Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Secretaria de Salud del Estado Zulia
Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe
Servicio de Neurociruga

Bloqueadores Neuromusculares
Md. Gabriel Josu Alaa Urdaneta
Residente de 1er Ao de Neurociruga

Maracaibo, Noviembre 2016

Esquema
1.
2.
3.
4.
5.

Historia
Anatoma y Fisiologa de la unin neuromuscular
Receptor Nicotnico de la Acetilcolina
Clasificacin de los relajantes musculares
Relajantes musculares despolarizantes
5.1. Succinilcolina
6. Relajantes musculares despolarizantes
6.1. D-tubocurarina
6.2. Atracurio
6.3. Cis-atracurio
6.4. Mivacurio
7. Relajantes musculares no despolarizantes
7.1. Rocuronio
7.2. Pancuronio
7.3. Vecuronio
7.4. Rapacuronio
8. Reversin de los relajantes musculares

Historia
Los primeros textos o primera informacin acerca del curare se remonta hacia
el siglo XV.
En Europa se conoci esta sustancia a travs de los escritos de Sir Walter
Raleigh en 1596; marino, corsario, escritor y poltico ingles; Discovery of the
large, rich and beautiful empire of Guiana.
Sir Benjamine Brodie (1812) fisilogo y cirujano ingles, y Charles Waterton
(1825) respectivamente, mostraron que la ventilacin artificial a travs de un
fuelle mantena con vida a animales curarizados.

Historia
El francs Claude Bernard (1856); bilogo terico, medico y fisilogo, estableci
las bases cientficas de los relajantes musculares al mostrar que el curare
actuaba sobre la unin neuromuscular.
Preyer (1865); consigui aislar la primera forma purificada y cristalizada del
curare (curarina).
Jacob Pal (1900); medico hngaro-austriaco, descubri la accin de los
Acetilcolinesterasicos en la reversin de los efectos del curare

Historia
Rudolf Boehm; alemn filosofo, quien curso estudios en matemticas y fsica,
aisl la curarina de la especie botnica (Rauwolfia Tetraphylla).
Este mismo entrego la preparacin al cirujano alemn Arthur Lawen, pionero
de la anestesiologa, quien la uso por primera vez en ciruga en el ao 1812.
King (1935); descubre la estructura qumica de la d-tubocurarina.

Historia
La primera presentacin comercial del curare fue el intocostrin elaborada por
laboratorios Squibb (Canad) para el ao 1941.
Daniel Bovet (1947); doctor en ciencias biolgicas y naturales, Premio Nobel
de fisiologa (1957), obtuvo el primer derivado sinttico al que llamo gallamina
En 1948 se sintetizo el decametonio.
En 1949 Bovet sintetizo la Succinilcolina y fue utilizada en el hombre por
primera vez en el ao 1951.

Historia
En 1958 se describi el Alcuronio, utilizado en el hombre por primera vez en
1961.
En 1964 se sintetizo el Pancuronio, y se uso por primera vez en 1966.
El Vecuronio fue introducido en 1979.
El Atracurium en 1980.
El Mivacurium en 1993.
El Rocuronium en 1994.

Anatoma y Fisiologa de la Unin Neuromuscular

El mecanismo de la transmisin neuromuscular consiste en la liberacin de
Acetilcolina, y su unin a los receptores nicotnicos de la membrana
postsinaptica.

Anatoma y Fisiologa de la Unin Neuromuscular

Receptor Nicotnico de la Acetilcolina

Es un pentmero compuesto por 5 unidades proteicas dispuestas en forma
circular que forman un canal inico en el centro.
Cada subunidad contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3, M4.
Los dominios M2 de cada una de las 5 subunidades se disponen de tal forma
que se unen en el centro del receptor para formar el canal inico.

Receptor Nicotnico de la Acetilcolina

El paso o intercambio de los iones Na+ K+ a travs del canal del receptor es
totalmente dependiente de la interaccin del ligando del receptor con la
Acetilcolina.

