GLOMERULONEFRITIS

IRM .JORGE GABRIEL GUAMANCURI

SILVA
DR.CARLOS VACA

Pared de un capilar
glomerular.

Estructura del
glomrulo renal
Lbulo glomerular
compuesto por 3
capilares alrededor
de una zona comn
(mesangio).
Polo vascular del
glomrulo.

Generalidades
Enf. metablicas

Glomerulopat
as

Genticas
Inmunolgicas

Lesiones
Glomerular
es

Segmentaria
Global
Focal
Difusa

DM, HTA, Trombosis

S. Alport
GMN

Cilindros
Hemtic
os

Complemento
Dao
Glomerula
r

Coagulacin

Hipocomplementemia
( C3/C4)
Fibrina de semilunas (GMN Rpidamente
Progresiva)

ANCA

GMN en
Infante

Enf. de
Cambios
Mnimos

S. Nefrtico

Aguda Postinfecciosa

Adultos
Rin
Transplant
ado
Rin
Transplant
ado
(Recurrenc

GMN
Membranosa

S.
Nefrtico

GMN Segmentaria y
Focal
GMN Mesangiocapilar
II

Clasificacin
GMN Primaria
Relacion
es

GMN
Secundaria
GMN sin
Depsitos
Inmunes

Sin enf. sistmica

Consecuencia de enf. sistmica

GMN con
GMN con
Depsito de
Depsito de IC
Complejos Ag-Ac Circulante Ag-Ac
formados en el
GM

1. Enf. de Cambios
Mnimos

1. GMN
Rpidamente
Progresiva Tipo I
(Enf. de
Goodpasture)

1. GMN
Rpidamente
Progresiva Tipo II

2. GMN
Rpidamente
Progresiva Tipo III

2. GMN
Membranosa

2. GMN Aguda
Postinfecciosa

3. GMN
Esclerosante

3. GMN
Membranoprolifer

GMN Rpidamente Progresiva,

Extracapilar, o en Semilunas
Tipo
I

GMN-RP

Enf. de
Goodpastur
e

Tipo
II
Tipo
II

Etiopatog
enia

MB se rompe
por
mecanismo
inmunolgic
a

MO
Salida de
sangre a
espacio
urinario

IR
Rpidamente
Progresiva
Hematuria + Proteinuria
no nefrtica + FRA + HTA
+ Edema

Clnic
a

S. Nefrtico

Inflamacin
y
proliferacin
cel.
extracapilar

ME
Semilunas
subepitelial
es
Compresin
del GM

GMN Rpidamente
Progresiva
Tipo I
Depsito de
complejos Ag-Ac
lineales formados en
glomrulos contra la
MB (Ig GC3) (IMF)

Peor Pronstico

Enf. de Goodpasture
Hemorragia
Pulmonar

GMN Rpidamente
Progresiva
Tipo II
Depsito de
complejos Ag-Ac
granulares
circulantes en
capilares
(Ig M C3) (IMF)

Hipocomplemente
mia srica (C3-C4)

Cualquier otra GMN

puede evolucionar en
esta

GMN Rpidamente
Progresiva
Tipo III

Presencia de p-ANCA
(perinuclear,
mieloperoxidasa)

Posible relacin
con Panarteritis
Nodosa

Sin deposiciones inmunes

(Paucilinmune)

Pronsti
co

Tratamie
nto

Malo si hay aumento

de % de semilunas o
fibrosis
ANCA Buen
pronstico
Puede recidivar en el
transplante

Corticosteroi
des
Ciclosfofami
da
IECA+AR
A2
Plasmafrisi
s
Dilisis

Prednisona: 90 mg/d (sem 1) 60 mg/d (sem

2 y 3)
2 mg/Kg/da durante 8
sem (leu: 3000-3500)

Glomerulonefritis rpidamente
progresiva (GNRP)
El espacio de
Bowman
desaparece y el
ovillo glomerular
se retrae.

Proliferacin
extracapilar
masiva (semiluna
epitelial)

1ER.
ESTAD0

Existen tres
estados que
nos indican
el grado de
actividad o
cronicidad y
por lo tanto,
en alguna
medida, dan
idea de la
respuesta al
tratamiento.

Semilunas Epiteliles .

glomrulo
comprimido y con
ruptura de
paredes capilares

(Tincin de Plata-metenamina,
X400 que muestra semilunas
fibroepiteliales).

Clulas grandes
de proliferacin
epitelial

Fibrosis
reemplazando
reas de
semiluna
(cronicidad)

Glomrulo
comprimido
y
distorsiondo

2DO.
ESTAD0

(Tincin de Plata y tricrmico,

X400 que muestra semilunas
fibrosas).

