CIRUGIA CONTROL

DAOS
Dr. MIGUEL A. VILLENA RUIZ
HBT

Control Daos
Evolucin del concepto

Pringle
Pringle

(1908)
(1908)

Control
Control herragia
herragia con
con
empaquetamiento
empaquetamiento

Shapiro
ShapiroM.B.
M.B.J.J.Trauma.2000
Trauma.2000

Control Daos
Evolucin del concepto

DC
DC en
en IIII guerra
guerra mundial
mundial

EFECTOS DELETEREOS DEL SHOCK HEMORRAGICO

COAGULOPATIA
COAGULOPATIA

ACIDOSIS
ACIDOSIS

HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
90%
90%Mortalidad
Mortalidad
Ferrara
FerraraA.
A.Am.
Am.J.J.Surg.1990
Surg.1990

Control Daos
Consideraciones generales

Preservar la vida del paciente

Abreviar
Abreviar la
la cirugia
cirugia

Sacrificar el reparo anatmico temporalmente

Hirshberg
HirshbergAA. .Clin.N.
Clin.N.Am
Am1997
1997

Abordaje de Cavidades

Control Daos

Manejo Inicial
Control de la hemorragia

Control de la contaminacin

Empaquetamiento

Cierre Temporal

Reanimacin
* Compensar prdidas

* Corregir la coagulopata
* Maximizar la hemodinamia
* Soporte Ventilatorio

ManejoDefinitivo
Remover el empaquetamiento
Reparo definitivo de lesiones
Cierre de Cavidades

*Identificar lesiones

Control Daos
Indicaciones generales
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inestabilidad por coagulopata

Lesin vascular mayor inaccesible
Tiempo operatorio prolongado
Mltiples lesiones extra/abdominales
Edema visceral por reperfusin
Incapacidad para el cierre de fascia

Moore
MooreE.
E.Am.
Am.J.J.Surg.
Surg.1996
1996

Control Daos
Indicadores de seleccin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Coagulopata PT> 16 seg PTT > 60 seg

Trasfusin masiva > 10 UGRE
Tiempo operatorio > 90 minutos
Hipotermia T < 340C
Acidosis pH < 7.2
Hipotensin > 70 minutos
ISS > 35
Shapiro
ShapiroM.B.
M.B.J.J.Trauma.2000
Trauma.2000

Tcnicas quirrgicas en Control Daos

Secuencia operatoria modificada para el

control inmediato de las lesiones

Tcnicas quirrgicas en Control Daos

Juicio
Juicio Maduro
Maduro del
del Equipo
Equipo Qx.
Qx.
Decisin
Decisin deliberada
deliberada
Basado
Basado en
en la
la presencia
presencia de
de
la
la Triada
Triada Mortal
Mortal

Tcnicas quirurgicas en Control Daos

Hemostasia
* Empaquetamiento
* Taponamiento con baln
* Clamp temporal
* Embolizacin
Control de fugas
* Ligadura de intestinos
* Liagadura urter
* Grapado
* Drenaje externo

Tcnicas quirurgicas en Control Daos

Control Toracopulmonar
* Grapado no anatmico
* Tractotoma
* Empaquetamiento

Control Cardiovascular
* Pericardiectomas
* Cardiomiorrafas
* Parches Pericrdicos
* Shunts coronarios temporales

Tcnicas quirurgicas en Control Daos

Cierre de pared
*
*
*
*
*

Cierre Rpido de piel

Bolsa de plstico
Malla de Velcro adhesiva
Malla con cierre
Silo de plstico

Toracotoma de Emergencia
Series con 7035 Casos
551 Sobrevivientes (7.83%)

42

Trauma penetrante 4482 Casos

500 Sobrevivientes (11.16%)
Trauma Cerrado 2193 Casos
35 Sobrevivientes (1.6%)

Working Group Am. Coll. Surg.2001

Toracotoma de Emergencia
Indicacin

Pulso palpable
Movimientos espontneos
Reflejo pupilar
Reflejo Nauseoso
Reflejo Corneal
Actividad Elctrica sin pulso
Working Group Am. Coll. Surg.2011

TALI

Toracotoma de Emergencia

Incisin 4 EII Antero-Lateral*

Colocar Separador de Finochietto
Pericardiotoma*
Remocin Manual de Cogulos
Oclusin digital sitio de sangrado
Cardiomiorrafia (Pleggets)
Defibrilacin*
Clamp Aortico (30 min)
Vigilar Dilatacin Cardiaca
Abreviar la Toracotoma

Pericardiotomia / Clamp Aorta

Working Group Am. Coll. Surg.2001

Cardiomiorrafia

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Cardiomiorrafia

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Cardiomiorrafia

Masaje Cardiaco Directo

Desfibrilacin

Working Group Am. Coll. Surg.2001

Clamp en la Aorta

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Clamp en la Aorta

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Dilatacin Cardiaca

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Control Dilatacin con Viaflex

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Toracotoma Abreviada

Toracotoma Abreviada
n = 113

Sangrado >1500 cc

Mortalidad 15.7-36%

Exhaustin Metabolic

Tractotoma pulmonar
Empaquetamiento Pulmonar
Clamp Hilio Pulmonar
Empaquetamiento de pared torcica
Cierre con bolsa plstica
Wall M. J. Trauma. 1998
Vargo D. Arch. Surg. 2001
Gasparri M.J.Trauma. 2001

