Donde esta el error?

Digestin

Almidn
glucgeno

Amilasa

Sales biliares
Emulsin lpidos
Protenas

Pepsina

Amilasa
Almidon
zimogenos Protenas
ARNsa
Ac nucleicos
DNAsa
Lipasas
Sacarosa
Lactosa

disacaridasas

lpidos estearasas
nucleotidos nucleotidasas
celulosa

glucidos
Lactosa

Glucogeno, almidon
sacarosa

Agentes hipoglucemiantes orales

I. Drogas insulino-secretoras
(sulfonilureas)
Victosa (Liraglutide) ?
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-4 o DPP-4 ??

II. Drogas insulino-sensibilizadoras

(metformina)

III. Inhibidores de absorcion de monosacaridos:

(de alfa-glucosidasas)

Efecto de insulina sobre Glut 4

insulina

glucosa

metformina

Captacion de glucosa en tejido adiposo y muscular

Aumento de glucemia

Sulfonilurea

Insulina

Glut 2
[Glucosa] intrac

Glucosa

Glucosa

Glucogeno
sintetasa

Glucogeno
sintetasa

Glucogeno
fosforilasa

Glut 4 (musc,
tej. adiposo)

PKA1

Glucogeno
fosforilasa

PiruvatoK

Hexoquinasa

Glucolisis

PKA1 (F2,6diP)

Gluconeogenesis

Metformina
PKA

Glucagon, adrenalina
(higado)

(musculo)

Disminucion de glucemia

Acarbosa: inhibidor alfa

Glucosidasa intestinal

Higado

Celulas pancreaticas

glucosa
Peptido C
Glut 2

Glucosa
insulina
GLUT2
Glucosa

Glucosa-6P
ATP

Canales K

Ca+2

Hiperglucemia

Interrelaciones metabolicas en la DBT tipo I

Diabetes Tipo I, (antes insulino-dependiente, ausencia de produccion de insulina por el pancreas.

Dada la disminucion constante en la relacion insulina/glucagon, el higado esta constantemente en estado
gluconeogenico. Hay hidrolisis de TG, entonces paciente normalmente delgado, probabilidad de cetoacidosis.
Aumento de lipidos por aumento de lipolisis, aumenta la VLDL y Quilomicrones (por dificit de la LPL)

Diabetes Tipo II, Resistente a la insulina: la insulina se secreta normalmente pero hay alguna
alteracion por la que no ejerce su accion normalmente (menor numero de receptores, transportadores menos
eficientes, etc.
Relacionado con la obesidad y en adultos. Hay mayor secresion de resistina del tejido adiposo. Niveles de
insulina altos pero no tanto como en un obeso no diabetico. Habria menor translocacion de GLUT 4 hacia la
membrana, y no hay cetoacidosis. Normalmente con hiperlipemia debido a VLDL. 80% de los casos.

Tejido adiposo
Intestino

higado

Musculo
Interrelaciones metabolicas en la DBT tipo II

Director del Programa: Dr. Carlos Peruzzetto

El programa de Acreditacin de Laboratorios (PAL) fue creado en

1994, con el objetivo de ayudar a establecer una red federal de
laboratorios clnicos acreditados que permitan prestar servicios de
calidad a la poblacin de las diferentes regiones del pas. Las premisas
fundamentales del PAL son el desarrollo de sistemas de mejora
continua de la calidad y el compromiso de ayudar a armonizar el
desempeo de los laboratorios clnicos argentinos a niveles regionales
e internacionales.

Fundacion Bioquimica Argentina

Valor normal glucemia en ayunas o concepto de tolerancia alterada

1997 (ADA, OPS) VN < 110 mg/dl,
2003 VN < 100 mg/dl
2006 , 2009 Segun SAD *

111-126 mg/dl alterada

1. Mantener el valor de corte original de GAA (110 mg/dl o 6,1 mml/l) en

personas sin factores de riesgo de diabetes (FRD).
2. Sugerir el valor de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) para personas con FRD.
3. Promover el desarrollo de investigaciones evaluando las modificaciones
propuestas.
4. Prescribir cambios en el estilo de vida de aquellos con GAA.
5. No utilizar el trmino prediabetes para referirse a personas con GAA.
* Sociedad Argentina de Diabetes, CONSENSO SOBRE CRITERIO
DIAGNSTICO DE LA GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA,