3ER.
ESTAD0

Componente
fibroso

lo que queda del

penacho
glomerular

Enf. de Cambios Mnimos, Nefrosis Lipoide

Enf. de los Podocitos
ME

Etiopatoge
nia

Linfoquinas y
otros
mediadores
inflamatorios

Permeabilidad
de MB
alterada

) Idioptico, linf. (y no)

de Hodgkin, Atopia,
Tratamiento con AINEs
(+NIA
S. Nefrtico
Puro

Clnic
a

Nefrosis
Lipoide

Paso de
Proteinas

Fusin de
Podocitos
S. Nefrtico

No hematuria, HTA, ni
FR
Proteinuria Selectiva

Biopsia renal slo en

corticorresistencia (Hialinosis
Focal y Segmentaria)
Microhematuria y
S. Nefrtico
Proteinuria no
Selectiva
Biopsia a menos que haya otra

Nios (3040%)
Adultos
(rara)

Remisin
Espontnea

Pronst
ico

Recidiv
a

50% Dosis de Mantenimiento por 3-6

meses

Error de
Diagnostico

GMN Focal Segmentaria

Inicial

Corticosteroide
s Orales
Ciclosfofamida

Tratamie
nto

Clorambu
cil
Levamis
ol
Ciclosporina

Prednisona 1mg/kg/d (retirada 3

meses)
2 mg/kg/d por 8 sem

0,2 mg/kg/d por 8-12

sem
5 mg/kg/d por 6-12
sem

Nefropata con cambios mnimos

(hematoxilina-eosina).
Glomrulo de aspecto normal.

En microscopia ptica los glomrulos

son aparentemente normales o
muestran slo cambios mnimos

MBG
de
aspect
o
normal

Microscopa Electrnica

Fusin difusa de
las
prolongaciones
citoplasmticas
del epitelio
visceral o
podocitos

GMN Membranosa
ME

Etiopatog
enia

Causas

Formacin in
situ de
complejos AgAc granulares
subepiteliales
de MB (Ig GC3) (IMF)

Engrosamien
to de pared
capilar y
spikes de MB
a espacio
urinario

Tumores Slidos
Infecciones Crnicas
Enf. Reumticas
Metales Pesados
Otras

MO
Engrosamien
to de MB por
lesin y
spikes

S. Nefrtico

Proteinuria
>3g/24h +
Hipoalbuminemia
+ Dislipemia +
Edema +
Hipercoagubilidad

S. Nefrtico
+ Hematuria

Clnic
a

Pronsti
co

Complicacin =
Trombosis de Vena
Renal

Remisin
Espontanea
IR Progresiva

Rpido deterioro de
funcin renal

Nios

Tratamiento sustitutivo
renal
Mal
> 50 aos, hombres, IR, proteinuria
Pronstico
>10g/d, hiperlipiduria intensa, HTA,
fibrosis intersticial .
Corticosteroide
s

Tratamie
nto

Ciclosporina

Dosis altas en das

alternos
1,5-2,5 mg/kg/d por 6-12
meses
3,5 mg/kg/d por 12
meses

Clorambuc

0,2 mg/kg/d por 6-12

Glomerulonefritis
Membranosa

Mltiples espculas
argirfilas
en la vertiente externa
de la membrana basal
glomerular
Engrosamiento uniforme y
difuso de las paredes
capilares del glomrulo.

Inmunofluorescen
cia
Depsitos
finamente
granulares de
IgG en paredes
capilares
glomerulares

Podocitos total o
parcialmente
fusionados

Mltiples
depsitos
subepiteliales
en la vertiente
externa de la
membrana
basal
glomerular.

Microscopio
Electrnico

Proyecciones de
la MB
(corresponden a
las espculas
vistas al
microscopio

GMN Grave
Inicial

Depsitos
Subepitelia
les

GMN Grave
Estadios IIV

GMN Segmentaria y Focal

MO

Etiopatog
enia
Enf. de
Cambios
Mnimos o
GMN
Mesangial

Causas

Esclerosis
focal y
segmentaria
de GYM

Engrosamien
to del asa
capilar por
depsito de
material
hialino EOS
y PAS +

Nefropatas tbulointersticiales crnicas

N. de reflujo
Uropata obstructiva
N. por analgsicos
Transplante renal (*) (H)

ME

MO

Borramient
o difuso de
proyeccion
es de
podocitos.
(Desprende
n)

Hipertrofia
compensatoria
, fibrosis
intersticial y
atrofia tub

Proteinuria no
selectiva

S. Nefrtico no
puro

Clnic
a

HTA + IR +
Microhematuria +
HTA

Pronsti
co

Remisiones espontneas
raras
Nefropata crnica y terminal (5-10
aos)
Corticosteroides en
monoterapia
Ciclosfofamida

Tratamie
nto

Micofenola
to de
mofetilo
Ciclosporina
IECAs

Prednisona 60 mg/d por 3

meses
2 mg/kg/d por 8 sem

1000 3000 mg/d

5 mg/kg/d por 6-12
sem

Glomerulosclerosis focal

(PAS)
rea de hialinizacin segmentaria y focal en un
glomrulo (flecha), junto a otro normal.

