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Transaminasas

elevadas
Viviana Villalobos L.
Noviembre, 2016

Epidemiologa?

10% de la poblacin tiene elevacin de


transaminasas.

Anatoma heptica y fisiologa

Enzimas del hgado

sGPTALT

sGOTAST

En corazn,
hgado, msculo
esqueltico,
rin, cerebro.

Ms especfica de
tejido heptico

H: 10-40 UI/L
M: 7-30 UI/L

H: 10-40 UI/L
M: 9-32 UI/L

GGT
H: 8-61 UI/L
M: 5-36 UI/L

Patrones de alteracin funcin


heptica
Dao
Colestasis
hepatocelula Elevacin FA y
GGT
r
Elevacin
transaminasas
(>10 veces VN)
FA, GGT pueden
estar
levemente
elevadas

Transaminasas
pueden
elevarse
(transitorio)

Funcin
sinttica
Tiempo
protrombina
Albmina

Caso clnico
Mujer de 39 aos de edad, obesa, asintomtica.
Antecedentes personales:

DM 2: metformina
Hipotiroidismo : levotiroxina 75 mcg/da
Consumo ocasional de OH
Dolores musculares frecuentes
Consume Paracetamol ocasional.
Antes de dormir toma Flores de Bach.

A/S rutinarias:
AST 130 UI/L, ALT 200 UI/L, GGT 86 UI/L , fosfatasa alcalina 55 UI/L,
triglicridos 300 mg/dL, glicemia en ayunas: 190 mg/dL. Resto de parmetros
normales

Cul es el posible diagnstico de esta paciente?


A) hepatitis autoinmune
B) hipertransaminasemia por frmacos
C) esteatosis heptica
D) Hepatitis crnica por infeccin viral
E) todas las anteriores son posibles

Cul es el posible diagnstico de esta paciente?


A) hepatitis autoinmune
B) hipertransaminasemia por frmacos
C) esteatosis heptica
D) Hepatitis crnica por infeccin viral
E) todas las anteriores son posibles

Evaluacin inicial

Anamnes
is

Examen
fsico

Laborator
io

Historia clnica
Drogas

Vida personal

OH
Frmacos

Drogas EV
Vida sexual
Ha recibido transfusin de
sangre, se ha realizado
tatuajes
Antecedentes laborales
Viajes a zonas endmicas VHE

Patologas asociadas

Antecedentes familiares

Insuficiencia cardiaca, DM,


Obesidad. EII, Enfermedad
celaca
Enfermedad tiroides.

Enfermedades autoinmunes,
enfisema a temprana edad, o
hepatopata a temprana edad.

Examen fsico
Ex general
IMC, Ginecomastia,
eritema palmar,
telangiectasias.
Hipertrofia parotdea,
contractura Dupuytren,
ictericia, vitligo, tatuajes

Cabeza yCuello:
Anillo Kayser-Fleischer,
xantelasma
ganglio supraclavicular
izquierdo, yugulares
ingurgitadas, tiroides.

Abdomen
Hepato-esplenomegalia,
ascitis, circulacin
colateral

Cardiopulmonar
Ritmo de galope

Laboratorio
Magnitud elevacin enzimtica
Relacin GOT/GPT

Esteatosis OH: GOT < 8 veces


elevado. GPT< 5 veces
GOT/GPT>2:1 hepatopata
elevado.
alcohlica (GGT)
NASH: <4v VN
Hepatitis aguda (viral/txicos):
GOT/GPT<2: EHNA
GOT y GPT >25 v VN
Hepatopata isqumica: GOT y
GPT >50 v VN (LDH*)
VHC y VHB elevacin 2 v VN.

Elevacin
transaminasas

Cuadr
os
agudo
s

Elevacin
marcada

Insuficiencia
heptica aguda

Elevacin levemoderada

Sin insuficiencia
Paracetamol, rx
frmacos
idiosincrtico,
Hepatitis viral,
OH, autoinune,
e.wilson

Cuadros
crnicos,
paciente
asintomti
Frmacos,
Hepatitis viral
co crnica,
EHNA,
Hepatopata OH,
Hepatitis
autoinune, enf
Wilson,
congestiva. Ttno
tiroideo, celaco

Hepatitis
viral
(A,B,C,D,E)

Enf Wilson

Frmacos

Hepatiti
s aguda
Autoinmun
e

Isqumico

OH

Cuadro agudo
Hepatitis viral
Prdromos, fase
ictrica/no ictrica,
convalescencia
Elevacin
transaminasas
>15 vVN.
*elevacin patrn
colestsico.
Serologa VHA,
VHB, VHC, VHD,
VHE*

Frmacos
Prdromos menos
intenso.
Antecedente de
consumo de
frmacos.

