Maladie de Buerger et autres

artriopathies lies aux toxiques

Dr Sylvain Le Jeune
Praticien Hospitalier
Mdecine Interne - Hpital Avicenne AP HP
Inserm UMRs970-Paris Cardiovascular Research Center
sylvain.le-jeune@aphp.fr

Cas clinique

Homme de 35 ans

Pas dantcdents spcifiques

Tabagisme 30 PA actif

Episodes de thromboses veineuses superficielles rptes

bilatrales des membres infrieurs

Claudication artrielle intermittente pied droit puis jambe droite

(PM 50m) puis douleurs de dcubitus

Cas clinique
Artriographie: atteinte distale svre avec occlusion TAD
avec collatralit, stnoses tages TPD (+TAG et TPG)

Cas clinique

Combemale Br J Dermatol 2005

Bilan tiologique ngatif par ailleurs: diagnostic retenu de

Thromboangite oblitrante=Maladie de Buerger

Iloprost IV 21j+aspirine+arrt du tabagisme: disparition des

douleurs de dcubitus et PM 200m

5 ans plus tard: ncrose pulpaire des 2e et 3e orteils droits

loccasion dune reprise du tabagisme

Nouvelle cure dIloprost IV+AAP+arrt du tabac efficaces

Maladie de Buerger
Thromboangite oblitrante
1

re

descriptions:

1879 Von Winiwarter: 1er cas publi

1908 Leo Buerger: 1re description dtaille dans 11 membres
amputs

Atteinte inflammatoire segmentaire non athromateuse

touchant principalement les artres de petit et moyen
calibres, les veines (superficielles) et les nerfs des
membres infrieurs et suprieurs

Homme<45 ans tabagique++

Von Winiwarter Arch Klin Chir 1879; 2 Buerger Am J Med Sci 1908; 3 Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Epidmiologie

Prvalence: 1-5/10 000 cas (orphanet)

Incidence: 12,6/100 000 par an (Mayo Clinic 1986)

0,5 5,6% des artriopathies priphriques en Europe de

louest

Plus frquent au Moyen et Extrme Orient

Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Pathognie

Tabagisme (initiation, maintenance, progression)

Terrain gntique spcifique (HLA B12, DR4)

Dysfonction endothliale

Auto-immunit?

Rle infections anarobies pri-odontales?

Maladie de Buerger
Anatomo-pathologie
Thrombus inflammatoire hypercellulaire; paroi
vasculaire relativement pargne; prservation de la
LEI; pas de ncrose fibrinode

Kobayashi, J Vasc Surg 1999

Maladie de Buerger
Manifestations cliniques

Typiquement homme jeune (dbut<40-45 ans), tabagique,

sans autres FDR CV

Dbute par une atteinte artrielle ischmique distale qui peut

progresser vers une atteinte ischmique plus proximale

Touche trs frquemment plusieurs extrmits en mme temps

Association des thromboses veineuses superficielles,

une polynvrite sensitive, une mono-arthrite aigu non-rosive,
une hyper-ractivit sympathique

Olin, Circulation 1990

Maladie de Buerger
Manifestations cliniques

Manifestations ischmiques:

Claudication artrielle intermittente pied, mollet, main, bras

Ischmie critique: douleurs de dcubitus, ulcre, gangrne

Phnomne de Raynaud; 40% cas, asymtrique

Atteinte artrielle plus rare: crbrale, coronaire, rnale,

msentrique, pulmonaire, aortique et iliaque

Thromboses veineuses superficielles: 40% des cas; peuvent

prcder latteinte artrielle; migratoires; parallles lactivit
clinique de la maladie

Polynvrite sensitive: 70% des cas

Olin NEJM 2000, Olin Circulation 1990

Maladie de Buerger
Manifestations cliniques

Olin NEJM 2000, Malecki Adv Clin Exp Med 2015

Maladie de Buerger
Manifestations cliniques

Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Marqueurs biologiques

Pas de marqueur biologique spcifique

Normalit:

NFS

marqueurs inflammatoires

bilan hpatique et rnal

bilan glucido-lipidique

bilan immunologique (notamment FAN, Ac anti-centromres et

anti-SCl70, ANCA, FR, complment, cryoglobuline, agglutinines
froides)

Quelques cas dcrits dassociation une positivit des APL

Maladie de Buerger
Imagerie vasculaire
Atteinte des artres de petit et moyen calibre: artres
digitales, palmaires, ulnaires, radiales, plantaires, tibiales et
fibulaires
Atteinte svre distale (infra-poplite et infra-brachiale)
sans atteinte proximale
Atteinte occlusive segmentaire
Collatralit autour des zones docclusion (artres
hlicines, en tire-bouchon )
Pas datteinte athrosclrotique des artres proximales
Pas datteinte emboligne

