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Derrame pleural en
Pediatra

Dra. Talia Daz R2P

INTRODUCCIN

Definicin: Colecciones anormales de lquido pleural en

espacio pleural.

Espacio pleural normal:

Poca cantidad de lquido

Baja concentracin de protenas 1gr/dl)

Nios Adultos

Incidencia: 3.3/100,000 nios.

Derrame pleural paraneumnico y empiema son mas

frecuentes en nios, durante invierno y primavera.

Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children.
Lancet 2006;368(9541):104850

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Composicin y pH normal del lquido
pleural
Volumen
0,13 0,06 ml/kg
1.000-5.000
Clulas Mesoteliales
0-2%
Macrfagos
64-80%
18-36%
Linfocitos C4/C8
0,5-1%
Protenas
1-2 g/dl
<50% del valor del
LDH
plasma
pH
7,37-7,45

Ley de Starling

Qf = Kf [( Pc - Pis ) - ( pc - py)]

Qf: flujo total del liquido a travs de la membrana capilar

Kf: coeficiente de filtracin de lquido

Pc: presin hidrosttica capilar

Pi: presin hidrosttica intersticial

Pc: presin onctica capilar ( plasmtica )

Py: presin onctica intersticial.

FISIOPATOLOGIA

La prdida del equilibrio de las fuerzas de Starling pueden

ser secundarias a :

Aumento en la permeabilidad capilar (Infecciones, Lupus,

Tumores.)

Aumento en la presin hidrosttica capilar. (Insuficiencia

Cardiaca Congestiva, Pericarditis)

Disminucin en la presin hidrosttica intersticial

(Postoracocentesis)

Disminucin en la presin onctica del plasma.

(Hipoalbuminemia, Nefrosis)

Aumento de la presin onctica del espacio intersticial (Infarto

Pulmonar)

DERRAME PARANEUMNICO
FASE

EXUDATIVA

Microorganismo

alveolo.
PMN
endotelio.
Dao endotelial y
aumento de la
permeabilidad
capilar.

presin
intersticial y el
liquido pasa al
espacio intrapleural.

DERRAME PARANEUMONICO
FASE

FIBRINOPURULENTA

Continua

dao endotelial
y aumento de liquido.

PMN / Glucolisis
Glucosa
Productos: acido lctico,
dixido de carbono

Ph

DHL, Interleucina 8
Produccin de fibrina y
colageno

DERRAME PARANEUMONICO
FASE

DE
ORGANIZACIN
(EMPIEMA)
El

liquido del
empiema es mayor.
Abundantes
productos
bacterianos.
Inhibe la expansin
pulmonar.

ETIOLOGA
La causa ms frecuente de derrame pleural
es infecciosa (50-70%); la insuficiencia
cardiaca congestiva en menor porcentaje (515%); y por ltimo tumoraciones malignas .

Pleural Effusions in the Pediatric

Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak

AGENTES ETIOLOGICOS
PATGENOS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Pleural Effusions in the Pediatric

Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak

AGENTES ETIOLGICOS

Mycoplasma pneumoniae: No es obligatorio realizar

pruebas serolgicas.

Mycobacterias: Secundario a tuberculosis pulmonar

progresiva. Causa 6% de los empiemas.

Otros: Histoplasma, Adenovirus, Infuenza, Legionella

pneumophila, Entamoeba histolytica, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa.

+
TIPOS DE PRESENTACIN
CLNICA

Fiebre

Tos

Disnea/Ortopnea

Hiporexia

Dolor abdominal

Dolor pleurtico

Mialgias/artralgias

Astenia

Intolerancia al ejercicio

Paciente con diagnstico

de neumona que no
responde a
antibioticoterapia.

Paciente con diagnstico de

neumona que permanece
con mala evolucin o fiebre
persistente durante 48
horas de internamiento.