Clasificacin de los Relajantes Musculares

De acuerdo a su mecanismo de accin sobre los receptores postsinapticos:
Despolarizantes:
Succinilcolina
Decametonio
No Despolarizantes:
Esteroideos
Benzilisoquinolinas

Succinilcolina (Suxametonio)
Imita la accin de la acetilcolina pero su hidrolisis es mas lenta
Inicio de accin: 30 60 segundos
Duracin de accin: 2 6 minutos
Su accin no puede ser revertida pero si potenciada
Dosis: 1 2 mg/kg IV

Succinilcolina (Suxametonio)
Metabolismo:
Succinilcolina

Succinil-monocolina

Colinesterasa

Acido Succnico + Colina

Hidrolisis alcalina

Ventajas: el tiempo de latencia es el mas corto de todos los relajantes

musculares conocidos hasta la fecha
Contraindicaciones:
Quemaduras recientes
Hiperkalemia
Insuficiencia renal
Historia familiar de hipertermia maligna

Succinilcolina (Suxametonio)
Efectos adversos:
Bradicardia a dosis de 2mg/kg
Hiperkalemia (0.5 mEq/l)
Aumento de la presin intraocular
Aumento de la presin intracraneana
Mialgias: fasciculaciones
Hipertermia maligna

Succinilcolina (Suxametonio)
Hipertermia Maligna:
Autosmica dominante
En el 50% de los casos se debe a mutacin del gen (RYR-1) que codifica el
receptor Rianodnico
Aumento en la concentracin de Ca+ intracelular por apertura mantenida del
receptor de Rianodina en el retculo sarcoplasmico
Se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia, metabolismo muscular
acelerado, taquicardia, acidosis metablica, muerte
Tratamiento:
Dantroleno 2,5mg/kg cada 10min hasta 10mg/kg

Relajantes musculares no despolarizantes

1. Benzilisoquinolinas: derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar
liberacin de histamina a dosis teraputicas.
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis-atracurio, Atracurio, Mivacurio, Doxacurio
2. Aminoesteroides: derivados del pancuronio. No liberan histamina.
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Pipecuronio, Rapacuronio

Relajantes musculares no despolarizantes

De acuerdo a su duracin de accin:

Muy corta (< 8 min):

Rapacuronio

Corta (8 20 min):

Mivacurio

Intermedia (20 50 min):

vecuronio, rocuronio

Larga (> 50 min):

D-Tubocurarina, atracurio, cis-atracurio,

Pancuronio, pipecuronio, doxacurio

D-tubocurarina
El bloqueo de receptores colinrgicos no es selectivo de la unin
neuromuscular
Produce bloqueo simptico que conlleva a la hipotensin
Puede producir liberacin de histamina
La aparicin de drogas sin estos efectos adversos ha limitado su uso
Dosis: 0.3mg/kg
Tiempo de latencia: 3 5 minutos
Duracin: 60 90 minutos

Atracurio
Dosis: 0.3 -0.6mg/kg.
Duracin de la accin: 30 minutos.
Dosis de infusin: 5-10 g/kg/min.
Ambas vas para la eliminacin son independientes de la funcin renal y
heptica, hecho que permite su uso en pacientes con deterioro en la funcin
de estos rganos.
Los efectos adversos incluyen: anafilaxia, hipotensin (2%), vasodilatacin,
taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo (0.2%), laringoespasmo, rash y
urticaria (0.1%)

Cis-atracurio
La dosis recomendada para la intubacin es 150g/kg.
La dosis de mantenimiento de la curarizacin puede ser en bolos de
30g/kg cada 20 minutos aproximadamente, o en infusin continua a 1.5
g/kg/minuto.
Duracin de accin: 25 30 minutos.
Produce menos liberacin de histamina que el atracurio.
Metabolizado en el plasma sanguneo, independiente de la funcin heptica
y renal.

Mivacurio
Produce liberacin de histamina como el atracurio.
La dosis recomendada es de 0.08 mg/kg
Las dosis para la infusin son de 6 - 8 g/kg /minuto.
Es el curare de eleccin en infusin continua por estar desprovisto de efectos
acumulativos.

