Caso clnico 2

Residentado medico: Segundo ao

Graetzel Eldna Ascensin Alba Snchez

Christian Enrique Chacn Ramrez
Maruja Isabel Garca Rodrguez
Jaqueline Huayanay Viera
Ronald Richard Ros Alva

INSTRUCCIONES
1. Resolver los siguientes casos clnicos correspondientes al ao de estudios en forma
grupal, debiendo enviar la resolucin hasta el mircoles 16 de Noviembre, tanto de
cada grupo independientemente como la REVALUACION de los residentes de segundo y
tercer ao. Un dia despus se enviara la respuesta del caso y la informacin de
retroalimentacin.
2. Los residentes de segundo ao revisaran las respuestas del caso de primer ao y lo
enviaran como REVALUACION DEL CASO a los residentes correspondientes y al tutor.
3. De la misma forma los residentes del tercer ao revisaran las respuestas del caso de
segundo ao y lo enviaran como REVALUACION DEL CASO.
4. El viernes 2:30pm se presentara el articulo de revisin segn el diagnostico final de
cada caso(15 minutos cada uno y 5 min para preguntas); el expositor ser el siguiente
de la lista(orden alfabetico).
5. Se discutir un caso en conjunto con imgenes y se resolver inmediatamente
individualmente en las fichas correspondientes de calificacin de Minicexs( 15minutos).
Para lo cual deben tener listo su documento de evaluacin segn sede.

CASO 2
Paciente del sexo femenino, de 50 aos de edad. Desde
hace 6 meses notaba disnea con los grandes esfuerzos
y en la actualidad, tambin con los moderados.
En el examen fsico solo se encontr matidez y
disminucin del murmullo vesicular en los dos tercios
superiores de ese hemitrax.
Diversos exmenes de laboratorio, todos normales.

Diagnostico clinico
1. NM pulmn
2. Tumor mediastinal solido- qustico
3. Sndrome de condensacin atelectasica

Describa:
Tipo de estudio: Radiografa de trax
Proyeccin: posteroanterior, lateral derecha
Hallazgos:

En la radiografa de trax en posicin posteroanterior se observa

gran radiopacidad densa homognea ovoidea de bordes bien
definidos que ocupa la mitad superior del hemitrax izquierdocon
desplazamiento de la trquea hacia la derecha.
En la radiografa de trax en posicin lateral derecha se observa
que la opacidad ovoidea densa homognea de bordes definidos
est relacionada con el mediastino superior y posterior

Describa:
Tipo de estudio: Tomografia axial computarizada
Ventana, cortes: Ventana mediastinica sin contraste.
Corte axial
Hallazgos:
Se observa masa torcica de densidad lquida con zonas
hiperdensas y otras hipodensas en el hemitrax
izquierdo, con presencia de algunos tabiques y rodeada
de halo hiperdenso ( cpsula) que ocupa todo el campo
pulmonar izquierdo. No se observa lesin en partes seas
y blandas.

Diagnosticos diferenciales:
1.
2.
3.
4.

Swchannoma
Quiste broncognico complicado
Mesotelioma localizado
Neurofibroma

Diagnostico final
Schawnnoma

CHRISTIAN CHACON RAMIREZ

RESIDENTE DE SEGUNDO AO DE RADIOLOGIA
HRDT

INTRODUCCION
Las masas qusticas del mediastino son raras, constituyendo entre
el 12 y el 18% de todas las masas mediastnicas primarias.
Poseen una morfologa caracterstica: redondeadas, bien
delimitadas, con contenido lquido y rodeadas por una pared de
epitelio.
Su diagnstico, en muchas ocasiones, es casual, ya que suelen
cursar de forma asintomtica, aunque secundariamente a su
crecimiento pueden provocar sntomas derivados de la compresin
de las estructuras vecinas: dolor, hemorragia, infeccin...
La clave nos la va a proporcionar la localizacin en los distintos
compartimentos mediastnico

ESQUEMA DE LAS MASAS MEDIASTNICAS Y SU LOCALIZACIN.