Mills, Seminar in vascular surgery 2003

Dimmick, Clinical Radiology 2012

Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Diagnostic

Diagnostic: histoire clinique, examen clinique et imagerie

vasculaire compatible en labsence de diagnostic alternatif

Critres diagnostiques:
- Mills 1987
- Mills and Porter 1993
- Papa 1996
- Shionoya 1998
- Olin 2000

Biopsie: rarement ncessaire

Maladie de Buerger
Critres dOlin (2000)

Age de dbut < 45 ans

Tabagisme actif (ou rcemment sevr)

Symptmes dischmie artrielle distale (claudication, DD, ulcre

artriel, gangrne) document par un test non-invasif

Exclusion:
Maladies auto-immunes, thrombophilie, diabte (biologie)
Cause embolique proximale (chocardiographie, angiographie)

Angiographie caractristique dans le(s) membre(s) atteint(s) et

non-atteint(s)

Maladie de Buerger
Pronostic

Survie sans
amputation

N=111
33+/-8 ans
40% F

Cooper JACC 2004

Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Pronostic

Survie
avant/aprs
arrt du
tabac
N=111
33+/-8 ans
40% F

Cooper JACC 2004

Olin NEJM 2000

Maladie de Buerger
Traitements

Arrt dfinitif du tabac

Olin Circulation 1990

Maladie de Buerger
Traitements

Vasodilatateurs: Iloprost IV

Fiessinger, Lancet 1990; Cacione Cochrane Database Syst Rev 2016

Maladie de Buerger
Traitements

Vasodilatateurs: Bosentan oral

Vasodilatateurs: Sildenafil oral

Case reports
De Haro, Int J Cardiol 2014; Abeles, Vascular 2014

Maladie de Buerger
Traitements

Sympathectomie
lombaire
Revascularisation
chirurgicale ou
endovasculaire

Permabilit IIaire

Permabilit Iaire

61 patients
71 pontages veineux
infra-inguinaux
Sevrage tabagique

Poursuite tabagisme
Sasajima, Eur J Vasc Endovasc Surg 1997

Maladie de Buerger
Traitements

Neurostimulation mdullaire

HAS 2014

Maladie de Buerger
Traitements

Pour lavenir:
Thrapie cellulaire?

Thrapie gnique?
Immunoadsorption?

Idei, Circ Cardiovasc Interv 2011

Artrite cannabique: une forme

particulire de TAO?

Srie franaise: 40% des patients avec TAO fument de faon

chronique du cannabis

1re description en 1960: fumeurs de kif en Afrique du Nord

regain depuis 1999: >70 cas publis actuellement

Aspect clinique et artriographique trs semblable la TAO:

95% hommes, 18-40 ans
Consommation chronique de cannabis+modre de tabac
95% atteinte artrielle des membres infrieurs
Moins de collatralits, possible atteinte proximale
athrosclrotique associe
Noel, J Am Acad Dermatol 2008, Sauvanier JMV 2002, Peyrot JEADV 2007, Disdier Angiology 2001

Artrite cannabique: une forme

particulire de TAO?

Noel, J Am Acad Dermatol 2008; Combemale Br J Dermatol 2005

Artrite cannabique: une forme

particulire de TAO?

Histologie? Peu de cas dcrits

Evolution:
Taux damputation lev (25-40% des cas dcrits)
Evolution rythme par lusage du cannabis
Evolution favorable dcrite en cas de sevrage cannabique

Traitement:
Arrt dfinitif du cannabis et du tabac
Aspirine
Sinon mme prise en charge que la TAO

Agent commun: arsenic?

Autres artriopathies toxiques

Artriopathies iatrognes
Non mdicamenteuses:

Post-radiques

Post-cathtrisme artriel

Mdicamenteuses:

Btabloquants

Ergotamine, bromocriptine

Sumatriptan

Inhibiteurs calciques

Phnylpropanolamine

Chimiothrapie: Blomycine, 5FU

Brancaccio JVS 2008

Autres artriopathies toxiques

Toxiques:

Arsenic ( Blackfoot disease Taiwan)

Mtaux lourds: plomb, cadmium

CO

Disulfure de carbones, amines aliphatiques (solvants,

peintures)

Drogues

Cocane

Amphtamines impures avec phnylthylamine

Prparations de LSD avec ergotamine