SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO ALTO

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO

ALTO (STDA)
Se

le llama
sangrado de tubo
digestivo alto a
todo aquel que
tiene su origen en
algn punto entre
el esfnter
esofgico superior
y el ngulo de
Treitz.

EPIDEMIOLOGIA

Es una emergencia mdica frecuente con una

incidencia de 50150 casos por cada 100,000
habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

La mortalidad se concentra en pacientes de

edad avanzada y sobre todo en aquellos que
presentan recidivas de hemorragia durante el
mismo ingreso al hospital.

Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms

de la mitad de los casos se da en mayores de
60 aos.

CLASIFICACIN DEL STDA

CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION

AGUDO: cuando la hemorragia
es sbita, masiva y suele
acompaarse de hematemesis,
melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente

tiene una lesin que sangra una
pequea cantidad de sangre y el
ritmo de reposicin es mayor al
de la perdida.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL

SANGRADO
NIVEL

PERDIDA DE VOLUMEN (ml)

DATOS CLNICOS

LEVE

15-25% (750-1500 ml)

Ansiedad, respiracin de 20-30 /min, pulso hasta

120.

MODERADA

25-35% (1500-1750 ml)

Ansiedad y confusin, respiracin de 30-40/min,

TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA

35-59% (1750-2500 ml)

Ansiedad, confusin, letargo, respiracin >

40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU
MANIFESTACIN

Manifestaciones clnicas

REAL (evidente)
HEMATEMESIS: vmitos con sangre y que
dependiendo del tiempo transcurrido entre
el sangrado y el vomito puede cambiar de
aspecto, desde ser sangre fresca hasta
posos de caf debido a la interaccin del
acido clorhdrico con la sangre.
MELENAS: es la salida de sangre por el
ano en forma de una deposicin de color
negro brillante, pastosa y maloliente.
HEMATOQUECIA: expulsin de
excremento con sangre roja cuando existe
peristaltismo elevado.

FICTICIA
HOMOPTISIS: se puede
presentar cuando existe
alguna lesin en la boca o
se han ingerido bebidas de
cola.
MELENAS: se pueden
presentar melenas en casos
de administracin de hierro,
ingesta de sales de bismuto
y al ingerir espinacas o
betabel.
HEMATOQUECIA: se puede
presentar despus de comer
remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por dficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y

HEMOPTISIS
Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vmito

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de caf

Acompaada de saliva

Restos alimenticios

Clnica respiratoria acompaante

Clnica digestiva

Esputo con sangre das previos

No

pH alcalino

pH cido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente anemia

Disnea

No disnea

Confirmacin: broncofibroscopia

Endoscopia

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO

EL STDA REAL

VARICEAL
(varices
esofgicas)

NO
VARICEAL

El sangrado es de inicio sbito.

Hematemesis: color rojo brillante
acompaado de melena y hematoquezia.
Sin dolor.
Hemorragia severa.
Antecedente de enfermedad heptica
crnica.

Inicio sbito o paulatino.

Hematemesis, posos de caf y se
acompaa de melenas.
Presentan dolor esofgico o gstrico.
Hemorragia de leve a moderada.

TIPO DE
SANGRADO

LOCALIZACIN

ESOFAGO
NO
VARICEAL

ESTOMAGO
DUODENO

MANIFESTACI
N CLNICA
Los pacientes pueden
presentar hematemesis
de escurrimiento lento,
disfagia, odinofagia,
pirosis y regurgitacin

Los pacientes pueden

presentar nuseas y
vmitos, dolor en
epigastrio, hematemesis,
melena, saciedad precoz,
distencin abdominal y
sensibilidad a la
palpacin.

ETIOLOGA
ESOFGICO

INFLAMATORIO
*Dolor en
epigastrio
*Pirosis
*Regurgitacin
*Disfagia
*sangrado leve

NEOPLASICO
*disfagia
progresiva
*Odinfoagia
*perdida de peso
*sangrado leve
*Antecedente de
neoplasia o
predisposicin
gentica.