-Con reborde de lnea continua se representan las masas qusticas puras.
-Con lnea continua se representan las masas slido-qusticas y/o pseudoqusticas.

I. QUISTES CONGNITOS
1. Quiste tmico:
-Representa el 1% de las masas qusticas mediastnicas.
-La etiologa puede ser congnita o adquirida, siendo esta ltima, consecuencia de
tratamientos con quimio/ radioterapia, o tras ciruga torcica. Sin embargo podemos
verlo en tumores tmicos con degeneracin qustica secundaria.
-El diagnstico viene dado por la aparicin de una masa en mediastino anterior en la
RC. En la TC veremos una masa bien definida de pared imperceptible.
-El diagnstico diferencial es muy amplio: teratoma qustico, linfangioma ,
hemangioma y degeneracin qustica del seminoma , enfermedad de Hodgkin y timoma.
El teratoma quistico es indistinguible del quiste tmico.
A su vez, los quistes tmicos se dividen en quiste tmico unilocular y el quiste tmico
multilocular. El unilocular es de origen congnito, mientras que el multilocular, es
secundario a un proceso inflamatorio.

 TC CON CONTRASTE INTRAVENOSO(I.V.): Masa bilobulada, de contenido qustico, situada en

mediastino anterior, que mantiene buen plano de separacin de las estructuras vasculares
adyacentes. No realza con la administracin de contraste.

2. Quiste Pleuropericrdico
Presentamos un caso donde se realiz estudio de RC como preoperatorio donde
se detect una imagen redondeada, de bordes suaves en ngulo cardiofrnico
derecho, con signo de la silueta.
Se identific mediante ecografa con abordaje subcostal que se trataba de una
masa qustica bilobulada.
# El diagnstico diferencial de las masas en el ngulo cardiofrnico
derecho debe incluir, en orden de frecuencia:
1- Grasa en seno cardiofrnico
2- Hernia de Morgagni
3- Quiste pleuro-pericrdico
4- Adenopatas
5- Mesotelioma fibroso.

Correlacin de masa en ngulo cardiofrnico derecho en RC con la imagen ecogrfica (abajo) de la

masa qustica, situada lateralmente a las estructuras cardiacas.
Se trataba de un quiste pleuropericrdico.

QUISTE PLEURO-PERICRDICO: A la izquierda vemos otro caso mediante cortes axiales de TC sin contraste en el que aparece una masa
hipoatenuada, de morfologa ovalada y pediculada, que contacta con corazn y diafragma en la posicin lateral derecha al mediastino. En la
imagen de la derecha presentamos reconstruccin multiplanar, coronal, donde se evidencia la morfologa pediculada, lo que es debido a que
estos quistes van ligados a los recesos pericrdicos.

3. Quiste Broncognico
Es el resultado de una ramificacin anormal ventral del rbol
traqueobronquial durante el desarrollo embriolgico, dando lugar
a masas delimitadas por epitelio columnar pseudoestratificado,
msculo liso y tejidoglandular, que se rellenan de lquido seromucoso.
Su localizacin ms frecuente es el mediastino medio, y
concretamente,subcarnica o parahiliar.
La clnica de presentacin puede incluir dolor torcico, hemoptisis
y broncorrea.
En la RM estos quistes tiene un comportamiento caracterstico
debido a su contenido mucoso.

QUISTE BRONCOGNICO. En las dos imgenes superiores vemos una RC en proyeccin PA con imagen de doble contorno a ambos lados de la silueta cardiaca, por
lo tanto, hace signo de la silueta con sta. En la proyeccin LATERAL vemos la masa en mediastino medio, adyacente a la carina. Debajo vemos imgenes de RM (en
T1) con masa de localizacin subcarnica, adherida al esfago, (correspondencia con la imagen de RX LATERAL)y la alta seal en imagen poteciada en T2 (tercera
imagen abajo)que confirma la naturaleza qustica y proteica.

