LAPORAN PAGI

Disusun :
IRKHAM YUDHI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

IDENTITAS
2

Nama Pasien
: An.S
Umur
: 5,5 bln
Alamat
: Surakarta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal masuk : 01-11-2016
Tanggal pemeriksaan : 02-11-2016

ANAMNESIS
(aloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan Utama

7 HSMRS

Ada batuk berdahak dan pilek

ada demam naik turun

2 HSMRS

Berak cair 2 kali, ada

lendir, tidak ada darah,
berbau busuk
Demam naik turun
Ada Batuk, pilek tidak
ada

1 HSMRS

Pasien dalam keadaan lemah

Ada demam
Berak cair >5 kali dalam sehari
Muntah tidak ada
Batuk (+)

HMRS

Pasien dalam keadaan lemah dan rewel

Ada demam , Muntah 5 kali, Berak cair 2
kali, Batuk berdahak.
Mata tidak terlihat cekung
Pasien masuk IGD menurut penuturan
ibu sudah mendapat terapi infus, obat
penurun panas

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 20-10-2016)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

Leukosit12.28

103/ul 6.0 17.50

Eritrosit 4.61

jt/ul 3.2 5.2

Hemoglobin 9.6 g/dl 10.1 12.9

Hematokrit 29.0% 32.0 44.0

Trombosit 614 103/ul 229 553

Netrofil 38.5% 50 - 70

Limfosit

Monosit16.2% 2 8

Eosinofil

Basofil 0.2 % 0 1

MCV

62.9fl

73.0 109.0

MCH

20.8

pg 21.0 33.0

MCHC 33.1g/dl 26.0 34.0

MPV

44.9

% 25 - 40

0.2 % 2 4

9.5 fl

9.0 13.0

NORMAL

Riwayat penyakit dahulu

9

Riwayat sakit serupa

: disangkal
Riwayat demam berdarah
: disangkal.
Riwayat demam typhoid : disangkal.
Riwayat asma
: disangkal.
Riwayat mondok di RS : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat: disangkal.

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga:

10

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

kejang demam : disangkal

kejang tanpa demam : disangkal
asma : disangkal
alergi makanan dan obat : disangkal
Hipertensi : disangkal
diabetes melitus : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga

yang diturunkan

Pohon Keluarga
11

27th

26 th

7,5 bln pasien

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang
diturunkan

Riwayat kehamilan dan Persalinan :

12

Riwayat Kehamilan :

Ibu G1P0A0 hamil saat usia 26 tahun. Ibu rutin

memeriksakan dan kontrol kehamilan ke dokter
setiap sebulan sekali. Selama hamil tidak pernah
muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas
sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan,
tekanan darah tinggi, maupun infeksi selama
hamil.

Kesan : Riwayat kehamilan baik

Riwayat kehamilan dan Persalinan

13

Riwayat persalinan

Ibu melahirkan pasien secara normal di RS. Umur

kehamilan 39 minggu dan lahir cukup bulan, dengan
berat 3000 gram dengan panjang badan 49 cm. Pada
saat bayi lahir bayi langsung menangis, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Kesan : Riwayat persalinan baik

12/5/16

Riwayat pasca lahir

14

Bayi perempuan lahir langsung menangis,

langsung mendapat ASI pada hari
pertama, warna kulit kemerahan, tidak
kuning dan tidak kebiruan.

Kesan : Riwayat pasca lahir baik

12/5/16

Riwayat imunisasi

Saat pemeriksaan, ibu pasien tidak

membawa KMS.
Menurut pengakuan ibu, pasien
mendapatkan imunisasi lengkap
berdasarkan jadwal pemerintah,
imunisasi tambahan blm dilakukan.

Kesan: imunisasi lengkap menurut kemenkes

Riwayat pemberian makan

16

Umur 0 2,5 bulan

: Asi

Umur 2,5 -5,5 bulan

: Asi + buah-buahan seperti pisang dan

pepaya + bubur bayi 1 kali/hari.

Kesan : kualitas dan kuantitas baik

Riwayat lingkungan
17

Anak tinggal bersama kedua orang tua,

lantai keramik, dinding tembok, atap
genteng, jendela ada, ventilasi cukup,
kamar mandi didalam rumah, sumber air
dari sumur, sumber air minum air isi ulang,
tidak ada yang sakit serupa dilingkungan

Kesan : Lingkungan rumah baik dan tidak

ada faktor rsiko penyakit yang ditularkan

PEMERIKSAAN FISIK
18

Keadaan Umum

KU
: Pasien tampak lemas dan
rewel,Composmentis

Vital Sign
HR
: 112x/ menit
RR : 26x/ menit
Suhu : 37,5 C

Pemeriksaan fisik
19

Bb : 7,5 kg

PB : 65,0 cm

BB // U

: berada di antara median dan -2 SD

(normoweight)

PB // U

: berada diantara median dan -2 SD (normal)

BB // PB : berada diantara median dan -2 (gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

BB/U
20

12/5/16

PB/U
21

12/5/16

BB/PB
22

12/5/16

Pemeriksaan fisik
23

Pemeriksaan kulit

warna : sawo matang

Turgor kulit < 2 detik (normal)
Kelembapan baik
Edema (-)
Petechie (-)

Kesan : pemeriksaan fisik kulit dalam batas normal

PEMERIKSAAN
KHUSUS
Leher

24

Thorak
Bentuk dada Normal

Tidak ada perbesaran

Kelenjar Getah bening
Tidak ada pembesaran
kel.Tiroid

Retrakasi dada (-)

Simetris
Tidak ada ketertinggalan
gerak
Kesan : Thorak dalam batas
normal

Kesan : Leher dalam batas

normal

Pulmo
25

Inspeksi
Simetris, gerak dada kanan kiri sama.