GASTRO-DUONENAL
Enfermedad de
reflujo gastroesofagico

Esofagitis

Esfago de
Barret

Cncer de
esfago

Ulcera
pptica

INFLAMATORIO
*Dolor en epigastrio
*Nauseas, Vomito
*sangrado moderado
*Melenas

NEOPLASICO
*Anorexia, perdida de
peso, saciedad temprana,
vmitos.
*Sangrado eleve n la fase
avanzada

TRAUMATIICO
*Sangrado leve agudo
*Nauseas y vomito.

LESIN VASCULAR
*Sangrado leve
recurrente
*Asintomtico.

Gastritis

Cncer
gstrico

Desgarro de
Mallory-Weiss

Angiodisplasia
Lesin de
Dieulafoy

METODOLOGA
DEL DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO.
(se deben buscar antecedentes que
puedan sugerir una enfermedad)

EXPLORACIN FISICA (se

deben buscar signos que nos
indiquen algn padecimiento)

1. ANTECEDENTES:
Episodios anteriores de STDA.
Enfermedades hepticas crnicas.
Antecedente familiar de cncer.
Consumo de AINEs.
Episodios de vmitos persistentes.
2. HABITOS ALIMETICIOS
3. PADECIMIENTO ACTUAL:
Indagar lo mas posible en la forma de
inicio, cantidad, aspecto, contenido
de la hemorragia.
Asegurarse que es una hemorragia
verdadera.

Mucosa oral integra

Palidez cutnea
Estigmas cutneos
Dolor a la palpacin
abdominal
Presin arterial y frecuencia
cardiaca.
Ascitis.
Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIO

CONENTRACIN DE
HEMOGLOBINA Y
VOLUMEN DE
HEMATOCRITO
Demuestran la magnitud de
la perdida de sangre.
De 24 a 72 horas despus
del inicio de la hemorragia la
sangre revela eritrocitos
microcticos hipocrmicos
sugieren perdida de sangre
crnica.

PERFIL HEPATICO
Sirve para valorar
alteraciones
secundarias a
hepatopata crnica
subyacente

PRUEBA CRUZADAS
SANGUINEAS
Es til en caso de
necesitar una
transfusin
sangunea.

RELACION BUN
es el resultado de
la deplecin del
volumen y la
degradacin de
proteinas por
bacterias
intestinales
36:1 ---- STDA
20:1-------STDB

3. MTODOS DIAGNSTICOS
ENDOSCOPIA : es el procedimiento ms til para el diagnstico
etiolgico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.
Permite diagnosticar la causa del sangrado y tambin efectuar
medidas teraputicas endoscpicas.
Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del
sangrado en el 90% de los casos.
Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.
Signos Endoscpicos

Incidencia

I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial
80%
Ib. En capa o por escurrimiento
80%
II. Estigmas de Hemorragia Reciente
IIa. Vaso visible
50%
IIb. Cogulo adherente
20%

Recidiva

10%
10%

25%
10%

PRUEBA

SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

CARACTERISTICAS

Endoscopia

Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras

24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.
-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje
de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la
clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia

es tan severa que no es posible realizar la
endoscopia en forma segura o
satisfactoria.
-La angiografa mesentrica selectiva
localiza el sitio de la hemorragia en
alrededor del 75% de los pacientes

-Adems de su valor diagnstico, tambin puede tener

una utilidad teraputica, actuando sobre la lesin
sangrante.
-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en

pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).
-Para el estudio los alimentos son marcados con
tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el
volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad
esofgica.

Gammagrafia

pHmetria

Serie gastroduodenal

Tiene 96% de sensibilidad y 90% de -La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene
especificidad
para
detetar
reflujo mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no
gastroesofagico.
coinciden con los sntomas del paciente.
Este estudio es de poco valor para el
diagnstico especfico por la alta incidencia
de falsos positivos (31.3%) y falsos
negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la

presencia de RGE.
-Se administra bario en un volumen aproximado al de
una comida normal.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGCAS
Son venas colaterales aumentadas de tamao que se localizan en el
esfago como consecuencia de hipertensin portal.