O
C
I
T
S

N
G
A
I
D

1.HISTORIA CLNICA

Exploracin

fsica:

Mate a la percusin

Disminucin de los ruidos

respiratorios.

Disminucin del frmito vocal

Diferencia de amplexin/amplexacin.

2. EXPLORACIN
FSICA

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax

INTERNAMIENTO

Todos los nios con derrame pleural deben ser

manejados de manera intrahospitalaria.

Nios diagnosticados con Neumona con 48 hrs de

internamiento sin mejora debern ser revalorados.

British Thoracic Society Standards of

Care Committee. British Thoracic
Society guidelines for the
management of community acquired
pneumonia in
childhood. Thorax 2002;57(Suppl
I):i124. [I+]

No existe
ninguna
utilidad de
la rx lateral
de trax en
derrame
pleural (D).

+ SIGNOS RADIOLGICOS
Radiografia posteroanterior
Obliteracin del seno costofrnico (Signo ms temprano)
Radiografia lateral
Detecta desde 50 ml.
Decubito: movilizacin del lquido, loculacin.

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2

+
Es importante recordar
La radiografa vuelve a la normalidad
entre un 60-83% en 3 meses.
I.
- 90% en 6 meses
II. - 100% en 18 meses

Chan PW, Crawford O, Wallis C, et al. Treatment of pleural

empyema.
J Pediatr Child Health 2000;36:3757. [III]

Debe ser
usado para
confirmar la
presencia de
derrame
pleural (D).
Ultrasonido
debe ser
utilizado para
guiar
toracocentesi
s (C).

Detecta la cantidad de liquido.

+ ULTRASONIDO

Diferenca entre engrosamiento pleural y liquido.

Indica el mejor sitio para toracocentesis, tubo de
toracostomia.
Detecta loculaciones
Puede estimar tamao y determinar ecogenicidad.

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2

TC no se
realizar de
rutina (D).

+ TAC

No se realiza de rutina
Evala parnquima pulmonar y la pleura.
Detecta engrosamiento pleural, cuerpo extrao,
masas.
Ayuda a la localizacin y cantidad de lquido en pleura.

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2

LABORATORIOS

Tomar BHC, PCR, ES, Albumina srica.

Se debe realizar hemocultivo (D).

Si se obtiene se toma muestra de esputo para cultivar

(D).

Se realiza prueba de Mantoux y baciloscopa solamente

en los casos en que se sospeche TB pulmonar. Por
ejemplo en pacientes con viajes a zonas endmicas,
COMBE +.

TORACOCENTESIS?

INDICACIONES:
Algn

indicador de que el
derrame no es secundario a
infeccin.
Fiebre

persistente
Aspecto txico
Organismos especficos (S.
aureus or pneumococcus)
Compromiso respiratorio.
Desplazamiento del mediastino.
Dolor pleurtico
Obliteracin de un 25% del
hemitorax (lnea del menisco)

APARIENCIA DEL LIQUIDO

Seroso amarillento.. trasudado

Liquido blanco opalescente. Linfa

Sanguinolento..erosin vascular procedente de

tumoracin, trauma.

Achocolatado. Amibiasis

Recuento Celular

Linfocitos, macrfagos y monocitos es sugestivo de

trasudado

Linfocitos

PMN 10,000: Empiema, pancreatitis aguda, LES.

Eosinfilos: hemotorax, neumotrax, infeccin

parasitaria o causada por hongos.

: linfoma, TB, quilotorax, AR.

TRASUDADO vs. EXUDADO

Exudado: Paraneumnico (+F), TB, enfermedades autoinmunes,

neoplasias.
Trasudado: Insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico,
dilisis peritoneal.

Pleural Effusions in the Pediatric Population

Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Bara

El 20% de los derrames pleurales

secundarios a IC son confundidos con
exudados por la terapia diurtica
(aumenta prot & DHL)

+
DERRAME PLEURAL
PARANEUMNICO

< 10-20mm BUEN PRONSTICO / No requiere drenaje.

