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TUMORES DEL ESTMAGO

ADENOCARCINOMA GSTRICO.
EPIDEMIOLOGA. ANATOMA PATOLGICA.
ETIOLOGA. LESIONES PRENEOPLSICAS.
CLNICA. DIAGNSTICO.
PRONSTICO. TRATAMIENTO.

LINFOMA GSTRICO

ngel Gonzlez Galilea


UCAD
H. U. Reina Sofa

ADENOCARCINOMA (ACG)
EPIDEMIOLOGA
ACG gstrico:
una de las principales
causas de mortalidad
por Ca en el mundo

50

Incidencia

An 7 causa
de muerte oncolgica
en la actualidad

Edad media: 65 74 a.
En hombres a edades ms jvenes (70 a. vs 74 a.)
Tasa de mortalidad H 6,1/105 vs M 2,8/105
Se iguala si afecta a edades precoces

VARIABILIDAD GEOGRFICA

Espaa
25 casos/ 105 h/a

Factores
Ambientales?
2 Generacin

Pases poco desarrollados/Bajo nivel socioeconmico

DISTRIBUCIN A NIVEL GSTRICO

39%

12%

17%

20% Multicntrico

32%

CA gstrico distal

ANATOMA PATOLGICA
Macroscpicamente:
Vegetante
Ulcerado
Infiltrante (linitis plstica)
Clasificacin de Borrmann

Vegetante

Ulcerado
infiltrante

Vegetante
ulcerado

Infiltrante

Escasa trascendencia clnica y pronstica

TUMOR INFILTRANTE
linitis plstica

ANATOMA PATOLGICA
Microscpicamente
Clasificacin de Lauren:
Factores
Ambientales
Dietticos
H pylori

Regiones
de alta
incidencia
En descenso

Edades
Precoces
Similar
distribucin
geogrfica
Peor
pronstico

A) Intestinal: Formacin de estructuras tubulares


B) Difuso: Estructura mal diferenciada

CNCER GSTRICO PRECOZ/SUPERFICIAL


No invade ms all de la submucosa
Respetando la capa muscular
Con independencia del compromiso linftico

Supervivencia a los 5 a. > 85 %

ETIOPATOGENIA
Secuencia temporal de cambios neoplsicos
que llevan al desarrollo del ACG

MODELO MULTIFSICO DEL CNCER GSTRICO


Normal
Toxinas
Susceptibilidad gentica

Infeccin Hp

Gastritis crnica activa


Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal
Displasia de Bajo/Alto grado
Cncer gstrico precoz/Avanzado

FACTORES ASOCIADOS AL ACG


GENTICA
Prdida de la heterocigosidad de los genes supresores
de tumores: p53, APC y MCC
Menor expresin de genes reguladores ( ) de la entrada
en el ciclo celular: proliferacin
Sobre-expresin de la COX-2: Crecimiento tumoral
Inestabilidad de los microsatlites

HERENCIA. ANTECEDENTES FAMILIARES


Riesgo relativo con un familiar de 1er grado 2 3 mayor
Mayor tendencia a:
Forma Difusa
Edades ms tempranas
Peor pronstico
Sd neoplsicos familiares
Poliposis adenomatosa familiar
Ca colorrectal hereditario no polipsico

FACTORES ASOCIADOS AL ACG


FACTORES AMBIENTALES
Helicobacter pylori = Carcingeno tipo I (probado)

Desarrollo de Gastritis crnica activa


Evolucin a Gastritis crnica atrfica
Mayor riesgo de ACG (RR 3 a 6)
Slo un 0,5% de los infectados
RIESGO: Cepa + Duracin + Factores genticos y ambientales
Por el momento no se recomienda la erradicacin preventiva

Dietticos y Hbitos de vida


Factores protectores
o Refrigeracin
o Frutas y verduras
o Pescado fresco
Factores de riesgo
o Consumo de nitratos
o Dieta rica en sal
o Alimentos grasos
Tabaco: RR ~ 2
Alcohol: No reconocido

AAS: Inhibicin de la COX-2: Factor protector

FACTORES ASOCIADOS AL ACG

CONDICIONES PREMALIGNAS

Gastritis crnica atrfica, metaplasia, displasia


Especialmente en reas de metaplasia intestinal
de tipo enteroide incompleto
Displasia grave ACG sincrnico
Presente en el 80%, pero no se recomienda el cribado
Anemia perniciosa
Gastritis crnica atrfica tipo A, autoI, fundus/cuerpo
Plipos gstricos
Adenomas, > 2cm, numerosos
Seguimiento endoscpico
Antecedente de ciruga gstrica
Factores
o Hipoclorhidria
o Reflujo crnico b-p
o Atrofia mucosa fndica
Billroth II > Billroth I
Mayor en anastomosis
Se ignora si sera beneficioso el cribado endoscpico

CUADRO CLNICO

Por lo general la enfermedad se encuentra avanzada cuando


aparecen los sntomas
ACG precoz: asintomtico en el 80%

Epigastralgia + Prdida de peso


Otros.Saciedad, pesadez, distensin, Nuseas/vmitos
Disfagia, Anemia ferropnica, Obstruccin intestinal
Sd paraneoplsicos.Tromboflebitis (Signo de Trousseau)
Acantosis nigricans (hiperpigmentacin axilar)
Dermatosis seborreica + prurito (Signo de Lese-Trlat)