Epidemiologia:
Del 30-50% de los pacientes
mueren a causa de la primera
hemorragia y 33% fallecen en
plazo de un ao. La sobrevivencia
depende del padecimiento
heptico de fondo.
Se presentan en un 50% de los
casos de cirrosis, seguido de la
esquistosomiasis heptica.
Sntomas
Sangrado
abundante y
espontaneo.
Confusin.
Sincope.

Factores de riesgo:
Dx previo de hipertensin portal.
Enfermedad aguda hepatica.
Cirrosis.

Signos
Datos de
hipertensin
portal:
Ictericia,
telangiectasias
arcneas,
esplenomegalia,
ascitis y eritema
palmar.

Datos para clnicos

Aumento de las
enzimas
hepticas.
Hiperbilirrubinemi
a.
Hipoalbuminemia

FISIOPATOLOGA
HIPETENSION
PORTAL
(desviacin de
la circulacin)

Circulacin
desviada hacia
las venas del
plexo esofgicovena cigoscirculacion.

Vasos tortuosos
dilatados
(varices)

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO

PRESENTAN MANIFESTACION CLNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente

con coagulo organizado.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce
sntomas, dao tisular o ambas cosas.

Epidemiologa:
Limitada en gran parte a
adultos mayores de 40
aos.
Se encuentra en el 5% de la
poblacin adulta.
Trae como consecuencia
esofagitis y esfago de
Barret.
Sntomas

Pirosis
Regurgitacin de
material acido en
la boca.
Hematemesis.
Disfagia.

Factores de riesgo:
edad mayor de 40 aos.
Disfuncin del esfnter
esofgico inferior.
Antecedente de hernia
hiatal.

signos

En ocasiones
irritacin de la
mucosa oral y
farngea.

Datos para clnicos

Endoscopia:
muestra
irritacin del
esfago
Prueba de
Bernstein: ardor
al aplicar HCL

FISIOPATOLOGA

Presencia de una
hernia hiatal por
deslizamiento
Retraso del
vaciamiento y
aumento del
volumen del
contenido
gastrico

Disminucin del
tono del esfnter
esofgico inferior.

REFLUJO
GASTROESOFGICO

CANCER ESOFAGCO
(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoracin maligna en el esfago

Epidemiologia:
Representan el 6% de lodos los
canceres gastrointestinales.
El carcinoma de clulas escamosa
representa el 90% de los canceres
esofgicos.
Se presenta con mayor frecuencia
en adultos mayores de 50 aos.
Relacin hombre mujer es de 4:1.
Incidencia de 2-8 por cada 100000
Sntomas
Disfagia progresiva.
Odinofagia.
Perdida de peso.
Debilidad.
Hemorragia leve.

Factores de riesgo:
Predisposicin
gentica.
Factores dietticos
(dficit de vitamina A y
C; dficit de
oligoelementos como
cinc).
Alcoholismo.
Tabaquismo
Antecedente de
esofagitis crnica.

signos
Palidez de piel y
mucosas

Datos para clnicos

Endoscopia: se
puede observar la
obstruccin de la luz
del esfago.
Biopsia: presencia
de clulas
neoplasias.

Reflujo
gastroesofgico

Esofagitis

Esfago de
Barret

Displasia

Metaplasia

Atrofia

Cncer de
esfago

GASTRODUODENAL

ENFERMEDAD CIDO PPTICA (LCERA PPTICA)

Son lesiones crnicas, la mayor parte de las veces uncas, debida a la
accin agresiva de los jugos cidos ppticos.
Epidemiologa:
La causa ms comn de
STDA causando el 60% de
los casos evaluados por
endoscopa de urgencia.
Ulcera gstrica: se presenta
principalmente a los 45
aos.
Ulcera duodenal: se
presenta entre los 55 y 65
aos.

Factores de riesgo:
Presencia H. Pylori en un 70% de
ulcera gstrica y casi el 100% en
ulcera duodenal.
Cigarrillo
Alcohol
Cafena
Desorden Alimenticio
Stress
Medicamentos (AINEs y
anticuagulantes).

Las ulceras son producidas por un

desequilibrio entre los mecanismos
defensivos de la mucosa gastroduodenal y
las fuerzas dainas en particular es cido
gstrico y la pepsina.