Palpasi
Simetris kanan kiri, tidak ada ketinggalan gerak pulmo.
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Normal, Ronkhi (-)
Wheezing (+).
Kesan : Pemeriksaan Pulmo terdapat suara wheezing

Jantung
26

Inspeksi
Ictus cordis tak tampak

Palpasi
Ictus cordis tidak kuat angkat

Auskultasi
BJ I/II Reguler Normal
Bising Jantung tidak ditemukan
Kesan : Jantung dalam batas normal

ABDOMEN
27

Inspeksi

Sikatrik (-)
Distensi (-)

Auskultas Bising usus / peristaltik (+) meningkat

i
Palpasi
Dinding perut Abdomen Supel, turgor
kulit normal
Perkusi
timpani
Kesan : Pemeriksaan abdomen terdapat Peristaltik meningkat

Ekstermitas
28

Akral Hangat
Perfusi jaringan baik

Sianosis tidak ditemukan pada ke 4 ektremitas

Tidak ditemukan udem pada daerah ekstremitas

CRT <2 deetik
KESIMPULAN : Ekstremitas dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

29

Kesan : pemeriksaan terdapat mukosa bibir

kering

Ringkasan Data Dasar

30

Anamnesis :

Pasien rewel
berak cair >5x/hari
ada lendir
demam 7 hari yang lalu
Batuk berdahak

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : anak tampak lemah.

Vital sign : - HR : 112x/m, RR : 26x/m, S: 37,5 derajat
celcius.
Thorak : terdapat retraksi dada (+), wheezing (+)
Abdomen : peristaltik meningkat, turgor kulit normal
Kepala : ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), mukosa
bibir kering (-)

Ringkasan Data Dasar

31

Pemeriksaan penunjang :

Leukosit12.28

Hemoglobin 9.6 g/dl 10.1 12.9

Hematokrit 29.0% 32.0 44.0

Trombosit 614 103/ul 229 553

Netrofil 38.5% 50 - 70

Limfosit

Monosit16.2% 2 8

Eosinofil

MCV

62.9fl

73.0 109.0

MCH

20.8

pg 21.0 33.0

MCHC 33.1g/dl 26.0 34.0

44.9

103/ul 6.0 17.50

% 25 - 40

0.2 % 2 4

12/5/16

Assesment
32

Diare

cair akut tanpa dehidrasi

DD :
Intoleransi

Laktosa

Kolera

Suspek

Bronkopneumonia

DD :
Asma
Demam thypoid
Anemia

Mikrositik Hipokromik Et Causa

DD :
Anemia deifisiensi besi
Anemia defisiensi asam folat
Anemia peyakit kronis

Pemeriksaan penunjang
33

Cek feses
Foto thorax

Diagnosa kerja
34

Diare cair akut tanpa dehidrasi.

Suspek bronkopneumonia
Anemia Mikrositik Hipokromik

Recommended Dietary Allowances (RDA)

untuk bayi dan anak
Umur
(tahun)

BB
(kg)

TB
(cm)

Kalori
(kkal/k
g)

Protein
(g/kg)

Cairan
(ml/kg)

Bayi

0-0,5
0,5-10

6
9

60
71

108
98

2.2
1.5

140-160
125145

Anak

1-3
4-6
7-10

13
20
28

90
112
132

102
90
70

1.23
1.2
1.0

115-125
90-110
70-85

Pria

11-14
15-18

45
66

157
176

55
45

1.0
0.8

70-85
50-60

Wanita
11-14
46
157
47
1.0
70-85
163
40
0.8
50-60
Kalori15-18
: 7.5x 98 55
= 730 kkal
kebutuhan
energi
Asi + Asi + buah-buahan seperti pisang dan
pepaya + bubur bayi 1 kali/hari. Oralit 50 ml
rute oral
Protein : 7.5 x 1.5 = 11 g
Cairan : 7.5 x 125 = 935 ml

TERAPI
36

Cairan dan Elektrolit :

ASI / Cairan rumah tangga 50 ml setiap muntah/
BAB
Medikamentosa :
Paracetamol 10-15 mg (7.5X 10= 75 mg/kgBB)
oral syr 75/120x5 = 3ml/8 jam KP
Amoxicilin 15-25 mg (7.5X 15= 112 mg/kgBB)
oral syr 112/125x5 = 4 ml/8 jam
Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam
Lactobacillus-bifidobacterium 2x1/2 sachet
Zink 10mg 1x1

Rencana pengelolaan
37

Monitor ku dan tanda vital

Monitor keseimbangan cairan

Follow Up
38

02-11-2016
S : Pasien tampak baik
O : KU : pasien tampak sesak , Compos mentis
S : 37,5C
muntah = HR : 118x/m
RR : 26x/m berak cair : >2x
Abdomen : Peristaltik meningkat
Thorak : retraksi dada (+), wheezing (+)
A : - Diare cair akut tanpa dehidrasi
- suspek bronkopneumonia
- anemia mikrositik hipokromik
P : zink 10mg 1x1, Lactobacillus-bifidobacterium 2x1/2
sachet, Beta2agonis inhalasi 1resp/8Jam, PCT 1 sdt KP,
amoxicilin 1 sdt
12/5/16

39

TERIMA KASIH