Relajantes musculares no despolarizantes Benzilisoquinolinas

Droga

Dosis
(mg/kg)

Latencia

Duracin

Metabolismo

Eliminacin
renal

Eliminacin
heptica

0.07

3 5 min

60 90 min

Pseudo
colinesterasa

Atracurio

0.26

2 3 min

40 60 min

Eliminacin de
hoffman +
hidrolisis ster

10 40%

Cis-atracurio

0.05

2 3 min

40 60 min

Eliminacin de
hoffman +
hidrolisis ster

Mivacurio

0.08

2 3 min

15 20 min

Pseudo
colinesterasa
95 99 %

< 5%

D-tubocurarina

Rocuronio
Es el RMND de latencia mas rpida
Tiene mnimos efectos de liberacin histaminica y cardiovasculares, con efecto
vagoltico a dosis elevadas
Dosis inicial: 600 g/kg Mantenimiento: 150 g/kg Infusin: 5 - 10 g/kg/minuto
Latencia: 60 90 segundos
Duracin: 131 minutos
Excrecin: Heptica y renal

Pancuronio
Compite con la acetilcolina en los receptores nicotnicos de la unin
neuromuscular, antagoniza competitivamente los receptores autonmicos
colinrgicos y causa estmulo del sistema nervioso simptico y bloqueo
vagal cardiaco selectivo.
Produce una elevacin del 10 al 15% en la frecuencia cardiaca, la presin
arterial media y el gasto cardaco.
No libera histamina.
Generalmente se usa para la ventilacin mecnica prolongada en las
unidades de cuidados intensivos, o en cirugas de larga duracin.

Pancuronio
Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15 mg/kg.
Latencia: 3 4 minutos.
Duracin: 40 60 minutos
Metabolismo: heptico
Excrecin: renal en un 80%, heptica 5 10%

Vecuronio
No produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares ni
simpaticomimticos
Propuesto para la curarizacin en la insuficiencia renal severa por su
eliminacin predominantemente heptica.
Dosis inicial: 0.07 0.1 mg/kg Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial
Infusin: 1 - 2 g/kg/minuto.
Es metabolizado en el hgado por desacetilacin.
La eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al
30% por la orina.

Rapacuronio
Es el nico RMND que tiene corto tiempo de latencia y corta a intermedia
duracin de accin.
Es considerada una alternativa de sustitucin definitiva para la succinilcolina
en aquellos procedimientos que requieren de un corto de inicio de accin
(estmago lleno, cesrea, heridas perforantes oculares etc.), y para usar
como relajante nico en procedimientos que requieren de un corto perodo de
relajacin (reduccin ortopdica de fracturas y luxaciones, electroshock, etc.)
Dosis de intubacin: 1.5 mg/k.
Latencia: 55 a 70 segundos
Las reacciones adversas descritas son el broncoespasmo en adultos,
taquicardia en nios, y la hipotensin en los ancianos.

Relajantes musculares no despolarizantes Aminoesteroideos

Droga

Dosis
(mg/kg)

Latencia

Duracin

Metabolismo

Eliminacin
renal

Eliminacin
heptica

0.3

1.5 - 2 min

30 60 min

No

Aprox 40%

Aprox 60%

Pancuronio

0.07

3 6 min

60 100 min

Hgado 10
20%

85%

15%

Vecuronio

0.056

2 3 min

60 75 min

Hgado 30
40%

40 50%

50 60%

Rapacuronio

1.5

55 70 seg

15 20 min

0 (?)

0 (?)

Rocuronio

Reversin de la relajacin muscular

Neostigmina
Es la droga especifica para la reversin de los agentes despolarizantes
Dosis: 0.05 0.07 mg/kg IV en conjunto con atropina 0.01mg/kg o con
glicopirrolato a 0.08 0.1mg/kg
Latencia: 1 minuto
Duracin de accin: 20 30 minutos

Edrofonio
Es un inhibidor muy dbil y de accin muy corta
Dosis: 0.5 0.7 mg/kg despus o con sulfato de atropina a 0.01mg/kg
Es de utilidad para el diagnostico de la miastenia graves y el diagnostico del
bloqueo dual por succinilcolina

Piridostigmina
Es cuatro veces menos potente que la neostigmina
Indicaciones:
Se utiliza para el tratamiento de la miastenia graves
Reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante
Tratamiento de la intoxicacin por escopolamina

Gracias