[c
on
ce
nt

ra
ci
on

gl
uc
os
a]

Glucosa sanguinea: criterios de muestra

Sangre venosa ~ menor que sangre arterial

Sangre entera ~ menor que en plasma
En plasma
~ 5% menor que en suero
En sangre entera a T. ambiente baja
5-7 % /hora

Anticoagulante de eleccion: heparina (o fluoruro de sodio si es solo para

glucosa)

Tolerancia alterada: Glucemia en ayunas 111-126 mg/dl

Primeras Jornadas Conjuntas de Consenso del Laboratorio en Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Junio 2009
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) diagnstico de Diabetes y
tolerancia alterada o anormal a la glucosa. La PTOG implica slo dos
determinaciones (basal y 120 min.)
Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) para realizar otro tipo de
investigaciones. CTOG implica tres o ms determinaciones que quedarn a criterio
del solicitante si sta es extendida o no (6 ms determinaciones), debiendo el
mdico aclararlo en su pedido.
Metodologa:
1. Ayuno de 8 a 12 hs. La ltima comida no debe ser despus de las 00:00 hs. Puede ingerir agua
2. Extraccin de sangre por puncin venosa
3. Previo a la administracin de la glucosa, determinar la glucemia basal. De ser mayor a 1,26 g/l
no se debe continuar con la prueba con fines diagnsticos
Administrar a Adultos: 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua ( el equivalente: 80 g de
glucosa pentahidratada de los preparados comerciales en polvo
Debe tomarse la solucin de glucosa en 5 minutos aproximadamente.
Extraccin a los 120 min., a partir del comienzo de la ingesta

En caso de tolerancia alterada a la glucosa

1) Categorias segun la prueba de tolerancia a la glucosa (2da hora postcarga)
Basal
Post carga

111-126
< 140 mg/dl
>140 y < 200 mg/dl
> 200 mg/dl

Glucemia alterada en ayunas

Normal
Tolerancia a la glucosa Alterada
Diagnostico provisorio de DM

2) Curva de tolerancia a la glucosa:

Glucemia

Insulinemia

300

250

Normal
DT I
DT II

Normal
DT I
DT II

200

200

Insulina (uM/ml)

Glucosa (mg%)

250

150

100

150

100

50

50

0
0

tiempo (horas)

0
0

Tiempo (horas)

CONTROLES ALTERNATIVOS PARA EVALUAR GLUCOSA Y DBT

Hemoglobina glicosilada: (metodos inmunoturbidimetricos):
% de Hb que se glicosilo (HbA1C) durante la vida media ~ 120 dias
Complejos de
0 + H2N-Hb
Cetoamina
Glicosilacion avanzada
H
Segun NGSP: Programa Nacional de Estandarizacin de la Glucohemoglobina

Glucosa-C

VN Hb A1C

<6,5% (segun OMS), aceptable 6.5-7.5% alta >7.5%

Manejo de la hiperglucemia en el paciente internado

Hallazgo de hiperglucemia
La HbA1c 6 % en el contexto de una glucemia plasmtica 126 mg/dl al
ingreso mostr 100 % de especificidad y 75 % de sensibilidad en pacientes sin
diabetes conocida.
Deben considerarse aquellas situaciones asociadas que pueden alterar a
interpretacin de la HbA1c como las anemias por hemlisis o ferropenia, las
transfusiones, embarazo, uremia, etc., circunstancias en las que se perder la
utilidad diagnstica de la misma.

Ante un valor inesperado de HbA1C:

1. Realizar una nueva determinacin en el mismo laboratorio
2. Si persiste la duda o discrepancia, se aconseja efectuar una nueva
determinacin por otro laboratorio, que utilice la misma metodologa analtica
El Consenso considera que la utilizacin de la HbA1c como mtodo de
diagnstico de diabetes no constituye al da de la fecha en nuestra regin, un
mtodo confiable
No obstante y dadas las recientes recomendaciones hechas por el Comit de
Expertos Internacionales (ADA, IDF, EASD - 2009), se considera que en
un futuro no determinado y una vez alcanzada la estandarizacin que este
Consenso pretende, se podr rever este criterio.

