IAM y Sndromes Coronarios Agudos

Valor del ST en el diagnstico

Dra. Camila Ramos
Dr. Sebastin Albistur

Mayo 2016

Epidemiologa
La principal causa de muerte en los pases industrializados
es la enfermedad CV
Dentro de las enfermedades CV, la EAC es la mas prevalente
Formas de presentacin variable:

isquemia silente
angina estable
SCA con o sin elevacin del segmento ST
MS
insuficiencia cardiaca

Mortalidad a 30 das: AI: 1 %, IAM sin ST 3%, IAM con ST 7%.

Mortalidad ms all de 30 das es similar para IAM con o sin ST.

Etiologa
ATEROSCLEROSIS
OTRAS:

Cocana
Vasoespasmo
Embolia coronaria
Trombosis in situ secundaria a traumatismo
Infecciones virales
Aortitis sifiltica
Arteritis de Takayasu
Radiacin
Factores inestabilizantes extracardacos: angina
secundaria

Aterosclerosis

Enfermedad crnica
Multifocal sistmica
Evoluciona con empujes
Lleva a ectasia (aneurimas: dilatacin) y/o estenosis (oclusin)
Puede manifestarse como enfermedad crnica (AE, AOC, AAA) o
aguda (IAM, Stroke, rotura de AAA)
Incurable, slo podemos influir sobre la evolucin
Inmuno-inflamatoria
Fibroproliferativa
En respuesta a injuria de la pared arterial en arterias de mediano y
gran calibre
Llevara a la oclusin de su luz

Fisiopatologa
Complicacin de placa: Rotura o erosin
CON ST:
o Exposicin de sustancias proagregantes
o Trombosis in situ + vasoespasmo
o Interrupcin del flujo sanguneo
o NECROSIS MIOCARDICA

SIN ST:
o Trombosis
o Lisis reperfusin espontnea
o Circulacin colateral

Disbalance
oferta demanda de
O2 miocrdico

o ISQUEMIA MIOCARDICA O NECROSIS SUBENDOCARDICA

el miocardio no tiene reservas, a los pocos minutos

Clnica SCA

Dolor torcico
Prolongado > 30 min
Opresivo
Intenso
Retroesternal

Cuadro neurovegetativo:
Nuseas, vmitos, sudoracin fra, diarrea.

Disnea
Palpitaciones
Irradiaciones:
Cuello, hombros, brazos, muecas, espalda.

Clnica SCA
Angina de reposo prolongada (20 min).
Angina de reciente comienzo CF III-IV (2 meses).
Angina progresiva (2 meses), por disminucin
del umbral, episodios mas frecuentes o rebeldes
en ceder.
Angina postIAM (dentro del 1er mes, luego de
las 24 hs).

Clnica SCA
Presentaciones atpicas ms frecuentes
en:
Ancianos
Mujeres
Diabticos

Equivalentes anginosos: disnea, dolor

epigstrico, sndrome neurovegetativo, eructos.

SE RETRASA DEL DIAGNSTICO

Killip y Kimball

 ECG normal
Onda P depolarizacin auricular
Intervalo PR retardo auriculoventricular 120-200
ms (3-5 cuadraditos)

Complejo QRS depolarizacin ventricular < 120

ms (menos de 3 cuadraditos)

Intervalo ST isoelctrico
Onda T repolarizacin ventricular

Sndromes coronarios agudos

ECG

En los primeros
10 min

Con elevacin del segmento

ST
SCACEST

Tn

+
IAM

Sin elevacin del segmento

ST
SCASEST

Angina
inestable

Derivaciones de miembros
DI
DII
DIII

aVR
aVL
aVF

Derivaciones precordiales

V1: rojo
V2: amarillo
V3: verde
V4: marrn
V5: negro
V6: violeta

ECG
Cara inferior:
DII DIII- aVF
Cara anterior:
V3-V4
Cara lateral:
Alta:
DI aVL
Baja:
V5-V6
Septum:
V1-V2
Cara posterior:
V7-V9
Compromiso ventrculo derecho: V3RV4R

 Infarto inferior

Infarto antero-septal

 Con ST:
Dos derivaciones contiguas anatmicamente:
plano frontal: aVL, DI; DII, aVF, DIII
0.2 mV (2mm) en V1, V2, V3
0.1 mV (1mm) en las dems derivaciones

IMPRESCINDIBLE REALIZAR ECG SERIADOS

PARA AUMENTAR EL DIAGNSTICO

Condiciones que
dificultan el diagnstico
Bloqueo Completo de Rama Izquierda
Ritmo de Marcapaso (estimulacin ventricular
derecha)

Sndromes de preexcitacin: Wolff-ParkinsonWhite

Aumento del ST sin IAM

V1

V2

V3

D II
HVI

BCRI

Pericarditis
Aguda

HiperK

Sndrome
de Brugada

IAM AS

Wang y cols. N Eng. J Med 2003; 349,(22): 2128

Diagnstico de IAM en
presencia de BCRI

ST 1mm
concordante
con el QRS

ST 5 mm
discordante con
QRS

ST 1mm
en V1, V2 o V3

IAMSEST es ms frecuente:
en ancianos
en pacientes con IAM previos
en diabticos o pacientes con insuficiencia renal

