PATOLOGA

QUIRRGICA DEL
ESFAGO
BR. BETSABE MONTES
BR. KATHERINE OROPEZA

ANATOMA.
Zonas de estrechamiento:
- Entrada del m. cricotiroidea
- Paredes anterolaterales, bronquio
principal y cayado artico.
- Inferior, el hiato del diafragma.

Msculos

Regin cervical

Regin torcica

Porcin abdominal.

Relaciones anatmicas:

ANATOMA.
Estructura

Irrigacin

Posee una capa

muscular
longitudinal
externa y una
circular interna.
En el segmento
superior
contiene fibras
de msculo
estriado

Porcin cervical:
Art. Tiroidea inf.
Porcin torcica:
Art. Bronquiales.
Ramas esofgicas:
Aorta.
Porcin abdominal:
Art. Gstrica izq y
Art. Frenicas inf

Venas

Regin cervical:
vena tiroidea inf
Porcin torcica:
venas bronquiales o
hemicigos.
Segmento
abdominal: Vena
coronaria

Inervacin

Parasimptica: N.
vago.
Esfnter esofgico
cricofarngeo y
porcin cervical: N
larngeos
recurrentes.
Vas simpticas y
vgales y fibras
sensitivas
viscerales
aferentes.

Vasos linfticos

Porcin cervical:
drenan en G.
cervicales.
Porcin torcica: G.
linf paratraqueales
(sup) y G.
subcarinicos y lig
pulmonares (inf)
Porcin abdominal:
G. gstricos sup.

FISIOLOGA.
El esfago junto con el cardas funciona como una bomba de espiral con una sola vlvula.
Se genera una diferencia de presin de la hipofaringe y el tercio medio del esfago o intratorcico
y aumenta la velocidad de paso del alimento.
Relajacin de los esfnteres provoca la contraccin peristltica e impulsa el bolo y el esfago
torcico lo aspira.
El EES se cierra y aumenta la presin y la contraccin luego de la relajacin, impide el reflujo.
Fibras motoras eferentes estimulan los m. estriados del cricofarngeo y tercio proximal del esfago.
Diferentes presiones positivas y negativas, gradiente e impulso lo da el tercio distal del esfago
(Presiones de oclusin).
Ocurre un peristaltismo secundario como reflejo local independiente.
EEI: Barrera de presin, cerrado de manera activa y se abre por medio de la relajacin de la
deglucin. Regulado por mecanismos neurolgicos y hormonales.
Reflujo fisiolgico: habitual en vigilia por perdida transitoria de la barrera gastroesofgica debido a
la relajacin de EEI o la presin intragastrica que supera la tensin.

PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS

FUNDOPLICATURA DE NISSEN

Pasos esenciales:

Tipos:

- Laparoscpica

Diseccin circunferencial del diafragma, identificacin y conservacin

de ambos vagos

Diseccin circunferencial del esfago

- Abdominal

Movilizacin del fondo mediante seccin de vasos gstricos cortos

- Transtoracica

Creacin de una fundoplicatura corta y laxa al colocar la pared

posterior del fondo en posicin doral y la pared anterior en posicin
ventral con respecto al esfago.

Acomodacin del paciente y colocacin de

trocares. Se eleva la cabeza 45 en posicin
modificada para litotoma. El cirujano se ubica
entre las piernas del enfermo y el procedimiento
se completa con el uso de cinco incisiones para
acceso abdominal.

El separador
heptico se fija con
un brazo mecnico
para sostenerlo en el
sitio durante el
procedimiento

Despus de dividir
el epipln
gastroheptico por
arriba de la rama
heptica del vago,
el cirujano coloca
un sujetador
atraumtico romo
debajo del lig.
Frenoesofgico

Despus de completar el
cierre de los pilares, se
coloca un sujetador
atraumtico de derecha a
izquierd detrs de la unin
gastroesofgica. Se retira
el sijetador y se tira de la
cara posterior del fondo
gstrico detrs del esfago

Una vez elegidas

las posiciones de
las suturas se
introduce la
primera puntada, a
travs del trocar
de 10 mm y la
aguja se pasa
primero por el
extremo izquierdo
del fondo, luego
por el esfago,
luego por el
extremo derecho
del fondo.