Otra determinacion de proteina glicosilada:

Fructosamina: determina proteina plasmatica glicosilada ~ vida media 1-3 semanas
VN 2.4-3.4 mmol/l.
Metodolo colorimetrico: reduccion de compuestos con formacion de formazan (abs 540 nm)

Evaluacion funcionalismo renal: microalbuminuria (segun consenso ADA

2009). Primer orina de la maana
Valores albuminuria

Primera orina de la maana ajustada

a la creatinina (tasa o relacin
albmina / creatinina)
mg albuminuria / g creatininuria

NORMAL

< 30 mg/g

MICROALBUMINURIA

30 299 mg/g

MACROALBUMINURIA O
ALBUMINURIA CLINICA

> 300 mg/g

La recoleccin de la primera muestra matinal de orina proporciona menos

variabilidad intraindividual que la obtenida al azar y el valor de referencia
es semejante al de la orina de 24 hs., cuando se expresa en relacin a la
creatinina (Relacin albuminuria / creatininuria) (SAD 2009)
Several studies have shown that albuminuria is associated with increased risk for
fatal and nonfatal cardiovascular events, independent of conventional risk factors,
Wachtell K et al Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):901-6. Albuminuria and
cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the
LIFE study
Compuestos de glicosilacion avanzada??

Otras determinaciones no tradicionales

Rev Cubana Endocrinol v.19 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

LADA: latent autoinmune diabetes of adult

presencia de al menos 1 de los 5 autoanticuerpos contra los antgenos pancreticos
de las clulas de los islotes
autoanticuerpos antiislotes [ICA],
antidescarboxilasa del cido glutmico [AGAD],
anticuerpos contra la tirosina fosfatasa [AIA2]
anticuerpos contra el transportador del zinc dentro las clulas de los islotes [AZnT8])
Rasgos
Edad de Inicio
Sme Metablico
Cetoacidosis
Complicaciones CV
Complicaciones
microvasculares
Autoanticuerpos
contra islotes
Tratamiento con
insulina

DM tipo 2
Adulto
Presente

LADA
DM tipo 1
Adulto
Nio/joven
Poco
Ausente
frecuente
Ausente Generalment Presente
e ausente
Presente Presente Presente
Presente Presente Presente
Negativo

Positivo

Tardo

Luego del
diagnstico

Positivo
(fuerte)
Inicial

Peptido C

Tiras reactivas (glucometro): discrepancias hasta 15% por valores medidos en sangre
entera

.Se ha demostrado que el aumento

de la frecuencia del AMG mejora
significativamente el control de la
glucosa cuando se evala por HbA1c. Se
estima que por cada medicin diaria de
la glucosa capilar que se agrega, se
produce un descenso de 0.4% en la
HbA1c (p= 0.006)..

Otras hiperglucemias
Fisiologica: ansiedad, esfuerzos musculares
De estres: politraumatismos, quemados, shock, sepsis, ACV, infarto agudo de miocardio,
Secundaria a endocrinopatias: acromegalia, hiperparatiroidismo, etc
Intoxicacion aguda con CO, salicilatos, teofilinas,
Secundaria a pancreatitis

Hipoglucemias <(glucemia menor 55 mg/dl)

Estado inicial de la enfermedad

Originadas por la diabetes misma:

Hipoglucemia del recien nacido de madre diabetica

Originadas por el tratamiento:

Relacionadas con la dieta. Aumento de la actividad fisica

Insulinoterapia. Hipoglucemiantes orales (sulfonilureas de
accion prolongada)

Interaccion de drogas (alcohol, salicilatos, fibratos, propanolol, etc)

Otras causas:

Hepatopatias.
Alcoholismo.
Sindromes paraneoplasicos
Insuficiencia renal cronica
Mala absorcion.
Deficit de glucosa-6-fosfatasa u otras

