Balance Hidroelectroltico

Francisco Ortega
Medicina Interna
Hospital Nacional Pedro Bethancourt
Antigua Guatemala
Marzo de 2,011

Balance Hidroelectroltico

El mantenimiento del balance

Hidroelectroltico consiste en ajustar
la excrecin de agua y electrolitos
(sodio, potasio, etc.) para que
igualen a las entradas en el
organismo

Compartimientos Lquidos
Corporales

El agua corporal total corresponde al

60% del peso corporal. Esta dividido
en dos compartimientos: intracelular
(IC) y extracelular (EC). Para los
clculos prcticos el agua
extracelular se divide en agua
plasmtica e intersticial.

Compartimientos Lquidos
Corporales

RELACIONADA :

SEXO : Masculino 60% y Femenino 50%

EDAD : adulto : 30 ml / K / d Anciano : 25
ml/K/ d

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:

OBESO : Masculino 55 % Femenino 45%

BALANCE DEL AGUA

1600 ml

Bebida

Orina
1400 ml

500 ml

Total entradas:
2300 ml/da

Comida
100 ml

Heces

200 ml

Metabolismo

800 ml

Evaporacin
cutnea y
pulmonar

Total salidas:
2300 ml/da

Compartimientos Lquidos
Corporales

Plasma 3lts.
Lquido intersticial 11 lts.
Lquido intracelular 28.0 lts.
Balance entre prdidas e ingresos
Linfticos entre lquido intersticial y
plasma

Principales Cationes y Aniones de los

lquidos intracelular y extracelular

Valores en mOsm/L de H2O

Sustancias no electrolticas del

plasma

Fosfolpidos 280 mg/dL

Colesterol 150 mg/dL
Grasa Neutra 125 mg/dL
Glucosa 100 mg/dL
Urea 15 mg/dL
Acido Lctico 10 mg/dL
Creatinina 1.5 mg/dL
Bilirrubinas 0.5 mg/dL

Sustancias Osmolares en los lquidos

extracelulares e intracelulares

Na+ 142 mOsm/L de H2O

K+ 4.2 mOsm/L de H2O
Mg++ 0.8 mOsm/L de H2O
Cl- 108 mOsm/L de H2O
HCO3- 24 mOsm/L de H2O
Glucosa 5.6 mOsm/L de H2O
Protenas 1.2 mOsm/L de H2O
Urea 4 mOsm/L de H2O
Total 286 mOsm/L

Efecto Donnan

Las protenas del plasma estn, en

conjunto, cargadas negativamente y
por tanto tienden a unirse a los
cationes (Na y K)
A la inversa lo iones cargados
negativamente (aniones) tienden a
estar algo mas concentrados en el
lquido intersticial que en el plasma

Osmolaridad plasmtica

Anin Gap = Na+ - (Cl-+ CO3H-)

[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +

[Urea/5.6]

Osmosis

Es la difusin neta de agua a travs

de una membrana con permeabilidad
selectiva desde una zona de gran
concentracin de agua a otra con
menor concentracin de agua.

Osmosis

Cuando mayor es la concentracin

de solutos en una solucin menor es
la concentracin de agua.
El agua difunde desde una zona con
baja concentracin de solutos a otra
que tiene una concentracin elevada
de solutos.

Osmolaridad

El 80% de la Osmolaridad total del

lquido intersticial y del plasma se
debe a los iones Na+ y K+

Dficit de Agua

Dficit de agua libre en hipernatremias

[coeficiente x (Peso en Kg) x (Na+ del
paciente Na+ normal)] / Na+ del paciente
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres
Dficit de Na+ en hiponatremias
[coeficiente x (Peso en Kg)] x (Na+ normal
Na+ del paciente)
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres

Dficit de Agua

Correccin de Na+ en
hiperglucemias
Na+ disminuye 1.6 mEq/l por cada
100mg% de aumento de glucosa
Na+ disminuye 1 mEq/l por cada 62
mg/% que incremente la glucosa

Hormonas que regulan en balance

Hidroelectroltico

Hormona antidiurtica (ADH)

Angiotensina II
Aldosterona
Pptido auricular natriurtico (PAN)

(Aparato Urinario)

Hormona antidiurtica
(ADH)

Se secreta cuando hay:

Hiperosmolaridad
Hipotensin (barorreceptores)

Produce reabsorcin de agua

Hormona antidiurtica
(ADH)

Hace que los riones conserven agua

mediante la concentracin de orina y
la reduccin de su volumen,
estimulando la reabsorcin de agua
neurohipfisis en respuesta a la
reduccin del volumen del plasma o
en respuesta al aumento de la
Osmolaridad en el plasma.