Posicin final
de la
fundoplicatura
.
Diversas
opciones de
orientacin de
una
fundoplicatura

FUNDOPLICATURA DE NISSEN
TRANSTRACICA.
Indicaciones:
- Paciente con reparacin previa de hernia
hiatal.
- Individuo que requiera micotoma
esofgica concomitante por acalasia, etc.
- Enfermo con esfago corto. Movilizacin
mximo y gastroplastia tipo Collis.
- Sujeto con hernia hiatal deslizante
irreductible.
- Individuo con obesidad.

Procedimiento:

El hiato se expone a travs de una toracotoma lateral izquierda

posterior en el 6to espacio intercostal.

En el diafragma se hace una incisin circunferencial

Se moviliza el esfago desde el nivel del diafragma hasta el cayado.

La parte proximal se libera desde abajo y el fondo y parte del cuerpo

gstrico se elevan por el hiato hacia la cavidad torcica.

Se practica un cierre crural y se construye la fundoplicacin con

envoltura distal y luego se coloca en el abdomen.

FUNDOPLICATURAS PARCIALES
LAPAROSCPICAS DE TOUPET Y BELSEY
MARK IV
La tipo Toupet se puede realizar mediante laparoscopia
La tipo Belsey Mark IV se lleva a cabo por via transtracica.
Ambas consiste en la fundoplicatura de 270 que se fija alrededor de los 4 cm
distales del esfago
Se realiza por laparoscopia a travs de una incisin lateral en el hemitrax
izquierdo.
Pacientes con esfago corto, se hace gastroplasta tipo Collis y se logra al formar
un tubo gstrico a lo largo de la curvatura menor.
Se constrie el tubo gstrico sin causar tensin cuando la reparacin se coloca en
el abdomen.

PATOLOGAS ASOCIADAS.
Reflujo
gastroesofgico

Entidad clnica
caracterizada por
sntomas especficos como
pirosis o regurgitacin
acida y sntomas
inespecficos como
disfagia, tos, ronquera,
dolor torcico, asma y
aspiracin.
Fisiopatologa: La presin
en reposo y la longitud
total. Aumento de la
presin intraluminal alta.
Disminucin funcional.
Problema funcional en el
vaciamiento gstrico o
deglucin excesiva.
Complicaciones:
esofagitis, esofago de
Barret, estenosis.

Anillo de Schatzki

Reborde circunferencial
delgado que se ubica
en la mucosa del tercio
inferior del esfago.
Se presenta con
frecuencia junto con la
hernia hiatal.
Sintomas especficos
como disfagia durante
la ingestin apresurada
de alimentos solidos.
Menor incidencia de
RGE y funcin EEI mas
adecuado.
Antecedentes de
frmacos.

Esclerodermia

Entidad patolgica
sistmica.
Atrofia del msculo liso
por malformacin
primaria o alteracin
neurolgica.
Puede ocurrir isquemia
del msculo
consecutiva a la
compresin
perivascular
Se describe como
deficiencia de bomba
esofgica y mecanismo
de vlvula detenidos.
Esofagitis grave y
estenosis.

Perforacin
esofgica
Entidad clnica de
alta morbimortalidad.
Causada por
perforacin
iatrognica.
Clnica: dolor, fiebre
presencia de aire
subcutneo o
mediastnico.
Complicaciones:
derrame pleural,
sepsis temprana y
signos de irritacin
peritoneal.

MIOTOMA CRICOFARINGEA
Miotoma cricofringea
abierta, diverticuloplexa y
diverticulotoma.

Cricofaringotoma
endoscpica

Traccin lateral del m. para exponer faringe,

paquete carotideo y esfago cervical. Se libera el
divertculo del tejido laxo circundante.

Se hace en direccin ceflica y caudal.

La herida cervical se cierra hasta que termina el

sangrado en capa.
Diverticuloplexia: Se sutura a la fascia
prevertebral en posicin invertida.
Diverticulotoma: cuando es muy grande o
engrosamiento de las paredes.

Al deglutir se evidencia un rea de

estrechamiento persistente.

Dilatador de Maloney 48F y Engrapadora lineal

sobre el cuello del divertculo. Valoracin por
esofagograma.
Complicaciones: fistulas, abscesos, hematomas,

Se usa un diverticuloscpio de dos valvas retrctiles.

Las valvas se retraen para ver el tabique interpuesto entre le

divertculo y el esfago.

Eficaz para divertculos grandes

Se separa por la aplicacin de tres hileras de capaz.

Complicacin de disfagia por miotoma incompleta y perforacin del

divertculo.