Hepatitis
autoinmune
Prdromos,
Artralgias
Antec
enfermedades
autoinmunes
Aumento
transaminasas,
IgG.
ANA, ASMA, AntiLKM-1
AMA (-)

Isqumico

OH

Enf Wilson

En contexto
paciente
shock.
Transaminas
as se pueden
elevar >50 v
VN

Antec. OH
Asintomtico
- ictericia,
fiebre, CEG
Transaminas
as se elevan
5 vVN.
GOT/GPT>2:
1

Paciente
varn, joven.
Ictericia
Anemia
hemoltica
coombs (-)

Insuficien
cia
suprarren
al
Dficit a-1
antitripsin
a

Enf.
Wilson

OH
Frmacos

Aument
o levemodera
do

Enfermed
ad celaca
Patologa
tiroidea

Hepatitis
autoinmu
ne

Hepatitis
viral
crnica

EHNA

Hemocro
matosis
hereditari
a

Causas de aumento asintomtico de


transaminasas.
Frecuentes
OH
Virus hepatitis C

Hgado graso no OH
Medicamentos

Menos frecuente
Hepatitis autoinmune
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson

Virus hepatitis B
Dficit de alfa-1-antitripsina

Extrahepticas
Enfermedad del tiroides, Enf. Celaca, Enf. Musculares, Insuficiencia
suprarrenal

Elevacin leve-moderada

Paso
1

Paso
2

Frmacos, hierbas, drogas ilcitas.


Consumo OH
Serologa VHB y VHC (HBsAg, anti-HNs, anti-HBc, anti-HVC)
Hemocromatosis (Fe/TIBC >45 %)
Hgado graso (GOT/GPT <1, ecografa)

Hepatitis autoinmune (mujer joven, antecedentes de otras


patologas autoinmunes)
Funcin tiroidea (TSH, T4L)
Enfermedad celaca

Elevacin leve-moderada

Paso
1

Paso
2

Frmacos, hierbas, drogas ilcitas.


Consumo OH
Serologa VHB y VHC (HBsAg, anti-HNs, anti-HBc, anti-HVC)
Hemocromatosis (Fe/TIBC >45 %)
Hgado graso (GOT/GPT <1, ecografa)

Hepatitis autoinmune (mujer joven, antecedentes de otras


patologas autoinmunes)
Funcin tiroidea (TSH, T4L)
Enfermedad celaca

Frmacos
1/3 de aumento
transaminasas en adultos
mayores
Dosis dependiente:
Paracetamol
Idiosincrsico: isoniacida,
rifampicina, antidepresivos,
antiinflamatorios,
eritromicina

OH
OH: consumo significativo
Mujeres: >140 gr/OH/semana
Hombres: >210
gr/OH/semana
VCM >100 fL
GGT >50 UI/l
GOT/GPT>2:1
Triglicridos elevados

Hepatitis crnica viral


VHC:
Principal causa de hepatitis
crnica
80% progresa a hepatitis
crnica
Transfusin sangre (antes de
1996), drogadiccin EV.
Asintomtica (la mayora)
Anticuerpos VHC

VHB:
5-10% hepatitis B aguda
desarrollan hepatitis crnica.
FFRR: promiscuidad,
drogadiccin, homosexualidad,
factores laborales.
HBsAg, anti-HBC IgG, HBeAg
presencia de infeccin crnica.

Hgado graso
Sospechar en ambos sexos
Obesidad, DM 2, dislipidemia
Esteatosis heptica no alcohlica y
esteatohepatitis no alcohlica.
Ambos presentan elevacin
transaminasas leve (<4 v VN),
predominio GPT.
Ecografa: mayor ecorefringencia.

