CHOQUE

HIPOVOLMIC
O

Hernndez Garca Ma. Guadalupe

Rodrguez Bautista Carmen Adilia

DEFINICIN
SHOCK
Crisis
energtica a
nivel celular

De etiologa
mltiple

Perfusin y
oxigenacin de
los tejidos

Incapacidad
sbita del aparato
cardiovascular

Colapso gradual y
progresivo de los
rganos vitales

La clnica
depender del
agente causal

CLASIFICACIN
HIPOVOLMICO

SPTICO

SHOCK

ANAFILCTICO

CARDIOGNICO

NEUROGNICO

FISIOPATOLOGA
Desequilibrio entre los tres
componentes
bsicos
que
comprometen una adecuada
circulacin

El shock comienza a nivel celular

y posteriormente
a nivel
orgnico .

VOLUMEN CIRCULANTE

BOMBA CARDIACA

En realidad se puede decir que

es
una
alteracin
en
el
metabolismo del O2.
TONO VASCULAR

FISIOPATOLOGA

La unidad funcional del

organismo es la clula y el
sistema vascular con su
microcirculacin,
por
donde se realizan los
aportes necesarios para
su funcionamiento.

FISIOPATOLOGA
La clula para su funcionamiento necesita energa y la
obtiene a partir de la combustin de glucosa y oxgeno,
lo que se conoce como METABOLISMO AERBICO.
La disponibilidad de O2 (1.000 ml/mto.) es igual al
producto del volumen minuto por la concentracin
arterial de O2.
En situaciones especiales, cuando falta oxgeno, la clula
sigue consumiendo glucosa para producir energa por
otro mecanismo conocido como METABOLISMO
ANAERBICO.

FISIOPATOLOGA
Este proceso no se puede
mantener
por
mucho
tiempo.
Solo pueden tolerar de 4 a 6 minutos.

Acidosis
Muerte celular por hipoxia.

La sensibilidad a la hipoxia
no es la misma para todos
los tejidos.
45 y 90 minutos

4 a 6 horas

FASES
FASE I: DE VASOCOSTRICCIN O ANOXIA ISQUEMICA
Estrechamiento arteriolar
Cierre de esfnter pre y post capilar
Apertura de shunt arteriovenosos
Se produce una disminucin de la presin hidrosttica
capilar.
Aparece en la microcirculacin anoxia si esta se mantiene.

FASES
FASE II: DE EXPRESIN DEL ESPACIO VASCULAR
La necesidad de oxgeno celular determina la apertura de
los capilares, esto determina menor sangre circulante
que lleva a una disminucin de la presin venosa central
y por ende disminucin del gasto cardiaco.

FASES
FASE

III:

DE

LA

COAGULACIN

INTRAVASCULAR

DISEMINADA

La acidez del medio ms un enlentecimiento circulatorio

llevan a un aumento de la viscosidad sangunea que
favorece la coagulacin intravascular con consumo de
factores de coagulacin y liberacin de enzimas lticas
que llevan a la digestin intracelular y autolisis celular.

FASES

FASE IV: DE SHOCK IRREVERSIBLE

Se secretan fibrinolisinas que determinan la lisis de los
cogulos con encharcamiento celular que llevan a la
necrosis con falla orgnica en relacin a la extensin del
proceso.

FISIOPATOLOGIA SHOCK HIPOVOLEMICO

Del volumen
circulante

PRESIN
ARTERIAL

HIPOXIA

DETERMINA

OCASIONANDO

INSUFICIENCIA
CIRCULATORIA
PERIFRICA

Del volumen
minuto
Transporte y
disponibilidad
de O2

DISMINUCIN
DEL RETORNO
VENOSO

RESPUESTA CELULAR
Disminucin
en
la
concentracin de fosfatos de alta
energa.
Inhibicin de la bomba
Na-K ATPasa.
Aumento de la permeabilidad de
la membrana para los iones,
con:
Entrada de Na
Salida de K
Entrada de Ca

RESPUESTA HORMONAL
Aumento de los niveles plasmticos de:
H. Crecimiento
Glucagn
ACTH
Cortisol

GLUCOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
LIPOLISIS

RESPUETA INMUNOLOGICA
Alteracin de la respuesta
inmune celular y humoral e
incrementando
la
susceptibilidad a la Sepsis.
Supresin de la funcin de:
Neutrfilos
Macrfagos
Linfocito

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Incremento de la
actividad simptica.
Aumento en la liberacin
de ADH.
Alteracin de las beta
endorfinas.
Aumento de la TRH
Se mantiene la
autorregulacin del FSC

RION
Descenso en el flujo
sanguneo
Aumento del tono arteria
eferente
Lesiones parcheadas del
epitelio tubular
Fracaso renal por necrosis
tubular aguda
Secrecin de eritropoyetina

CORAZN
Disminucin
cardaco.

del

gasto

Elevacin de la frecuencia
y de la contractilidad
cardiaca.
Disminucin de precarga
y la poscarga.

ETIOLOGIA
INTERNAS
Rotura de vasos (aorta)
Rotura de visceras (bazo,
hgado)
Traumatismos
Alteraciones
de
la
cuagulacin (congnitas y
adquirida)

CHOQUE
HIPOVOLMICO
HEMORRGICO

ETIOLOGIA
EXTERNAS
Pulmn
tumores)

(infecciones,

Gastrointestinal
(sangrado tubo digestivo
alto y bajo, tumores,
divertculos, plipos)
Renal
(
tumores)

infecciones,

CHOQUE
HIPOVOLMICO
HEMORRGICO

ETIOLOGIA
PLASMA
Quemados
DISTRIBUCIONES
TERCER ESPACIO
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda

CHOQUE HIPOVOLMICO
NO HEMORRGICO

ETIOLOGIA
LIQUIDOS
ELECTROLITOS
Renal (diurticos,
diuresis osmtica,
Diabetes Mellitus e
inspida)
Gastrointestinal
(Vmitos, diarrea)

CHOQUE
HIPOVOLMICO
NO HEMORRGICO

SNTOMAS
Depresin mental
Piel fra
Palidez de tegumentos
Disminucin de la presin venosa central, presin
arterial.
Anuria
Disminucin de la PO2 venosa
Hipoxemia (pulmn)
Oliguria (rin)
Ictericia (hgado)
Hemorragia digestiva
Insuficiencia cardaca, infarto, coagulopatas.

VALORACIN DE
ENFERMERA

CUADRO CLNICO
INSPECCIN

HEMODINMICAMENTE

Paciente ansioso e irritable

Disminucin de PVC

Disminucin del estado de

conciencia

Disminucin de las presiones

de llenado.

Llenado capilar deficiente

Disminucin de la PPA

Piel plida, gris

Aumento RVP,RVS

Aumento de la FC

Disminucin GC, IC

Hipotensin
Colapso de venas del cuello
Taquipnea
Disminucin o ausencia del
gasto urinario

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA

 Deficit de volumen de lquidos r/c traumatismo,

m/p prdida de lquidos del organismo.
Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar,
perifrica r/c hipoventilacin, deterioro de
transporte de oxgeno m/p taquicardia,
taquipnea, hipotensin arterial, hipotermia,
llenado capilar > 2 segundos.

 Alteracin de la perfusin tisular cerebral,

cardiaca, mesentrica, renal r/c hipoperfusin
hstica m/p piel fra, plida, oligoanuria,
taquicardia, hipotensin marcada, alteracin de
la conciencia, llenado capilar > 2 segundos.

Ansiedad r/c amenaza grave para el estado de

salud m/p diaforesis, piel fra, taquicardia,
taquipnea, inquietud, irritabilidad, no colabora
con el tratamiento.

RESULTADOS
ESPERADOS

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO

DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

EQUILIBRIO DE APORTE Y
DEMANDA

SIGNOS VITALES

LMITES NORMALES
PARA EL PACIENTE

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1. Posicin Trendelemburg de 10.

2. Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apoyo vital
avanzado.
3. Mantener va area permeable.
4. Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o mscara facial
a 5 l/minuto.
5. Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del
pulso y presin arterial).
6. Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin.
7. Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perifricas) y luego
abordaje venoso profundo.
8. Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heridas externas con
signos de hemorragias.