Angiotensina II

Se estimula por hipotensin

Aumenta la presin arterial:

Reabsorcin de sodio y agua

Vasoconstriccin

Angiotensina II

Aldosterona

Se secreta en hipotensin

Produce reabsorcin de sodio y agua

Aldosterona

mineralocorticoides producida por la

seccin externa de la zona
glomerular de la corteza adrenal en
la glndula suprarrenal
acta en la conservacin del sodio
secretando potasio e incrementando
la presin sangunea

Pptido natriurtico auricular (PNA)

Se secreta cuando aumenta la

presin arterial

Provoca eliminacin de sodio y agua

Pptido natriurtico auricular (PNA)

Dilata la arteria aferente glomerular, se contrae la

arteria eferente glomerular y relaja las clulas
mesangiales. una mayor secrecin de sodio y agua.
Aumenta el flujo sanguneo a travs de los vasos rectos
que eliminaran los solutos
Inhibe la secrecin de renina, lo cual inhibe el sistema
renina- angiotensina.
Reduce la secrecin de aldosterona por la corteza
suprarrenal.
Disminuye la reabsorcin de sodio en el tbulo
contorneado distal y conducto colector cortical de la
nefrona a travs de la guanina 3- 5, monofosfato
cclico (GMPc) dependiente de la fosforilacin.

Sodio (natrium) Na+

CONSUMO DIARIO:

3 A 5 GRS./ DA ( 50-90 mmol/ dia)

CONCENTRACIN:
SRICO = 135 145 mmol /L
INTRACELULAR : 10 meq /Kg
INTERCAMBIABLE: 40 meq/Kg

EXCRECIN:

URINARIO = 80 100 meq/ L

HECES
= 2 - 20 meq

Sodio (natrium) Na+

principal catin extracelular

Interviene tambin en la excitabilidad
neuromuscular, en la generacin del
potencial de membrana
El sodio es extrado de la clula en
intercambio con el potasio por la
bomba de sodio, con gasto de
energa

Sodio (natrium) Na+

regulacin

El contenido total del sodio en un

adulto es de 3,000 mEq
reabsorbido en 66 % en el tbulo
contorneado proximal, luego 25-30 %
porcin ascendente del asa de Henle
constranportador N+-K+-2Clluego en el tubo contorneado distal y
la reabsorcin final ocurre en los tubos
colectores medulares y corticales

Alteracin del Sodio

Hiponatremia

HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/

L
Puede ser LEVE cuando el Na > 120
Puede ser SEVERA Na < 120
meq/L
Existe la forma crnica ,pocos
sntomas y est asociada a una baja
mortalidad.

Hiponatremia

Mecanismos de produccion de
hiponatremia

ganancia neta de agua ,

mantenindose el sodio total normal
(o aumentado si el agua aumenta
ms proporcionalmente)
prdida de sodio corporal.

Pseudohiponatremia
inducida por molculas osmticas
activas (glucosa, manitol o
glicina).
** Provocan un desplazamiento del
agua, sin alterar la cantidad de
sodio, por lo que desciende su
concentracin
(hiponatremia dilucional).

hiponatremia hipoosmolar
hipovolmica

Prdida primaria de sodio

Extrarrenal Por la piel (sudor,
quemaduras).
Gastrointestinal: vmitos, tubos de
drenaje, fstula, obstruccin, diarrea
Renal: diurticos, diuresis osmtica,
hipoaldosteronismo, nefritis perdedora de
sal, necrosis tubular aguda , sndrome de
prdida cerebral de sal

Hiponatremia hiposmolar
normovolmica

Ganancia primaria de agua con prdida

secundaria de sodio (polidipsia primaria),
disminucin de la ingesta de solutos
(sndrome de los bebedores de cerveza),
incremento de la vasopresina y hormona
antidiuretica por dolor, nausea y drogas,
sndrome de secrecin inapropiada de
AVP (SIADH),
deficiencia de glucocorticoides (enf. Addison)
hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica

hiponatremia hiposmolar
hipervolmica dilucional

Ganancia primera de sodio, excedida

por ganancia de agua
Se asocia a edema.
Puede deberse a insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica y
sndrome nefrtico.
la insuficiencia renal aguda o crnica.