PATOLOGA ASOCIADA.

Divertculo de Zenker:
- Se distiende de manera progresiva
- Disminucin de la distensibilidad del segmento estriado del esfago cervical.
- Sntomas: disfagia y regurgitacin, debilitamiento y disminucin de peso.
- Broncoaspiracion e infeccin respiratoria
- Diagnostico por estudios con bario.

DESORDENES DE
MOTILIDAD Y
DIVERTICULOS

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA ESOFAGICA

LARGA
Relizar abordaje
transtoracico por el
6to espacio
intercostal. Exponer
el esofago a travez
de insicion en pleura
mediastinal.

Lavar esofago de
todo residuo por
medio de endoscopio.

Realizar incision de 2
cm en la membrane
frenoesofagica a
traves del borde
lateral del pilar
izquierdo del
diafragma.

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA ESOFAGICA

LARGA
Retraer una
lengueta de fundus
gastrico hacia el
torax a traves de la
incision
diafragmatica.

Remover la
almohadilla
adiposa
gastroesofagica
para exponer la
union
gastroesofagica.

Comenzar la
seccion de musculo
en el esofago hasta
llegar a la mucosa

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA ESOFAGICA

LARGA
Completar la
miotomia hasta un
centimetro sobre el
estomago.

Reconstruir el cardias
a partir de la sutura
de un dobles del
fundus gastrico en los
margenes de la
miotomia.

Verificar que la
reconstruccion cubra
4 cm distales de la
miotomia. Verificar
hemostasia y luego
cerrar.

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA DE HELLER

En abordaje
laparoscopico
abdominal, se
expone el musculo
longitudinal del
esofago y se
divide.

Se realiza
disrupcion de las
fibras musculares
del esfinter
esofagico inferior.

Se realiza la
miotomia hasta la
union
gastroesofagica

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA DE HELLER

Se verifica que la
extension gastrica
iguale 2-3cm hasta la
union
gastroesofagica.

Fundoplicadura de
Dor (pliegue anterior
dle fundus gastrico
se sutura a arco
diafragmatico).
Verificar hemostasia
y luego cerrar.

O
BIE
N

Fundoplicadura de
Toupet (la sutura de
la fundoplucacion es
a los bordes de la
miotomia). Verificar
hemostasia y luego
cerrar.

PROCEDIMIENTO: MIOTOMIA DE HELLER

Si existe un
diverticulo a nivel
superior al esfinter
esofagico inferior

Se realiza abordaje
laparoscopico via
abdominal, y a traves
del orifcio
diafragmatico, se
amputa el diverticulo
desde el cuello.

El musculo se
aproximaa la linea de
engrapado y se une
con el mismo. Se
continua con la
miotomia de Heller.

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Desordenes de motilidad
esofagica
PRIMARIOS

SECUNDARIOS

Acalasia (+ acalasia vigorosa)

Enfermedades del colageno (sclerosis,

miositis, etc)

Espasmo esofagico difuso y segmentario Pseudo-obstruccion intestinal idiopatica

crnica
Esofago en cascanueces

Enfermedades neuromusculares

Esfinter esofagico inferior hipertenso

Desordenes endocrinos y metastasicos

Desordenes inespecificos

Caracteristicas de los Desordenes de motilidad

PATOLOGIAS
ASOCIADAS
esofagica primarios
ACALASIA

ESPASMO
ESOFAGICO
DIFUSO

ESOFAGO EN
CASCANUEZ

HIPERTENSION
DEL ESFINTER
ESOFAGICO
INFERIOR

Relajacion
incompleta (<75%)
del esfinter
esofagico inferior

Contracciones
simultaneas no
peristalticas (>20%
de los tragos con
saliva)

Presion promedio
de la contraccion
esofagica de
180mmHg

Aumento de presion Disminucion o

en esfinter
ausencia de
esofagico inferior
peristalsis
(>26mmHg)

Aperistalsis del
cuerpo esofagico

Contracciones
repetitivas con
multiples puntos
maximos.

Incremento de
duracion de las
contacciones (>7
seg)

Realjacion normal
del esfintes
esofagico inferior

Secuencia
peristaltica normal

Peristalsis normal

Aumento de presion Contraccioens

(<26 mmHg) en el
espontaneas
esfinter esofagico
inferior
Aumento de
presiones basales
intraesofagicas

Peristalsis normal
intermitente

MOTILIDAD
INEFECTIVA

Aumento de
contracciones no
transmitidas

NEOPLASIAS
ESOFAGICAS

PROCEDIMIENTO: RESECCION
ENDOSCOPICA DE LA MUCOSA

Se realiza
abordaje
endoscopico
(via oral). Se
continua hasta
llegar a la
lesion nodular.