4. Quiste de Duplicacin esofgica

Es una malformacin congnita, cuya clnica abarca desde la
disfagia a la perforacin y/o hemorragia, ya que al tener tejido
glandular pueden segregar y producirse verdaderas lceras.
Se situan en mediastinos medio o posterior. Es similar al
quiste broncognico.
En el TC, su densidad es cercana a la del agua, aunque algunos
contienen lquido proteico o sangre, pareciendo as masas de
tejido blando. Podremos diferenciarlo porque su pared es ms
gruesa y est en ntimo contacto con el esfago, situndose, ms
frecuentemente, a lo largo de la porcin lateral del esfago distal

5. Linfangioma
# Se define como una proliferacin de tejido linftico bien diferenciado, de
presentacin ms frecuente en adultos jvenes.
# La mayora tienen componente cervical o axilar con extensin mediastnica.
Slo el 1% ser de exclusiva localizacin mediastnica (anterior o
superior).
# Se presenta como masa qustica, redondeada, lobulada, bien definida, que
envuelve o desplaza estructuras y realzan tras el contraste. Sus paredes son de
grosor variable y pueden ser uni o multiloculares.
A veces la atenuacin es alta, por combinacin de liquido, tejido slido y
grasa.
# Complicaciones: infeccin, compresin de la va area y ruptura, la cual
provocara derrame pleural unilateral, (de tipo quiloso), o bien quilotrax o
quilopericardio.

LINFANGIOMA QUSTICO. RX TRAX PA Y LATERAL: Engrosamiento de la lnea paratraqueal

derecha, con afectacin de mediastino antero-superior. TC TORAX CON CONTRASTE: tumoracin
de contenido qustico entre cava, cayado artico y carina de divisin traqueo-bronquial.

II. TUMORES SLIDO-QUSTICOS

1. Tumores Germinales
2. Enfermedad de Hodgkin
3. Neurinomas
4 .Otros: Timoma, carcinoma mediastnico, adenopatas
metaststicas...

1. Tumores Germinales (fig.12)

Teratoma qustico maduro
Son el 8-10 % de los tumores de mediastino anterior. Son ms frecuentes en
varones de 20 a 40 aos. Suponene el 75 % de los teratomas. Se
caracteriza por presentar componentes histolgicos de las 3 hojas
mediastnicas.
Seminoma
El seminoma de tipo clsico es una masa compleja cuyo diagnstico
diferencial va a depender de la edad del paciente; el menos frecuente es el
timoma con degeneracin qustica.
El seminoma mediastnico es infrecuente. Es tpico en varones ente la 3-4
dcada, suelen ser asintomticos, aunque si dan sntomas ser por
compresin.

TERATOMA QUSTICO MADURO. RC TRAX PA y LATERAL: masa en mediastino anterior con borde externo liso y
de ngulos obtusos. Vemos el " signo del hilio cubierto", donde el extremo ms proximal de los vasos pulmonares se
hace invisible en el punto en que penetran en el mediastino. Al ser de su misma densidad se produce un signo de la
silueta positivo. TC TRAX CON CONTRASTE I.V.: masa bien definida con realce perifrico, multiloculada, que
alterna zonas de densidad lquida, grasa con Calcificaciones lineales en su pared.

TIMO CON SEMINOMA DE TIPO CLSICO: quistes tmicos con granulomas de clulas gigantes de colesterol. Varn
de 19 aos asintomtico hallazgo radiolgico de masa en mediastino anterior. Antecedentes: hermano fallecido de
neoplasia testicular y una Beta HCG 3,72 (0-3) TAC / RM: masa compleja slido-qustica , bien delimitada.
Ciruga: Tumoracin slida e en el lado derecho esta muy pegada a pleura, resecndose con ella. Es una tumoracin
de la glndula tmica que se reseca por completo A.P: tumoracin blanquecina de consistencia elstica, quistificada ,
de 7 cm.