Exploracin fsica suele ser normal


Hallazgos secundarios a la extensin del proceso.Desnutricin, masa tumoral, hepatomegalia, ascitis
Adenopata axilar izqda (Ndulo de Irish)
Adenopata supraclavicular izqda (Ndulo de Virchow)
Infiltracin umbilical (Ndulo de la Hermana Mara Jos)
Ocupacin del fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer)
Metstasis ovricas (Tumor de Krukemberg)

Acantosis nigricans

Signo de Lese-Trlat

Ndulo de
Virchow

DIAGNSTICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO

No suelen ser de utilidad en fases iniciales


o Anemia ferropnica, SOH +
o VSG, hipoproteinemia, TMS, Enz Colestasis

ENDOSCOPIA
Mtodo diagnstico de eleccin: EDA + Bx y Citologa

oRendimiento diagnstico de slo la exploracin visual > 90%


oTras la toma de biopsias el diagnstico de certeza > 95%
oAadindose el estudio citolgico 99%

Inespecificidad
de la clnica

Morbi-mortalidad
Coste-efectividad

Disponibilidad
Cundo
indicar la
EDA?

Probabilidad de
tener un ACG

www.aegastro.es

Prdida de peso
disfagia, anemia,
vmitos, masa
45 a. en el Proceso
Asistencial del SAS
y en la AGA

Reconsiderar si no
hay respuesta a tt

ENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GSTRICO

Ca gstrico
polipoide

Ca gstrico
exoftico estenosante

DIAGNSTICO
RADIOLOGA
Menor sensibilidad y especificidad
o Aporta informacin complementaria a la endoscopia
o Confirmacin de lesiones mediante EDA

Estenosis
pilrica

lcera
sobre tumor

Linitis
plstica

ESTUDIO DE EXTENSIN
ESTADIFICACIN TNM
Clasificacin del ACG
segn la profundidad de la invasin (T)

Cncer gstrico precoz

Clasificacin del ACG


segn afectacin ganglionar (N) y
metstasis a distancia (M)

ESTUDIO DE EXTENSIN
ECOENDOSCOPIA
o Mtodo de eleccin para determinar la profundidad
o Deteccin de afectacin ganglionar similar a la TC

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
o Deteccin de metstasis a distancia

o Complemento de la EE para la evaluacin del


compromiso linftico regional

ECOGRAFA ABDOMINAL
o Sencilla, inocua, disponible, barata
o
o

Deteccin de afectacin heptica, peritoneal


No tiene aplicacin en el diagnstico del ACG

RESONANCIA MAGNTICA: No de uso rutinario


LAPAROSCOPIA: No de uso rutinario

TRATAMIENTO
CIRUGA
nico tratamiento curativo para el ACG avanzado
Reseccin del tumor y ganglios afectados
Cuestionar la intervencin si...
Linitis plstica
Metstasis avanzadas
Invasin retroperitoneal
Carcinomatosis peritoneal

Si ciruga paliativa, preferiblemente reseccin


Controversias en cuanto a la extensin de la reseccin
Fundus y cuerpo Gastrectoma total
Antro Ciruga conservadora? Gastrectoma total vs subtotal
Esplenectoma simultnea slo si existe infiltracin
Linfadenectoma amplia cuestionada

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
La quimioterapia mejora la supervivencia en el ACG
avanzado como coadyuvante a la ciruga asociada a la
radioterapia.
Tambin parece prometedora la quimioterapia para
aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente
considerados como irresecables.
No se ha demostrado que la radioterapia reduzca la
mortalidad
como
tratamiento
nico
o
como
complemento de la ciruga sin quimioterapia.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Tratamientos en evaluacin
Mucosectoma endoscpica
Terapia fotodinmica
Tratamientos endoscpicos paliativos
Fotocoagulacin con lser
Prtesis autoexpandibles

PRONSTICO
Supervivencia global (5 aos.)
H
18%

Expectativa de vida sin tratamiento


ACG avanzado con MTS hepticas
4 a 6 m.

M
25%
Con carcinomatosis

4 a 6 s.

Como medida gral no se recomienda una 2 IQ

LINFOMA GSTRICO
CONCEPTO
3-6 % de los cnceres gstricos
Ms del 95% de los LG son no Hodgkin
El LG es la forma ms frecuente de linfoma no Hodgkin
extra-ganglionar
Edad media al diagnstico: 50 60 a.
Relacin H/M: 1,5/1

ETIOPATOGENIA
Clasificacin

Linfomas de las cells B de la zona marginal del MALT


Tejido Linfoide Asociado a Mucosa o Mucose Associated Lymphoid Tissue

Linfomas difusos de cells B grandes


Tejido
gstrico
normal

Hp

Desarrollo LT
de MALT

Hiperplasia linfoide
Expansin clonal
de cells B

Linfoma

LINFOMA GSTRICO
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN
Manifestaciones clnicas similares al ACG
Sntomas digestivo y generales

Endoscopia

Masas polipoideas
Engrosamiento de pliegues
Lesiones ulceradas

Ecoendoscopia

Invasin en profundidad
Compromiso ganglionar

TC y RM

Afectacin de hgado, bazo y ganglios linfticos a distancia

TRATAMIENTO

LG de alto grado: QT + RT. Ciruga en casos seleccionados


Linfomas MALT de bajo grado: Erradicacin de Hp