Toracotoma Abreviada
Tractotoma Pulmonar

INDICACIONES
Injuria profunda sin compromiso hiliar
Sangrado persistente del parnquima
Metablicos
* pH < 7.2
* PT > 13.8 PTT > 38
* T < 34 C
Wall M. J. Trauma. 1998

Tractotoma Pulmonar Manual

Tractotoma Pulmonar Grapada

Tractotoma Pulmonar

Empaquetamiento torcico

Cierre
Cierre Temporal
Temporal del
del trax
trax

Control de Daos en
Abdomen
Laparotoma de
Salvamento

Cuando
Cuando es
es imposible
imposible la
la
hemostasia
hemostasia mediante
mediante una
una
ligadura
ligadura oo sutura
sutura

Empaquetamiento

Tcnicas en Control Daos

Empaquetamiento

Publicaciones: 1976 a 1998

32 revisiones con empaquetamiento
abdominal 1038 casos
Mortalidad 529 / 1038 (50.1%)
Morbilidad 193 / 480 (40.0%)
Shapiro
ShapiroM.B.
M.B.J.J.Trauma.2000
Trauma.2000

Experiencia con Laparotomia abrevida en HUV

Medidas teraputicas
No Casos

40
35
30
25

20
15
10
5
0
EMP

CT

MA

CP

LI

AO

CV

CR

MEDIDAS

Gutierrez F, Garcia A.1994

Laparotoma de salvamento
n = 193
31.4%

Mortalidad 131/193 (66%)

15.3%

50.4%

IOP

48H

>3D

22.9%
3.8%

98%

TUR

CNR

EMP

Bejarano W, Garca A. 1996

Control de Daos en Abdomen

Mortalidad 67% por Hemorragia

Incisin Xifo-pbica a la cavidad **

Remocin Manual de Cogulos
Empaquetamiento Cuatro Cuadrantes
Proteccin Esplnica con mano izquierda
durante Empaquetamiento
Liberar las manos del Cirujano

Control de Daos en Abdomen

Revisin Sistemtica
Verificar control del sangrado
Decidir Clamp Vascular (Nivel del Control)
Evisceracin
Revisin del Retroperitomeo
Localizar probables lesiones Vasculares

Empaquetamiento

Control de Daos Heptico

Control de Daos Heptico IOP

Mortalidad 30% por Hemorragia

Empaquetamiento temporal o definitivo

Tractotoma y ligadura de los vasos sangrantes
Hepatorrafa con Catgut 0 aguja roma
Taponamiento con Catter con baln (SSB)
Cauterizacin (Argon Bean)
Reseccin parcial no anatmica
Ligadura de la arteria heptica

Taponamiento con baln

Sonda Sengstaken
Blakemore

Sangrado en sitio inaccesible

Taponamiento con baln

Sonda inflable para ocluir el espacio muerto

Sigue trayectorias transficciantes
Sacar por contrabertura
Remocin en 48 - 72 horas

Empaquetamiento

Ni demasiado ni poco

Control de Daos en Abdomen

Control Daos Asas Delgadas

Control Daos Asas Delgadas

F.Arch. Dr. Diego Rivera HUV.2001

Control Daos Grapado

Control de Daos Esplnico IOP

35% Lesiones Asociadas
Esplenectoma

Seccin epipln mayor - vasos gastro-epiploicos

Movilizacin medial flexura esplnica
Divisin de vasos cortos gstricos
Seccin ligamentos frenoesplnicos /esplenorrenales
Decidir Empaquetamiento
Control Pedculo Esplnico Comn
Decidir Esplenectoma

Control de Daos Esplnico IOP

Exploracin del
Retroperitoneo

Exploracin del Retroperitoneo

Levantamiento Coloparietal izquierdo

Exploracion del Retroperitoneo

Levantamiento Coloparietal derecho / Maniobra de Kocher

Control de Daos Vascular

Anlisis de trauma Vascular abdominal. Cali
Retrospectivo n = 205
Relacin 7 Hombres : 1 Mujer
HAF 50%
HACP 44%
TCA 6%
Arterias 35%
Lesiones grandes vasos
Venosas 65%
Mortalidad 32%

2/3 Primeras 24 H
Garca
GarcaA.
A.1992
1992

Control de Daos Vascular

Shunt temporales
Desbridar
Desbridar los
los bordes
bordes
Paso
Paso de
de Sonda
Sonda proximal
proximal
Fijacin
Fijacin sin
sin suturas
suturas
Embolectoma
Embolectoma distal
distal *Reflujo
*Reflujo
Sonda
Sonda distal
distal fijada
fijada
Reparo
Reparo diferido
diferido
Aucar
AucarJ.J.Surg.Clin.N.Am.1997
Surg.Clin.N.Am.1997

Control
Control Daos
Daos Vascular
Vascular

Control
Control Daos
Daos Vascular
Vascular

Control
Control Daos
Daos Vascular
Vascular

Control
Control Daos
Daos Vascular
Vascular

Control
Control Daos
Daos Vascular
Vascular

Control Daos Renal

Nefrectomas

LIGADURA PEDICULO RENAL

Nefrectomas
Mortalidad
Inestabilidad hemodinmica e Hipotermia
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

IOP
Corriere

POP
Nash

Velmahos

DiGiacomo

DiGiacomoJC.Arch.Surg. 2001