Glomerulosclerosis focal
(inmunofluorescencia,
IgM). Voluminosos
depsitos de IgM
localizados en un
segmento de ovillo
glomerular.

GMN Membranoproliferativa o
Mesangiocapilar
ME

Etiopatog
enia

Causas

Formacin in
situ de
complejos AgAc granulares
subendoteliale
s (Ig G-C3)
(IMF)

MO
Engrosamien
to del
mesangio y
de la MB

Enf. autoinmunes
Crioglobulinemia mixta
esencial
AR
Tumores hematolgicos

S. Nefrtico
+ S.
Nefrtico

Tipo I con
depsitos
subendoteliales

Tipo II con
depsitos
densos
en MB

Tipo III con

depsitos
subendoteliales
y subepiteliales

Microscopa ptica

-Imagen de doble
contornos o de rail de
tren :
desdoblamiento de MB
-Proliferacin de
mesangial.

-Depsitos
densos
intermembranosos.
-Imagen de doble
contornos y
proliferacin
mensangial menos
desarroladas.

-Poca conocida
-Combina
caractersticas del
tipo I y de GMN
membranosa.
-Varios subtipos

M. Electrnica

-Depsitos
subendoteliales.

-Depsitos
densos en MBG,
tbulos y de
cpsula de
Bowman.

Inmunofluorescenc
ia

-Depsitos granulares
subendoteliales y
mesangiales de IgG,
IgM y C3

-Depsito granular
de C3 y C3NEF en
paredes cap.

Complemento

-Disminuye C3-C4 (Va

Clsica)

-Disminuye C3 (Va
Alterna)

-Normal

Clnic
a

Pronsti
co

Tratamie
nto

S. Nefrtico + S.
Nefrtico
Tipo II:
Hemlisis y
Lipodistrofia
Remisiones
espontneas
(20%)
IR (60%)

Sintomtico.

HTA secundaria e
IRP

Glomerulonefritis mesangiocapilar o
Membranoproliferativa
- Proliferacin
endocapilar
difusa
Engrosamient
o de las
paredes
capilares
- Aumento
notable
del
Aspecto
lobulado
tejido
del ovillo
mesangial
glomerular

La microscopia electrnica ha
demostrado dos variedades de
lesiones ultrastructurales.
Glomerulonefritis
mesangiocapilar tipo I
(microscopia electrnica).

Voluminosos depsitos
subendoteliales

Glomerulonefritis
mesangiocapilar tipo II
(microscopiaelectrnica).

Depsitos densos en la lmina densa de

la membrana
basal glomerular.

Glomerulonefritis
mesangiocapilar
(inmunofluorescencia,C3).
Voluminosos depsitos de C3 a lo largo de
la vertiente interna de las membranas
basales de los capilares glomerulares.

GMN Mesangial Ig A o Enf. de Berger

ME
MO

Formacin
de
Proliferacin
complejos
Etiopatog
mesangial
Ag-Ac
enia
granulares
mesangiales
(IgA) (IMF)
Cirrosis Enlica y Prpura de
Schonlein-Henoch

Pronsti
co

IRC terminal
(50%)
Peor = HTA o clnica
atpica

Hematuria
Recidivante

Inf. de vas respiratorias

altas coincidente
Hematuria macroscpica
recidivante

Clnic
a

Alt. asintomticas de
sedimento
Proteinuria y/o microhematuria
asintomticas, S. Nefrtico o S.
Nefrtico

Tratamie
nto

Sintomtico.
Corticoides

Glomerulonefritis Mesangial IgA

Engrosami
ento del
mesangio
y
proliferaci
n de
clulas
mesangial
es

Inmunofluorescencia
Depsitos
mesangiales
difusos de IgA
acompaados
en ms del
80% de los
casos de C3
con menor
frecuencia, de
IgG o de IgM.