9.Oximetra de pulso: Se debe mantener buena saturacin de oxgeno.

10. Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuenta que:
Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administracin de volumen.
PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y
requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems, del aumento de la
administracin de volumen.
PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposicin
fue muy rpida o debe pensarse en fallo de la funcin cardiaca.
11. Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
12. Sonda de Levine abierta a frasco (si es necesario).
13.Apoyo emocional si el paciente est consciente.
14. Inmovilizacin adecuada del paciente poli traumatizado.
15. Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra especialidad en dependencia de
posible causa.
16.Lavado peritoneal, si se sospecha sangrado intraperitoneal.

1. Adecuada oxigenacin y ventilacin

Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o
mscara facial a 5 l/minuto

2. Administrar soluciones para reposicin

de volumen de urgencia

Solucin salina isotnica y Lactato

Ringer
Solucin salina
isotnica y
Lactato Ringer
Mejoran
parmetros hemodinmicas
mnimas reacciones
anafilcticas

Expanden el espacio extracelular (LEC

reduce presin onctica

predispone a:
edema pulmonar e
interfiere en el intercambio de oxgeno,
formacin de tercer espacio.

CRISTALOIDES
1

COLOIDES
2

expansores plasmticos

mejoran transporte de oxgeno

mejoran gasto cardiaco

contractibilidad

menor volumen
de perfusin

predisponen a la acumulacin de lquido en el

intersticio pulmonar y tienen mayor ndice de
reacciones anafilcticas.

DERIVADOS SANGUINEOS

Plasma Fresco: es efectivo como expansor volumtrico, no activa las

numerosas vas de lesin celular.
Sangre Fresca: es el ms efectivo en la restauracin de volumen en pacientes
con choque hemorrgico ,est indicado en pacientes con prdidas superiores
al 30% de volumen sanguneo, la reposicin se debe realizar en una relacin
1:1 con respecto a las prdidas.

RESUCITACIN FARMACOLOGICA
Indicada una vez que se alcanzan los parmetros hemodinmicas ptimos :
PVC 10 cmH2O
PCP 10 mmHg
Hipotensin
PAM menor 70mmHg.
Dopamina frmaco de primera lnea con dosis mximas de 20mcg/Kg/min
mayor indicacin en pacientes con Resistencia Vasculares Sistmicas bajas y gasto
cardiaco elevado.
La norepinefrina frmaco utilizado en aquellos pacientes que no responden a
dopamina.
La vasopresina til en pacientes que no responden a dopamina y
norepinefrina.

CLASE I, II

1.Reanimar con soluciones

cristaloides isotnicas
utilizando la regla 3 a 1 (300
ml de cristaloides por cada
100 ml de sangre perdida),
donde el volumen de
cristaloide de reposicin es
igual al triple de la prdida
sangunea calculada.

CLASE III, IV
1. Reanimar con
soluciones cristaloides e
iniciar transfusin
sangunea.
2. Por cada 4 unidades de
sangre hay que administrar
1 unidad de plasma fresco.
3. Por cada 10 unidades de
glbulos rojos se debe
administrar 5 unidades de
plaquetas. Administrar 1
gramo de calcio por cada 5
unidades de sangre.

3. Asegurarse de que el paciente tiene

disponibles dos vas endovenosas de gran
calibre: preferentemente 16-g.

4. Registro de signos vitales al menos cada

hora, o ms a menudo, segn se requiera.

5.

VIGILAR
FC
PA
PAM
PVC

Valorar la respuesta del

paciente a la
hemorragia, la prdida
de lquidos o ambas.

PCWP

ESTADO DE CONCIENCIA

6. Registro de control de lquidos estricto

cada hora.

7. Observar el estado de la piel:

a) Color
b) Turgencia
c) Temperatura

8. Analizar resultados de laboratorio:

HCT: Disminuye con la hemorragia
Electrlitos: potasio, sodio,cloruro, magnesio.
Gases arteriales: alcalosis respiratoria, acidosis
metablica.
Leucocitosis
Isoenzimas CK : Elevadas

9. Observar e identificar sntomas

(sobrecarga de volumen).

10. Preparar al paciente para intervencin

quirrgica inmediata, de ser necesaria.