Urea, produccin
Aminoacidos de la dieta

Alanina desde
msculo

Glutamina
desde
msculo y
otros
tejidos

Protena
intracelular
Protena
intracelular
Protena
dietaria

Amino
cidos
Esqueletos
carbonados

Biosintesis de
amino cidos,
nucletidos y
aminas
biolgicas
Carbamoil
fosfato

Ciclo de
la urea

cetocido

Ciclo del
Aspartato
argininosuccinato

Ciclo
cido
citrico

Urea, producto de excresin

Glucosa
(gluconeogsis)

musculo

Rion

glutamina
glutamato NH4+
Higado
Cetoglutarato NH4+

Compensacin de la acidosis: ciclo de la glutamina

Interpretacin clnica
Hiper Uremia (azoemia):
Pre renal
-Dietas hiperproteica
-Hemorragia digestiva (digestion de sangre e hipovolemia asociada)
- Menor perfusin a nivel renal (menor filtracin glomerular), con funcionamiento renal
normal. Hipovolemias por diferentes etiologas: deshidratacin, disminucin de volumen
sanguineo, fallo cardaco congestivo.
- Aumento de catabolismo proteico: fiebre, estres, quemaduras.
Renal: por disminucin de la filtracin glomerular debida a enfermedad renal aguda o grave.
En este caso puede acompaarse por acidosis, deficit de electrolitos, edemas, etc.
Post renal: obstruccin del tracto urinario, con reabsorcin de urea a circulacin

Hipo Uremia:
Estado metablico: mala nutricin, alto aporte de lquidos, enfermedad heptica grave.
Transtornos de sntesis de urea: dficit de alguno de los enzimas del ciclo.
Acumulacin de NH4+, txico por disminuir fuente de energa.

VN plasma: 20-40 mg%, dependiente de la dieta, hidratacin, ejercicio. Es filtrada

libremente y se reabsorbe en los glomrulos

Sintesis de creatinina

Creatinina:
La concentracin srica es relativamente
constante,
dependiendo de la masa muscular.
VN plasma 0.6-1.2 mg% en hombres.
0.5-1.0 mg% en mujeres.
es filtrada libremente y no se reabsorbe en
los glomrulos. La excrecin es
relativamente constante.

-H 2 O
Creatinina

Esto permite medir el aclaramiento (clearance),

como parmetro de funcionalismo renal.
Aclaramiento= [creat(o)]x Vol (o)
[creat(p)]
VN 85-125 ml/min en hombres.
75-115 ml/min en mujeres.

Clearance estimativo sin recoleccin de orina (Cockroft y Gault)

Argente-Alvarez, pag 901

Aproximada en adultos sin obesidad ni edemas, sobreestima cuando el clearance es

menor de 30 ml/min

Interpretacin clnica
Hiper creatininemia:
-Los mismos que la hiperuremia, pero en causas prerrenales aumenta menos que la urea
- Por destruccin muscular: traumatismo, distrofias musculares de proyeccion rpida,
poliomelitis, miastenia Grave, inanicin.

Por insuficiencia renal: disminuye la excrecin. Aumento paralelo a la urea

Falsos positivos: (reaccion cruzada con el reactivo: cuerpos cetonicos, acido urico, piruvato,
penicilina, barbituricos)

Hipo creatininemia
-Disminucion de masa muscular: enfermedad muscular degenerativa
Envejecimiento (por perdida de masa muscular)
-Produccion disminuida: enfermedad hepatica grave.

Acido urico

Sintesis de acido urico:

producto final del catabolismo
de las purinas

Interpretacin clnica
Acido rico: la > parte se forma en el higado, ya que tiene alta actividad xantino oxidasa. Proviene de
1)
2)
3)

Catabolismo de purinas de dietas

Catabolismo de nucleoproteinas endgenas
Transformacin de nucleotidos endgenos
es filtrado libremente, y parte se reabsorbe en los glomrulos
VN plasma 4.0-7.0 mg % en hombres.
3.5-6.0 mg % en mujeres.

Hiper uricemia: dada por aumento de sintesis de purinas o disminucion en la excrecion renal
Por falla renal
Por cetoacidosis, exceso de lactato y uso de diureticos: estos inhiben la excrecion tubular de uratos
Correlacion positiva con: hiperlipidemia, obesidad, aterosclerosis, diabetes mellitus, hipertension, ejercicio.
Influido por ingesta rica en purinas: carnes, visceras, vegetales leguminosos.