El area debajo
de la lesion es
infiltrada con
solucion salina
con aguja de
escleroterapia.

Con un cabezal
de succion
especializado,
se levanta le
nodulo hasta el
cabezal
haciendolo
caer en el lazo
del cabezal
endoscopico.

Una liga
elastica se
pasa a traves
del lazo y el
cabezal es
usado para
resecar el
nodulo sobre el
nivel de la liga
elastica, la
cual se usa
para la
hemostasia.

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA
Se crea un
Luego
se
realiza
TRANSHIATAL
MINIMAMENTE
INVASIVA
En abordaje
neoesogafo
inversion
laparoscopico
abdominal, y
cervical.
Primero se
realiza una
inversion
retrograda
desde el cuello,
para remover el
esofago del
mediastino.

anterograda
esofagica desde
el abdomen,
para remover el
resto del
esofago,
usando una
sutura de seda
para marcar el
tunel donde ira
el esofago.

(conducto
gastrico) de
4cm. A lo largo
de la curvatura
mayor del
eestomago
usando la
arteria
gastroepiploica
derecha como
pediculo
vascular.

El conducto
esofagico es
colocado en el
tunel y
suturado a nivel
de la incision
del cuello, con
acceso al
exterior.

DOS

TRES

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA DE
TRES Y DOS CAMPOS MINIMAMENTE
El Paciente se
INVASIVA
coloca en
decubito
lateral
izquierdo. Se
realiza aceso
videoscopico
por la linea
medioaxilar en
el noveno
espacio
intercostal.
Se
realiza la porcion

abdominal de la
cirugia, incluyendo la
creacion del
conducto, colocacion
del tubo y su costura
a la union
gastroesofagica
disecada.

Se realiza
acceso a nivel
del 6to espacio
intercostal, y
con trocar de
laparoscopia
se retrae el
pulmon del
esofago.

Se diseca el
esofago a todo
lo largo,
incluyendo
division de la
vena Azigos y
nodulos
linfaticos
mediastnicos.

Se coloca al Paciente
en decubito lateral
izquierdo y se
procede a disecar y
retirar el esofago.

El Paciente es
colocado en
decubito
supino, y se
continua la
cirugia con la
metodologia
de Transhiatal.

Al final, se realiza
una anastomosis con
engrapadora en la
parte superior del
conducto gastrico,
esofago proximal y
curvatura mayor,
formando una bolsa.

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA DE
IVOR LEWIS (EN BLOC)
Se realiza
laparotomia y
una extensive
diseccion de
ganglios
linfaticos
celiacos. Estos se
remueven en
bloc con la
curvature menor
del estomago.

Se realiza
reconstruccion a
partir de la
curvatura mayor
del estomago
(siemore y
cuando la
neoplasia no
alcance a esta).
De estar
afectado el
estomago, se
recontruira con
colon.

Se coloca al
Paciente en
decubito lateral
izquierdo y,
mediante
toracotomia en
6to espacio
intercostal, y
todos los tejidos
del mediastino
posterior son
resecados
(ganglios, tejido
periaortico, ducto
toracico, etc).

Se coloca tubo
sustitutivo de
esofago como en
procedimientos
anteriores y se
finaliza.

NEOPLASIAS ESOFAGICAS
carcinom
as

sarcoma
s

r
Ictericia y dolo
oseo en MT
as
afeccion cuerd
vocales
Sintomas GI
inespecificos
Disfagia

Masa
intraluminal
Sintomas de
aspiracion
pulmonar
disfagia

Muy baja
incidencia
0.1-1.5%

NEOPLASIAS ESOFAGICAS

Criterios para tratamiento paliativo en vez de

resolutivo

Resolucion quirurgica
NEOPLASIAS ESOFAGICAS
segun estadiaje

Manejo resolutivo
medico

Radioterapia

Quimioterapia coadjuvante
Quimioterapia preoperatoria :

5-fluorouracilo

Combinacion quimio-radio preoperatoria:

cisplatino + 5-fluorouracilo +radio

RECONSTRUCCIONES
ESOFAGICAS
Y PATOLOGIAS ASOCIADAS

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA CON

INTERPOSICION DE COLON Y PRESERVACION VAGAL

Se realiza
laparotomia y se
identifican los
nervios vagos,
los cuales son
retraidos a la
derecha.