>10-20mm Toracocentesis para anlisis.

Factores de mal pronstico:

pH < 7.20

Glucosa <60mg/dl

Cultivo (+) para bacterias

Derrame pleural
paraneumnico
complicado

Drenaje

TRATAMIENTO

Oxigeno si saturacin 92%

Apoyo de lquidos si el paciente se encuentra

deshidratado.

Analgesia/antipirticos

Antibiticos

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

MANEJO CONSERVADOR (antibitico + drenaje simple)

60-80% responden a manejo conservador.

Antibiticos dependiendo del agente causal sospechado por

edad.

Todos los casos deben ser tratados con abx IV y cubrir St.
Pneumoniae (D).

Antibioticoterapia de amplio espectro para infecciones

nosocomiales asi como para las secundarias a ciruga,
trauma o aspiracin (D).

Intravenoso de 7- 10 das

Oral: 4 semanas

No suspender hasta encontrarse afebril

INDICACIN DE SONDA
TORACOSTOMIA
1.

PH de liquido pleural menor a 7.2

2.

Glucosa menor a 40mg/dl de LP

3.

DHL de liquido pleural mayor a 1000 U/L

4.

Presencia de lquido purulento.

5.

Gram positivo

6.

Sepsis x S. aureus e H. influenzae

Pleural Effusions in the Pediatric Population, Pediatr. Rev. 20

Tubo de toracostoma

Tamao

Tcnina estril

Colocacin del tubo de toracostoma

No ejercer alguna fuerza contra el trax para insertar el tubo.

Se debe tomar una radiografa de trax despus de insertar el tubo.

Tcnina Seldinger

En pacientes peditricos no mas de 1.5L/hr en una sola ocasin o no mas

de 500ml/hr, sin embargo falta evidencia.

El tubo de toracostoma se retira una vez que se haya solucionado el

derrame pleural.

En caso de que el tubo de toracostoma sea tapado debe ser remplazado

solo si el derrame pleural residual es significativo.

FIBRINOLTICOS INTRAPLEURALES

El uso de fibrinolticos intrapleurales acortan la estancia intrahospitalaria y se

recomiendan para cualquier derrame pleural paraneumnico complicado
(septado/loculado/empiema).

Cul fibrinoltico debe ser usado?

Uso de estreptoquinasa

Uso de estreptoquinasa

Enzima producida por el Streptococo beta hemolitico .

Cataliza la conversin del plasmingeno en plasmina, que degrada la fibrina

Buena respuesta 90% de los casos.

No hay evidencia que algn fibrinoltico sea mejor que otro, sin embargo el nico que ha
sido estudiado en nios es la uroquinasa.

Urokinasa

Es un activador directo del plasmingeno.

Indicaciones

Pobre drenaje

Mltiples loculaciones

Dosis:

>1 ao: 40,000UI cada 12 horas por 3 das.

<1 ao: 10,000 UI cada 12 horas por 3 das.

Efectos colaterales:
-Sangrado

Tratamiento quirrgico

Cuando existe falla al tratamiento con tubo de toracostoma,

antibiticos, fibrinolticos.

Los pacientes para tratamiento quirrgico si persisten con

sepsis asociado a una coleccin pleural posterior a uso de
tubo de toracostoma y antiobiticos.

VATS

Toracoscopa Video-Asistida

Con debridacin o decorticacin.

Se utiliza cuando a pesar de tratamiento no existe mejora

clnica.

Empiema causado por S. aeurus.

Mini-toracotoma

Similar a VATS pero procedimiento abierto .

Decorticacin

Toracotoma posterolateral, se realiza evacuacin del material

purulento.

SEGUIMIENTO

Se les debe dar seguimiento posterior al egreso hasta

que tengan una recuperacin completa y la radiografa
de trax sea normal,

Dar seguimiento en caso de sospechar patologas de

base como imunodeficiencias, fibrosis qustica, etc.