Gota: transtorno en el metabolismo de las purinas. Caracterizada por:

Hiperuricemia, precipitacion de uratos (tofos) en el cuerpo, en especial en las articulaciones, ataques clinicos
de artritis, nefropatias con probable nefrolitiasis.
Puede estar asociada a : a) procesos con alta produccion y catabolismo de nucleoproteinas (procesos neoplasicos

y el tratamiento asociado con quimioterapicos y radiacion ionizante. b) alcoholicos (por sobreproduccion de lactato

Hipo uricemia: por lesion toxica que aumente la excrecion renal, por deficit de la fosforrisilpirofosfatasa,
Enfermedad hepatica grave

Laboratorio y clnica en el Sindrome metablico

Organizacin Mundial de la Salud (1999)
requieren la presencia de diabetes mellitus, tolerancia anormal a la glucosa,
glucemia de ayuno anormal o resistencia a la insulina, MS dos de los
siguientes:
Presin arterial 140/90 mmHg
Dislipidemia: triglicridos (TG): 1.695 mmol/L y/o colesterol HDL (HDL-C)
0.9 mmol/L (en hombres), 1.0 mmol/L (en mujeres)
Obesidad central: relacin cintura/cadera > 0.90m (en hombres), > 0.85m
(en mujeres), y/o indice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
Microalbuminuria: excrecin urinaria de albmina 20 mg/min o relacin
albmina/creatinina en orina 30 mg/g

Mecanismos moleculares propuestos como

causantes de la insulinorresistencia y el SM:
- Mal nutricin fetal.
- Incremento en la adiposidad visceral.
- Anomalas genticas de una o ms protenas en la
cascada de accin de la insulina.
- Niveles reducidos de receptores de la insulina.
- Defectos posreceptores.
- Defecto en la sealizacin PI - 3 kinasa que causa
reduccin de traslocacin de GLUT - 4 a la
membrana plasmtica (foco actual en la
patognesis).

Parametros bioquimicos utilizados como Marcadores de SM

Protena C reactiva,
fibringeno,
interleucina 6 (IL-6)
Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF)
macrfagos,
clulas
endoteliales
linfocitos T

(IL-6)

PCr

microalbuminuria

Examen de Alta Sensibilidad PCR, como diagnostico de riesgo de cardiopata.

Bajo riesgo: bajo 1.0 mg./L.
Riesgo promedio: niveles entre 1.0 mg./L. y 3.0 mg./L.
Alto riesgo: niveles sobre 3.0 mg./L.

Calcio
Mineral mas abundante del cuerpo (~ 1000-1200 g). La mayor parte en huesos (98%), pero
una pequea cantidad soluble participa en procesos fundamentales:
- Coagulacin de la sangre
- Sealizacin mediada por proteinas quinasas
-Contraccin muscular por polarizacin de membranas e irritabilidad normal.
-Acoplamiento estimulo-Secrecin en glandulas excrinas
-Permeabilidad de la membrana celular, asociado al transporte de Na y K
-Se encuentra como
-Ca libre ionizado (50%) (es que participa en procesos de sealizacin)
-Complejado con aniones, fosfatos y otros (5%)
-Ligado a proteinas plasmaticas, albumina y otras 45%)
Ca+2 + proteinas

Cuantificacion

Ca-proteinas

VN plasma: 8.5-10.5 mg %
Ca ionico= 4.1-4.8 mg % (por electrodo)

orina 100-300
Corregido:?
Ca real=mg/24
Ca pl h(mg/dl) + 0.8x(4-Albumina(g/l)
Calcio y pH= La acidosis induce un aumento de Ca libre
Acidosis cronica (insuficiencia renal)= riesgo de descalcificacion
Alcalosis agudo = riesgo de hipocalcemia, debilidad muscular

Hipercalcemia

90%

Hiperparatiroidismo primario (80-85%) por presencia de adenoma secretor

Exceso de ingesta de Vit D3
Malignidad: estimulado por factores humorales circulantes, liberados por el tumor, ya
sea en metastasis oseas o en otros organos, como mama, pulmon, rin, mieloma u
otros tumores solidos
Otros: intoxicacion vitamina D. Mieloma, deshidratacion