El estomago es
dividido justo por
debajo de la
union
gastroesofagica.
Se prepara un
segmento de
colon para ser
interpuesto.

Se realiza una
insicion en cuello
a lo largo del
borde anterior
del ECM. Se
dividen el
omohioideo,
esternohioideo y
esternotiroideo
en su insercion al
manubrio. se liga
la arteria tiroideo
inferior, otros
tejidos se
apartan.

El esofago es
disecado
circunferencialme
nte, dejando 3-4
cm de esofago
cervical. el
esofago proximal
es retraido
anteriormente.

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA CON

INTERPOSICION DE COLON Y PRESERVACION VAGAL

A nivel del
abdomen, se
separa el esofago
del estomago y se
introduce una guia
desde el esofago
hasta el cuello,
donde se coloca
un cabezal
insertado en el
esofago.

El guiador se jala
de Nuevo al
abdomen,
invirtiendo el
esofago para
retirarlo sin
lesionar las
estructuras
adyacentes
(plexus, raices
vagales, etc).

El tunel resultante
se dilate con una
sonda Folley con
90ml de liquido en
balon. El segment
del colon
previamente
acondicionado se
inserta en el tunel.

La union de
soporte distal se
realiza a nivel del
pilar izquierdo del
diafragma con
suturas
ininterrumpidas. 5
cm bajo los
pilares, se realiza
una incision en el
borde del
mesenterio
adjacente al colon
y se divide el
colon.

PROCEDIMIENTO: ESOFAGUECTOMIA CON

INTERPOSICION DE COLON Y PRESERVACION
VAGAL
La anastomosis

La anastomosis
distal se realiza a
nivel de la pared
fundica posterior.

la anastomosis
superior se
realiza con el
segmento de
esofago superior
residual. De
haber tenido que
retirar todo el
esofago, hay dos
formas de
anastomosis.

proximal se
realiza a traves
de una insicion
trapezoidal
invertida en la
faringe, con una
reseccion de una
seccion
triangular del
cartilago tiroides,
a traves de la
cual se introduce
el colon y se
anastomosa con
al orofaringe.

O2

Si existe seno
pririforme
(previamente
identificado por
medio de tacto
en la incision
suprahioidea), se
retira una procion
lateral inferior
del cartilage
tiroides y el
colon se
anastomosa
anterior.

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Fases

INJURIA
CAUSTICA
Fase necrotica aguda: 1-4 dias. Hay
coagulacion de proteinas intracelulares con
necrosis. El tejido circundante desarrolla
inflamacion intensa.

Clinica
dolor oral sin lesiones aparentes, dolor en
region substernal, hipersalivacion, disfagia y
odinofagia. Fiebre, sangrado y vomitos.

Fase de ulceracin y granulacion: 5-12

dias. El tejido superficial necrotico se
descama, con resultante ulceracin,
inflamacion y granulacion del tejido.

desaparicion temporal de los sintomas.

Fase de cicatrizacion: 2-3 semanas. El

tejido conectivo empieza a contraerse,
llevando a la estenosis y la formacion de
adherencias.

reaparicion de la disfagia (por estenosis).

Hipovolemia y acidosis (lesion renal).
Laringoespasmo, laringoedema, edema
pulmonar (acidos).

PATOLOGIAS ASOCIADAS
INJURIA CAUSTICA

Tipos de quimicos

Grados

1.

Hiperemia y edema de la mucosa.

2.

Hemorragia limitada, ulceracin exudativa, formacion de

pseudomembranas.

3.

Descamacion de la mucosa, ulceras profundas, hemorragia masiva,

obstruccion de la luz por edema, carbonizacion y perforacion.

Acidos: causan necrosis coagulativa, lo que limita la penetracion.

Alcalis: disuelven el tejido, lo que permite su penetracion.

PATOLOGIAS ASOCIADAS
INJURIA CAUSTICA

MANEJO

BIBLIOGRAFIA

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and
Pollock RE.Schwartz Principles of surgery.Mc Graw-Hill, novena edicion, USA.
2011.

Braghetto I, Rodriguez A, Csendes A, Korn O. Rev. Med de Chile. Santiago, oct

2005, v.133 n.10