Anlisis del Riesgo

OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD Y

HUMANIZACION
Gerencia de Seguridad del Paciente y
Humanizacin de la Atencin

Riesgo de la Atencin en
Salud
Factor que incrementa la
probabilidad de ocurrencia de un
evento adverso dentro de un
sistema de salud

La Seguridad del Paciente

En la primera dcada del siglo XXI cobra
especial relevancia la seguridad del paciente.
La publicacin del informe Errar es humano
(1999), del Institute of Medicine, pone de
manifiesto que la octava causa de mortalidad
en EE. UU. est relacionada con los errores
mdicos.
A partir de este informe, son numerosas las
instituciones internacionales que emiten
diferentes recomendaciones para
promocionar las buenas prcticas y asegurar
al paciente la seguridad clnica.

La Seguridad del Paciente

Nuevo enfoque de calidad.
nfasis en la gestin preventiva de riesgos
mediante fases similares al ciclo de mejora
continua.
Utiliza herramientas como:
Anlisis modal de fallos y efectos (AMFE), e

Introduce herramientas especficas en el anlisis

de eventos centinela,
Anlisis causa raz (protocolo de Londres) y
Anlisis causa-efecto de Ishikawa

Se potencia el aprendizaje de los errores,

promovindose
sistemas
de
notificacin
orientados a la identificacin y anlisis de

Anlisis
de situacin
y contexto
Identificacin

Implementacin
,
Seguimiento
y revisin

de riesgos

Comunicacin
Anlisis y
evaluacin
de riesgos

Despliegue

Proceso de
Gestin de
Riesgos
Planificar
respuestas

Seguridad de los
Pacientes,:
entendida como la reduccin del
riesgo
de
daos
innecesarios
relacionados con la asistencia,
hasta un mnimo aceptable

Estrategias para la Seguridad

de los pacientes
James Reason (90s) identific dos estrategias para abordar los
errores sanitarios:
1. Individual, culpabilizadora, que seala a la persona como
responsable del error y se basa en el miedo y la sancin.
2.

Sistmica, centrada en la organizacin, y que busca

aquellos elementos latentes y condicionantes del sistema que
favorecen el error humano.

Los humanos son falibles y los errores se

producen hasta en las mejores
organizaciones.

Anlisis de Situacin y Contexto

Riesgo de la Atencin en Salud

Probabilidad de que un objeto
material, sustancia fenmeno
pueda, potencialmente,
desencadenar perturbaciones en la
salud o integridad fsica del
paciente.

Identificacin de Riesgos de la
Atencin en Salud
Infeccioso
Quirrgico/procedimie
ntos
Farmacolgico
Cuidados del
paciente
Elctrico
Arquitectnico
Fsico
Violencia

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Infeccioso
En su estancia hospitalaria el paciente
puede adquirir una infeccin por virus,
parasito, bacteria, hongo.
Dao: ej. VIH x transfusin, infeccin de
sitio operatorio.
Control: medidas de bioseguridad

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Infeccioso
Cuales son los mecanismos para adquirir
una infeccin?

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Mecanismos para adquirir una infeccin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Quirrgico/procedimientos
El paciente sufre un dao asociado a
procedimientos invasivos/cirugas
Dao: ej. Lesin inadvertida de vscera
(corte de vejiga), hemorragia con choque,
paro respiratorio por anestsico.
Control: buena tcnica quirrgica

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Farmacolgico
El paciente puede sufrir dao asociado a la
medicacin.
Dao: paro cardiaco por administracin de
ClK en bolo, hipotensin por recibir el
doble de dosis antihipertensivo.
Control: buenas practicas de
administracin

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Cuidados del paciente
El paciente puede sufrir dao asociado a
problemas en el cuidado del paciente.
Dao: escara por falta de movilizacin,
eritema de paal por inoportuno recambio
de paales, desnutricin por falta de
alimentacin.
Control: adecuada relacin RRHH/paciente,
supervisin del cuidado

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Elctrico
El paciente puede sufrir dao asociado a la
electricidad.
Dao: quemadura por mal contacto de
placa neutra, descarga elctrica por
perdida de aislante en cable
Control: uso correcto de equipos,
mantenimiento preventivo/reparativo de
los mismos

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Arquitectnico
El paciente puede sufrir dao asociado al
entorno.
Dao: cada por piso irregular o por no ser
antideslizante, excoriacin por baranda
rota.
Control: buen diseo y mantenimiento

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Fsico
El paciente puede sufrir dao asociado a
fenmenos fsico.
Dao: hipotermia por ventana rota,
quemadura por irradiacin, golpe de calor
por alta temperatura en ambiente,
quemadura por bolsa de agua caliente,
lesin ocular por deslizamiento de venda
de ojos en fototerapia, hipotermia en SOP.
Control: buen diseo y mantenimiento

Qu riesgos hay en mi
Departamento?
Violencia
El paciente puede sufrir actos de violencia
por personal intra y extrainstitucional.
Dao: violacin sexual, robo, agresin
verbal,
pagos no autorizados.
Control: seguridad, tica, reclutamiento
adecuado del personal.

Riesgo de la Atencin en
Salud
Infeccioso

Quirrgico/proc
edimientos

Cuidados del
paciente

Elctrico

Fsico

Violencia

Farmacolgico

Arquitectnic
o

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Infeccioso

Quirrgico/pro
ce-dimientos

Farmacolgico

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Infeccioso

Quirrgico/pro
ce-dimientos

Contacto
Oral
Areo
Sangre

Corticoides
Antibiticos
Vacunaciones

Sexual

Farmacolgico

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Cuidados del
paciente

Elctrico

Arquitectnic
o

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Cuidados del
paciente

Ex de boca
Auscultacin
Toma de
temperatura

Elctrico

Tomacorrientes
Nebulizador
Lmpara

Arquitectnic
o

Piso muy
pulido/lustrozo
Desnivel en
piso

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Fsico

Violencia

Ejemplo
Consultorio de pediatra
Fsico

Golpe x borde de
mesa/armario
Quemadura con
lmpara
Cada en mdulos
de juegos

Violencia

secuestro

Gracias por su atencin