Tratamiento

Usar un ritmo mximo de elevacin

del Na a 0.5 mEq/L por Hora (12
mEq/L) y Na no mayor a 130 mEq/L
en las primeras 24 horas

Tratamiento

Volumen extracelular bajo

Volumen extracelular normal

NaCl 3% si hay sntomas

Furosemida con solucin salina
hipertnica si hay sntomas o salino
normal sin sntomas

Volumen extracelular elevado

Furosemida y solucin hipertnica de

forma prudente

Tratamiento

Dficit calculado de Na
Usar como parmetro 130 mEq/L

Dficit de Na= ACT normal x (130-Na actual)

CUANDO LE ES NORMAL O AUMENTADO:

EXCESO DE AGUA= ACT Na actual X ACT

Na deseado

Solucin de NaCl 3% 513 mEq/L

Solucin salina 0.9% 154 mEq/L
Ampolla de NaCl 20% de 10 ml 34 mEq de Na

Hipernatremia

SODIO MAYOR DE 150 meq/L

PRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTNICOS:

PRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE:

QUEMADURAS
_ FIEBRE
DIABETES MELLITUS
_ GOLPE DE CALOR
TRAQUEOSTOMIA
_ HIPERCALCEMIA
DIABETES INSPIDA
_ HIPERVENTILACIN
GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMTICA , DROGAS

GANANCIA DE SODIO

Tratamiento

Hipernatremia con hipovolemia: En

estos casos se emplearn soluciones
isotnicas (Suero Salino al
0,9%),hasta que desaparezcan los
signos de deshidratacin, y a
continuacin se emplearn
soluciones hipotnicas (suero salino
al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la
correccin total de la hipernatremia.

Tratamiento

Hipernatremia sin hipovolemia: En

estos casos se emplear
exclusivamente agua por va oral; o
bien, cuando no sea posible, se
emplear Suero Glucosa al 5% por
va parenteral.

Potasio (Kalium) K+

CONSUMO DIARIO = 50 100

meq/da

Intracelular :
98% ( 150meq /L)
Valor srico :
3.5 5.3 meq /L
( 2%)
Fundamental : funcin cardiaca y
neuromuscular
Mecanismo de Control : transporte
activo y pasivo.

Potasio (Kalium) K+

Es eliminado por la orina

90% del filtrado es reabsorbido en el
tubo contorneado proximal y en la
rama ascendente gruesa del asa de
Henle.
La regulacin se hace a nivel del
tubo contorneado distal y el tubo
colector cortical, por accin de la
aldosterona se elimina K

Potasio (Kalium) K+

La concentracin srica elevada de

potasio produce un efecto clnico
sobre el msculo cardaco.
Un nivel extracelular bajo de potasio
puede producir sntomas de lasitud y
debilidad, con prdida del tono tanto
del msculo liso como estriado.
Puede observarse fallo circulatorio en
un perodo de tiempo.

Hipokalemia

Menor de 3.5 meq/L

GRADO :
Dficit

Leve
300 mEq)
Moderado
500 mEq)
Severa
mEq )

3 - 3.5
2.5 <

2.5

( 150
( 300 (> 500

Hipokalemia

Las causas ms comunes de disminucin de

potasio incluyen:

1.-La prdida gastrointestinal (diarrea,

laxantes).
2.-La prdida renal (hiperaldosteronismo, los
diurticos para perder potasio, carbacepina,
la penicilina sdica, anfotericina B).
3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o
aumento en el pH).
4.-Desnutricin.