LOCALIZACI
N

SINTOMAS

SIGNOS

DATOS
PARACLNICO
S

GASTRICA

Dolor en epigastrio
peridico ausente
durante el ayuno.
Dolor de tipo
quemante.
Ocasionalmente
nauseas y vomito.
hematemesis

Hematemesis

Anemia aguda
(normocitica,
normocrmica)
.

DUODENAL

Dolor en epigastrio
que se alivia con
los alimentos, leche
y anticidos, que
regresa cuando el
estomago se vaca.
hematemesis

Duodenal:
Hipersensibilid
ad a la derecha
dela lnea
Aumento del
media.
nitrgeno
ureico (BUN) y
Gstrica:
creatinina en
Hipersensibilid sangre.
ad sobre la
Tiempo de
lnea media o
sangrado
un poco a la
prolongado por
Izquierda
toma de AINEs.

GASTRITIS
Inflamacin de la mucosa gstrica
Epidemiologia:
25% de las personas que
toman aspirina por artritis
presentan gastritis.
Se presenta en el 30% de
los alcohlicos.
En el 90% de los casos hay
presencia de H. Pilory.
Sntomas

Dolor en epigastrio
Nauseas
Vmitos
Hematemesis masiva
melena

Factores de riesgo:
Uso intenso de AINE.
Alcoholismo
Tabaquismo
Estrs intenso
Previa infeccin bacteriana.

signos

Palidez de
mucosas.
Hipersensibilidad
en epigastrio

Datos para clnicos

Dx histolgico: G. Aguda
(infiltracin de neutrofilos)
y G. crnica (infiltracin
de linfocitos y/o clulas
plasmticas).
Anemia (HEMOGLOBINA.
Hombres: <12 gr/dl.
Mujeres: <10 gr/dl.)
HEMATCRITO Hombres:
< 40% Mujeres: < 35%

DESGARROS DE MALLORY-WEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin
gastroesofagica probablemente despus de un episodio de nauseas y
vomito intenso.
Epidemiologia:
Se presenta con
mayor frecuencia en
individuos alcoholicos.
Responsables del 510% del total de
STDA.

Sntomas

Nauseas
Vomito
Sangrado
espontaneo,
leve que se
quita solo.

Factores de riesgo:
Alcoholismo
Antecedente de hernia
hiatal.
Bulimia.
Ingesta crnica de
salicilatos

signos
Hematemesis
leve.

Datos para
clnicos
Anemia

FISIOPATOLOGA

ANGIODISPLASIA DEL TUBO

DIGESTIVO ALTO
Es una lesin intestinal no neoplasia caracterizada por dilatacin y
malformacin vascular.
Epidemiologia:
Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.
Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de
telangiectasias hereditaria familiar.
Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad
de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis.
Las AD de estmago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopas
y son responsables del 1-8% del STDA agudo.
Se observa principalmente en personas mayores de 60 aos.
Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores
de 65 aos

LESIN DE DIEULAFOY
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante
que se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia.
Epidemiologia:
El 75-95% de estas lesiones
se localizan dentro de los 6
cm. de la unin
gastroesofgica.
Corresponde a menos del
2% de episodios de
hemorragia digestiva aguda.
Relacin hombre mujer 2:1.

La patognesis no es bien conocida,

pero se cree que es una arteriola de
gran calibre que corre
inmediatamente por debajo de la
mucosa gastrointestinal y sangra a
travs de una erosin
Su origen generalmente es la arteria
gstrica izquierda.

CARCINOMA GSTRICO
Epidemiologia:
Relacin hombre mujer de 2:1
Produce el 2,5% de las muertes
por cncer.
Son el 90-95% de los tumores
malignos de estomago.
Incidencia de 5-3 por cada
100,000 personas.

Factores de riesgo:
Infeccin por H. Pylori (riesgo de 5-6
veces).
Tabaquismo.
Gastritis crnica.
Gastrectoma parcial (favorece el reflujo
de liquido intestinal).
Esfago de Barret.
Riesgo hereditario de Ca gstrico.
Consumo de alimentos conservados,
ahumados, encurtidos y salados; falta del
consumo de frutas.