2. Enfermedad de Hodgkin
Se presenta como masa mediastnica en mediastino
anterior.
En caso de necrosis espontnea puede transformarse en
masa slido-qustica dando lugar a diagnstico
diferencial con la neumona cavitada o tuberculosis.
Cuando la necrosis est inducida por radioterapia, la
incluiremos en el grupo de masas pseudoqusticas.

MASA CAVITADA en mediastino antero-superior.Mujer de 25 aos con fiebre.

Se realiza puncin con muestra a Microbiologa: negativo para tuberculosis(TBC).
Finalmente se realiza una mediastinoscopia con toma de biopsia. AP:LINFOMA DE HODGKIN tipo esclerosis
nodular

3. Neurinoma
Tumor neurognico derivado de la vaina nerviosa de
localizacin en mediastino posterior.
Mostramos un caso de una mujer de 60 aos,
asintomtica, que en un estudio preoperatorio presenta
una masa redondeada, de ngulos obtusos y localizacin
extraparenquimatosa, que corresponde a un tumor
neurognico tipo Schwannoma.

RX PA y LATERAL: Masa ovalada, bien delimitada , de ngulos obtusos, con " signo de la
embarazada". Obsrvese la discordancia de los dimetros en las proyeciones, lo cual indica que se
trata de una masa extraparenquimatosa. En la RM presenta hiperintensidad en T2, con mltiples
septos.

MASA DE MEDIASTINO POSTERIOR 1.TC de TORAX sin contraste: masa paravertebral izquierda que no invade canal medular, de
atenuacin slidoqustica y focos de calcificacin.
2.Reconstrucciones multiplanares coronal y sagital.
3.ECOGRAFA: masa anecognica con zonas ecognicas y septos.
4. Pieza quirrgica de contornos lisos y contenido slido-qustico, con zonas de necrosis y material blanquecino central que
corresponde a tejido neural (tumor neurognico tipo Schwannoma)

III. MASAS PSEUDOQUSTICAS:

Se trata de tumores primariamente slidos que degeneran tras
QT-RT o que se necrosan, presentando caractersticas especiales:
pared gruesa con septos, componente slido grasa y
calcificaciones.
Este grupo incluye otros tumores que tambin hemos visto en
grupos anteriores.
1. Linfoma
2. Timoma
3. Adenopatas
4. Neurinomas

IV: OTROS:
Este grupo lo componen las causas secundarias de
masas qusticas.
El ensanchamiento mediastnico en la RC no tena una
causa "mediastnica" como tal.
Tambin podra inclurse en este grupo al pseudoquiste
pancretico, o la mediastinitis secundaria a absceso
retrofarngeo.

MEDIASTINITIS SECUNDARIA A PANCREATITIS GRADO E. RC PA:

Ensanchamiento mediastnico. TC TORAX C/C: Vemos colecciones similares a las del pncreas en el
TC previo a nivel de mediastino medio. Las colecciones han ascendido por la crura diafragmtica
llegando al mediastino medio, dando la imagen de mediastino ancho.

Conclusiones
El papel del radilogo es fundamental en el diagnstico diferencial de las
masa qusticas del mediastino.
Debemos centrarnos en conocer las caractersticas morfolgicas,
epidemiolgicas y pronsticas de cada una de ellas:
1. Morfologa: redondeada, bordes suaves, pared de epitelio y contenido
lquido.
2. Epidemiologa:
-Congnitas: pensaremos en este grupo en caso de pacientes jovenes, sin
patologas previas. En la mayora de casos la forma de presentacin es
asintomtica, como un hallazgo casual (quiste broncognico, quiste
pleuropericrdico...)
-Adquiridos: pueden dar clnica, suelen ser neoplsicos (linfoma).