Microscopio
Electrnico

Depsitos
densos
localizados en
el mesangio
glomerular

Infecciones

Schwartz B. Changin epidemiology of group A streptococcal

infection in USA. Lancet 2006;336:1167-1171

 Schwartz B. Changin epidemiology of group A streptococcal

infection in USA. Lancet 1999;336:1167-1171

Fisiopatologa de la Glomerulonefritis Postestreptococica

Infeccin estreptoccica: faringe o piel
Depsitos en la pared glomrulo de complejos inmunes
Activacin sistema complemento, inflamacin: hematuria
Exudacin, proliferacin mesangial
FG
Retencin azoados

Oliguria
FeNa
Hipervolemia

Edema

HTA
IC, edema agudo pulmn

Encefalopata hipertensiva
Autolimitacin, resolucin, recuperacin

Anatoma Patolgica

Reaccin Inflamatoria en glomrulo

Hematuria

Filtrado glomerular
Volumen filtrado + Reabsorcin
normal o de Na

Na urinario
oliguria
Volumen plasmtico

Gasto cardiaca
RVP

Edema

HTA

Presentacin clnica
Sntoma
Hematuria
Proteinuria
Edema
HTA
Oliguria
Proteinuria
nefrtica
Azoemia

Frecuencia(
%)
100
80
90
60-80
10-50
4
25-40

Tratamiento

Evolucin

Sndrome Nefrtico

Definicin
Proteinuria masiva >40mg/m/hr o 1 g/m/d
Hipoproteinemia

Protenas totales <6gr/dl

Albmina
<2.5gr/dl

Hiperlipemia
Hipercolesterolemia
Edema

Enfermedades Congnitas
Sndrome de Allport
Lipodistrofia parcial
Infecciones
Glomerulonefritis postinfecciosa
Sfilis, toxoplasmosis congnita
Hepatitis B
Paludismo
Intoxicaciones
Litio
Metales pesados
Picaduras de Insectos
Neoplasias

Sndrome Nefrtico Secundario

Glomerulopatas
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis por IgA
Enfermedades Sistmicas
Prpura de Schonlein-Henoch
Amiloidosis
Lupus Eritematosa
Poliarteritis Nodosa
Sndrome de Goodpasture

Lesiones Histolgicas

Etiologa
0-18 Meses
Sndrome Nefrtico Congnito
SN Finlands o Rin Microqustico
Esclerosis Mesangial
SNLM
opticamente normales
hialinosis focal y segmentaria

6.3%
20.6%
13.7%
65.5%
24.1%
41.3%

Etiologa
18 meses a 8 aos
Sndrome Nefrtico Lesiones Mnimas 90%
Microscpicamente normal
70%
Glomerulonefritis Mesangial
13%
Glomerulonefritis Focal y Segmentaria 17%

Etiologa
Mayores de 8 Aos
Lesiones Glomerulares Primarias
Lesiones Glomerulares Secundarias
Enfermedades sistmicas
Enfermedades congnitas
Infecciones
Glomerulopatas
Intoxicaciones
Neoplasias

13.7%
8.4%

Cuadro Clnico

Edema

Fisiopatologa del

Fisiopatologa Hiperlipemia

Diagnostico

Diagnostico
Proteinuria 24 horas:
Fisiolgica:

< de 4 mg/m2/h
< de 100 mg/m2/d
Proteinuria no nefrtica: 4-40 mg/m2/h
100-1000 mg/m2/d
Rango nefrtico: > 40 mg/m2/h
> 1 g/m2/d

Diagnostico
Relacin Protena/creatinina:
6 Meses-12 aos
>12 aos
Proteinuria Leve
Proteinuria Moderada
Proteinuria Severa

0.5
0.2
0.2-0.5
0.5-1
>1

Definiciones
Remisin
Recada
Recaedor Frecuente
Corticodependiente
Corticorresistencia

Tratamiento Sndrome Nefrtico

Idioptico Corticosensible

Tratamiento de Recidivas
Frecuentes

Tratamiento del Sndrome Nefrtico

Cortico-resistente

Tratamiento Sostn

Complicaciones

Indicaciones de Biopsia Renal

Pronstico
5% pacientes tienen remisin espontnea
30% pacientes presentan remisin
10-20% pacientes presentan recidivas escasas
50-60% presentan recidiva frecuentes

Diferencias entre Ambos

Sndromes
Caracterstica

Sd.
Nefrtico
Proteinuria
<40
mg/m/h
Edema
+++
Hiperlipemia
No
Hipoproteinemia
No
Hematuria
++++
HTA
Si
Azoemia
Si
Complemento

Sd.
Nefrtico
>40 mg/m/h
++++
Si
Si
++
Puede haber
No
Normal

GRACIAS

 Nephrotic Syndrome in Children: From Bench to Treatment

J.-C. Davin, N. W. Rutjes
Int J Nephrol. 2011; 2011: 372304. Published online 2011 August 28.
doi:10.4061/2011/372304