Mecanismos de la patogenia en malignidad:

produccion del peptido relacionado con la PTH
Metastasis oseas (en Ca de mama, pulmon, rin)
Liberacion de factores activadores de osteoclasto, como el TFN, en mieloma)
Produccion aumentada de 1,25 dihidroxi vitD)

Parametros de ayuda para resolver el cuadro

Ca
neoplasia
hiperparatiroidismo

FAL

~ > 14 mg/dl

~ elevada (50%)

~ < 14 mg/dl

~ normal

fosforo
Aumentado, normal, bajo
normal, bajo

Hipocalcemia
Hipoparatiroidismo: por ciruga de cuello, Resistencia de los tejidos a la PTH (puede ser por mal
reconocimiento de la proteina G involucrada en la Sealizacin via AMPc; desordenes en el metabolismo
de la vitamina D, no exposicin al sol
Fallo hepatico o renal: disminuye recaptacion de Ca y sntesis 1,25 (OH) 2D3
Hipoproteinemia:

Hipocalcemia

Albumina serica
Albumina normal

Albumina < 4 g/dl

PTH
Ca ionico
bajo
bajo
Hipocalcemia
verdadera

normal
Disminucion del
Calcio
unido a proteinas

Hipopara
tiroidismo

elevada
Vit D
normal
Farmacos
Hipermagnesemia
pacreatitis

Caso: Jorge Lanota.

Periodista, moderadamente obeso, fumador y sometido a alto stress dada su
personalidad confrontativa. Desde hace 12 fue diagnosticado con diabetes mellitus.
En un reportaje relat "El mdico me dice que deje de fumar, que baje de peso, que
me cuide la diabetes, que me cuide el rin. Por ahora lo nico malo que hago es
fumar. Ni siquiera tomo alcohol.
Usted lo recibe en su consultorio para una primer consulta y luego de 6 meses en el
que haba dejado de concurrir.
1) Considera en base a los resultados (en sangre) que cumpli su tratamiento?
Urea
Glucosa
Creat
TG
Ca+2

primer consulta
135 mg.dl
323 mg.dl
1.8 mg.dl
415 mg.dl
8.1 mg.dl

6 meses posteriores
115
280
2.0
280
8.5

2) Si el paciente fue honesto con su comentario previo, de que origen le parece que
sern los TG?

Caso Juan A. Badie

Paciente de unos 60 aos, profesionalmente muy activo y con actitud generosa y
positiva ante la vida.
Consulta por astenia y prdida de peso involuntario. ltimamente ha tenido dificultad
respiratoria de regular intensidad.
Su esposa refiere que, un mes y medio antes del ingreso, presenta tos seca
espordica que ha ido progresando en intensidad y frecuencia.
Usted solicita estudios de imgenes y anlisis de sangre rutinarios.
Urea
35 mg.dl
Glucosa
93 mg.dl
Creat
1.1 mg.dl
TG
85 mg.dl
Ca+2
13.4 mg.dl
Considera alguno de estos valores indicativos de alarma?

Caso Bea Maza (Bioqumica Mdica Bsicat; Lieberman y Marks, ed Lippincot)

Paciente de unos 42 aos, que hace 6 meses comenz a notar fatiga y
confusin al terminar ejercicios fsicos anterior al desayuno. Estos episodios
se acompaaban de visin borrosa y un sentimiento inusual y urgente de
hambre. La ingesta de alimentos aliviaba los sntomas durante 30 minutos. En
una determinacin aleatoria la glucemia fue de 45 mg/dl. Estos sntomas se
fueron repitiendo con mayor frecuencia, siendo los datos de laboratorio
similares al valor anterior.
a)Cul es el diagnstico presuntivo?
b)En un estudio posterior, se solicit la relacin Insulina/glucosa y el pptido C,
dando ambos francamente elevados. Cul podra ser el origen del transtorno?

Es verdad??? .

Efecto de glucosa sobre translocacion de glucoquinasa

Cerebro

Adiposo

Musculo y corazon

higado