Hipokalemia
1.-Leve
* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado
* leo
* Dilatacin gstrica

3.-Severo:
* Parlisis
* Alteracin EKG

Electrocardiograma

Criterios de Surawicz-Barum
Onda U mayor a 1 mm.
Relacin U/T mayor a 1.
Depresin del segmento ST mayor de 0,5 mm.
Criterios de Weaver-Burchell:
Onda U mayor de 0,5 mm en DII, mayor de 1
mm en V3.
Relacin T/U menor a 1
Depresin del segmento ST mayor a 0.5 mm.

Electrocardiograma

Hipokalemia tratamiento
Minimizar la prdida de potasio extensa y el reemplazo
de potasio.
La administracin de potasio IV se recomienda
cuando las arritmias estn presentes o la
hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)
Cetoacidosis diabtica aunque potasio sea normal
Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV K+
debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para
supervisar la infusin
ampolla de KCL 10% 13.5 mmol
ampolla de KCL 20% 27 mmol

Hiperkalemia

POTASIO > 5.5 meq/L

Causas:

IRA ,IRC
ENFERMEDAD DE ADDISON
ACIDOSIS
SUCCINILCOLINA,MANITOL,SALES
POTASIO

Hiperkalemia
1.-Repetir la muestra
2.-Confirmar hiperkalemia : EKG
3.-Si hay cambios en el EKG:
( tratamiento)
A.- Onda T picuda
B.- Qt corto
C.- QRS ancho
D.- Velocidad de conduccin lenta

Hiperkalemia

SIGNOS Y SNTOMAS:

DISFAGIA, DISARTRIA , PARLISIS

FLCIDA.
PARO RESPIRATORIO
HIPOTENSIN ,ARRITMIA, PARO
CARDIACO
NAUSEAS, VMITOS, LEO,

EKG

Tratamiento
depende del nivel de severidad y la condicin
clnica del paciente:
Elevacin Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio
del cuerpo
1.-Diurtico- furosemida 1 mg/kg IV despacio.
2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solucin
de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por
retencin
de enema (50 de Kayexalate).
3.-Dilisis- peritoneal o hemodilisis

Tratamiento
Elevacin moderada (6 a 7 mEq/L):
Tambin cambie a potasio intra
celular usando:
1.Bicarbonato de sodio 50 mEq IV
2.La glucosa ms la mezcla de insulina
50g glucosa y 10 U regular y da IV
durante 15 a 30 minutos.
3. Nebulizaciones con albuterol 10 a
20 mg

Tratamiento

Elevacin severa (>7 mEq/L)

1. Gluconato de Calcio 10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5

minutos [VF]).
2.Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5
minutos
3. La glucosa ms la mezcla de insulina 50g de glucosa y
10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos.
4.El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la
encima de 15 minutos
5. (furosemide- 40 a 80 mg IV)
6.Enema de Kayexalate
7.Dilisis

Balance Hdrico

PERDIDAS ORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:

PERDIDA RENAL:

0.5 ml X peso X 24 horas.

1500 +/- 500 ml / 24 horas

PERDIDA DIGESTIVA:

200 ml / 24 horas

Balance Hdrico

PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:

PERDIDAS INSENSIBLES:

FIEBRE:

5 ml / Kg / nmero de horas sop ( abdomen

abierto)
0.5 ml/Kg/ (24 hrs - nmero de horas sop)
150 ml por cada 1 c ,por encima de
37.5C

HIPERVENTILACIN:

100 ml por cada 5 respiraciones por encima

de 20

Balance Hdrico

SUDOR:

MODERADO INTERMITENTE
MODERADO CONTINUO
PROFUSO CONTINUO

500 ml
1000ml
2000ml

Balance Hdrico

PERIODO : 24 horas.
No olvidarse del Agua de oxidacin
( 300cc )
LA SUMATORIA DEBE
SER CERCA DE CERO
VOLUMEN SECUESTRADO
EL BALANCE ES POSITIVO (retencin)
EL BALANCE ES NEGATIVO
( deshidratacin).

Bibliografa

Guyton. Tratado de fisiologa medica.

Onceava edicin. Mc Graw Hill. 2008.
Irwin & Rippe. Medicina Intensiva.
5tha edicin. Marbn. 2007
Mariano Paul. El libro de la UCI.
Tercera edicin. Lippincott. 2008.