepsis tardas, infeccin ascendente.
- Siembra del rin durante episodio de bacteriemia.
- Puncin suprapbica o sondaje vesical

Aspirado Gstrico. Si hay leucocitos en el

LA, estos estarn presentes en el aspirado
gstrico del RN.
* Respuesta materna a la inflamacin.
* Pobre correlacin con Sepsis Neonatal.
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Puncin lumbar
En el periodo neonatal la septicemia puede ser
indistinguible de la meningitis.
Incidencia: 0.5 a 1 por cada mil nacidos vivos.
Controversia sobre la realizacin de la PL en las
primeras 72 horas de vida.
Hemocultivos pueden ser negativos en 38 % que
tienen meningitis.
PEDIATRICS Volume 129,
Number 5, May 2012

Puncin lumbar
La Puncin lumbar debera ser realizada en los RN
con cultivo positivo.
En quienes el curso clnico o laboratorial sugiera
fuertemente Sepsis bacteriana.
En quienes inicialmente empeoran con la terapia
antimicrobiana.

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May

2012

DIAGNSTICO
Estudio de LCR:
Normal; hasta 10 leu por mm3 y hasta
60% de PMN; protenas hasta 100 mg/dl
en RNAT y muy variable en el PT, hasta
150 170 mg/dl; glucorraquia > 25 mg/dl
en prematuros y >35 en a trmino.
Gram y cultivo.

Interleucina 6
Marcador de inflamacin sistmica, liberada por estmulo

del FNT e IL-1.

Sus valores en sangre aumentan rpidamente luego de la

exposicin a las bacterias y sus toxinas.

IL-6 medida en sangre del cordn umbilical, S = 87-100%,

VPN entre 93 y 100%.

VM muy corta, sus valores caen rpidamente luego de

instaurado el tratamiento.
La sensibilidad cae despus de 24 y 48 horas (67% y 58%

respectivamente) del comienzo de la sepsis.

Reaccin en cadena de la
polimerasa
Los resultados de RCP antes de 18 horas
de nacido podran ayudar a descartar
sepsis neonatal temprana < uso de
ATB y estancia en UCIN.
Su positividad = sepsis probada.
Inconveniente:

alto

disponibilidad limitada.

costo

TRATAMIENTO
1. Estabilizacin Inmediata del Paciente.
- Asegurar va area permeable.
- Mantenimiento de la circulacin.
- Control de la temperatura.
- Control de la funcin renal.
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

TRATAMIENTO
2. Tratamiento especfico contra el
microorganismo que provoca la Sepsis.
- Temprano y rpido inicio de ATB
terapia emprica ha demostrado
disminuir la mortalidad en neonatos.
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

TRATAMIENTO:
Ampicilina:
100
a
200
mg/kg/da
+
Aminoglucsido.
Si hay meningitis asociada:
Ampicilina +
Cefalosporina de 3 generacin
Si demuestra Strepto B: Penicilina Sdica 200.000
U/kg/da 400.000U/kg/da si hay meningitis.
Infeccin intrahospitalaria:

Cloxacilina + Amikacina en forma

emprica
*Vancomicina si se comprueba
Staphylococo aureus MR o Coagulasa (-);

TRATAMIENTO:
La
terapia
emprica
considerarse en:

antifngica,

debe

RN con accesos vasculares centrales.

Tubo endotraqueal
trombocitopenia (<100,000/mm3)
Esquemas antimicrobianos previos.
eg < 28 semanas

Amphotericin B es el tratamiento de eleccin

para la terapia emprica.
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

TRATAMIENTO
Si tiene cultivo negativo, no clnica y no
sgs hematolgicos de infeccin
descontinuar.
89% de los hemocultivos se vuelven + a las
36 h y 94% a las 48 h.

Debe continuar si est con clnica o si

hemocultivo positivo.
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

Duracin de Tratamiento
SEPSIS
Sin germen

Das de internamiento
7-10 das

aislado
Con

21 das

Meningoencefalit
is
Sin
Meningoencefalit
is

10-14 das

3. TRATAMIENTO DEL
SHOCK
Mantener la presin de perfusin por arriba
del punto crtico para obtener un flujo
adecuado a los rganos vitales.
- Cristaloides: 10 ml/kg
- Dobutamina
- Dopamina
- Noradrenalina y Adrenalina.
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

4. TRATAMIENTO
ADYUVANTE
Inmunoterapia con gamaglobulina endovenosa
Polyvalent IgG immune globulina no hubo
diferencias significativas en el riesgo de
mayores complicaciones u otros efectos
adverso en neonatos con sepsis probable y
probada.
Factor estimulante de colonias de granulocitos.
Neutropenia severa (<500), hasta que los neutrfilos se
eleven >1000/mm3 .
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395
(I)N Engl J Med 2011;365:1201-11.

Prevencin de infeccin

Lavado de manos
Nutricin. Leche materna.
Catteres intravasculares
Cuidados de la piel
Profilaxis
antimicrobiana
Streptococcus del grupo B
Sola A. Compendio de Cuidados Neonatales. 2013. p: 395

para

GRACIAS