Hemocromatosis
Antecedente familiar.
3% de pacientes con transaminasas elevadas
Aumento absorcin intestinao, anormal depsito de Fe
en tejidos. (miocardiopata, artropata,
hiperpigmentacin cutnea)
40 aos en varn, 50 en mujer.
ndice saturacin de transferrina >45%
Ferritina srica >150-6.000 ug/L

Elevacin leve-moderada

Paso
1

Paso
2

Frmacos, hierbas, drogas ilcitas.


Consumo OH
Serologa VHB y VHC (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HVC)
Hemocromatosis (Fe/TIBC >45 %)
Hgado graso (GOT/GPT <1, ecografa)

Hepatitis autoinmune
Funcin tiroidea (TSH, T4L)
Enfermedad celaca

Hepatitis autoinmune
11-17/100.000 hab
Cuadro clnico: asintomticohepatitis aguda.
Mujer, antecedente de enf
autoinmune.
40% desarrolla cirrosis heptica
IgG elevada
Anticuerpos: ANA, ASMA, anti-LKM1

Enfermedad celaca
Prevalencia 1% poblacin.
Sospechar: anemia ferropnica con
escasa respuesta a tratamiento,
osteoporosis.
Anticuerpos antiendomisio IgA y
antitransglutaminasa.
Elevacin de transaminasas
desaparece cuando se elimina
gluten de la dieta

Paso
3
Paso
4

Sospechar Enf Wilson, menores de 40 aos


Dficit alfa 1 antitripsina (enfisema sin historia de tabaco)
Insuficiencia adrenal
Miopatas

Obtener Biopsia

Enfermedad de Wilson
Enfermedad gentica
Dficit de excrecin biliar de cobre, por lo
tanto acmulo de Cu en hgado y otros
rganos.
Cuadro clnico: hepatopata, enfermedad
neurolgica o psiquitrica. Varones jvenes,
anillo Kayser Fleisher

Ceruloplasmina <20 mg/dL


Excrecin urinaria de Cu>100 ug,

Dficit alfa 1 antitripsina


Hereditario
Enfisema pulmonar <45
aos, sin antecedente de
tabaco.
Antecedente de familiares
con cirrosis sin etiologa
clara.

Miopatas
En contexto de polimiositis, tambin se puede elevar
transaminasas.
LDH, CK total elevadas.
Mayor aumento GOT (es menos especfico)

Caso clnico
Paciente mujer, 55 aos.
Duea de casa.
Hace 2 aos con diagnstico DM 2 no IR. Asiste a su
control con exmenes, dentro de los cuales usted nota
que las transaminasas estn algo elevadas. Le indica
repetirlas. Vuelve a las 2 semanas con valores similares.
Preguntas?

Bebe una copita de vino un par de veces al mes.


Consume metformina 850 mg 2 comprimidos a la hora
de almuerzo. Hace 2 meses est tomando una hierba
medicinal que su vecina le recomend para que le baje
el azcar
Cuando era nia sufri un accidente, no recuerda bien
pero perdi harta sangre.
Ambos padres fallecieron por infarto cardaco.

AL examen:
IMC: 32
Piel sin lesiones, mucosas hidratas, conjuntivas rosadas.
FC: 70 x min PA: 126/80 eupneica
Cuello: yugulares planas, sin adenopatas, tiroides sin ndulos.
Cardaco: RR2T sin soplos.
Pulmonar: MP (+) SRA
Abdomen: RHA (+). Blando, depresible, indoloro, no palpo masas ni visceromegalia.
EEII: sin edema.

Le indica que deje de tomar esa hierba.


Qu exmenes solicita?

Serologa VHB y VHC: negativos


GOT: 98 UI/L
GPT: 110 UI/l
Transferrina, saturacin: 30%

Ecografa abdominal:

Bibliografa
Corts, L. Asociacin espaola gastroenterolga. Pruebas
hepticas alteradas.
Piol, V. Esteatosis y esteatohepatitis no alcohlica. Anlisis
comparativo. Gastroenterol Hepatol 2000; 23:57
Ortiz, I. Hemocromatosis: etiopatogenia, diagnstico y
estrategia teraputica. Medicine. 2012;11: 1153-1161
Silva, H. Aumento asintomtico de transaminasas. Diagnstico
y tratamiento de las enfermedades digestivas. Sociedad
Chilena de Gastroenterologa 2013.
Friedman, L. Aproximacin al paciente con pruebas de funcin
heptica anormales. UpToDate 2016.

FIN