Criterios diagnsticos ECG

de IAM establecido
Ondas Q:
Deben estar presentes en dos derivaciones
contiguas
1mm en profundidad
cualquier onda Q de V1 a V3
Onda Q 1 cuadradito en:
DI
DII
aVL
aVF
V4 a V6

Estudios paraclnicos

Marcadores sricos de necrosis miocrdica (TnT o TnI)

Hemograma, Crasis sangunea, Ionograma, Funcin renal,
Glicemia
Perfil lipdico en primeras 24hs
RxTx porttil
ETT
Puede ser til en las primeras horas especialmente:
Dudas diagnsticas (BCRI, MPD, IAM posterior)
Diagnstico diferencial con diseccin artica
Sospecha de complicaciones

Biomarcadores cardacos

Cundo es infarto?

Biomarcadores cardacos
Comienzan a aumentar a las 3 hs
Elevadas si estn por encima del percentil 99

Tipos de troponinas
Troponina I Negativas < 0.4 ng/l
Troponina T
Ultrasensibles
Negativas < 14 ng/l
Intermedias 14 100 ng/l
Positivas > 100 ng/l

Pico a las 16 hs (I) y a las 38 hs (T).

Elevadas por 10 14 das.

Otras causas de aumento

de troponinas
Cardacas
Taquiarritmias
Hipo o hipertensin
Takotsubo
Trauma cardaco
IC aguda
Miocarditis
TEP
HVI
Dilatacin cardaca

No cardacas
Sepsis
Gran quemado
Insuficiencia respiratoria
Enfermedades neurolgicas agudas
Toxicidad por frmacos
Quimioterapia
Insuficiencia renal

SIEMPRE OBTENER CURVA DE

TROPONINAS

 Con elevacin del segmento ST

Arteria ocluida
EMERGENCIA
El tiempo es miocardio

Abrir la arteria: Reperfusin

Farmacolgica: estreptoquinasa,
r-tPA
Mecnica: cateterismo

 Sin elevacin del segmento ST

Arteria abierta
URGENCIA
Mantener arteria abierta

Tratamiento farmacolgico: AAS,

clopidogrel, heparina

Intervencionismo precoz
No es suficiente para mantener el consumo
energtico: angor, infradesnivel del
segmento ST, arrtimias.

Reperfusin
Cateterismo o cineangiocoronariografa
Estudio diagnstico. Ver cmo est el rbol coronario.

Angioplastia
Procedimiento teraputico. Trata las lesiones
ateroscleroticas.
Con baln.
Con stent
Convencional. VISION.
Liberador de frmacos. XCIENCE.

Contraindicaciones
fibrinolticos

Criterios de reperfusin
Cese del dolor
Renivelacin del segmento ST > 50% a los 6090 minutos
Arritmias por reperfusin: RIVA
Pico precoz de biomarcadores cardacos
CACG: Flujo TIMI

Manejo inicial

Reposo psico fsico

ECG dentro de los primeros 10 minutos
Monitorizacin electrocardiogrfica
Disponibilidad de cardiodesfibrilador y frmacos inotrpicos y
vasopresores
Control de PA
O2 si Sat < 90% o elementos de edema pulmonar
AAS dosis carga 325-500 mg masticables (1 comprimido
comn)
Nitritos sl x 3 cada 5 minutos, NTG iv
Morfina
Clopidogrel dosis carga 600 mg (8 comprimidos)
Heparina sdica dosis carga 100 UI/Kg iv (mximo 5000 UI)

Complicaciones vinculadas
al infarto
Arrtmicas
BAV: pre o post ATC
IAM inferior. Pre. Se resuelve con revascularizacin.

TSV: FA la ms frecuente.
TV: primeras 48-72 hs.

Mecnicas
Bimodal

Isqumicas
Trombosis del stent
Oclusin de rama lateral durante angioplastia

Cundo repetir el ECG?

Con ST: directo a sala de hemodinamia.
Sin ST: ECG seriados para ver cambios
evolutivos. Derivaciones derechas y posteriores.

Post cateterismo:

para ver cmo qued el

segmento ST y si tiene secuela.

Ante cambios en la clnica:

deteccin de
nuevos eventos coronarios, pericarditis,
arritmias.

Recomendaciones
higinico dietticas

Dieta
Ejercicio fsico
Abandono hbito tabquico
Control de la presin arterial
Manejo estricto de la diabetes
Manejo de las dislipemias

Medicacin crnica:

AAS de por vida

Clopidogrel 1 ao si tuvo infarto
Estatinas de por vida
IECA de por vida
Betabloqueantes de por vida si los toleran y no tienen contraindicaciones