Metodologa de la

Historia clnica
Dermatolgica
Isabella Castillo Pulgarn
Residente 1 ao Dermatologa
Hospital Calixto Garca
Octubre 2016

Generalidades
La evaluacin de la persona que tiene una
enfermedad dela piel debe realizarse en las
mejores condiciones:

Iluminacin Natural o Artificial (Blanca)

Sitio cmodo Paciente y Mdico
Privacidad
Temperatura adecuada para explorar la piel
Ventilacin

Semiologa dermatolgica
La informacin se recoge a travs de la
anamnesis , exploracin y en ocasiones de
exploraciones complementarias.
La exploracin es el apartado mas importante
y debe comprender: Piel, mucosas, uas y pelo.
Dependiendo de los hallazgos y sospecha
diagnostica se realiza una exploracin dirigida
y exhaustiva al resto de rganos o sistemas.

Historia clnica
Ficha de identificacin
Antecedentes personales:
-Patolgicos
-Quirrgicos
-Alrgicos
-Farmacolgicos
-Ginecolgicos
-Txicos
-Ocupacionales
-Familiares ( nfasis en dermatolgicos)
Historia social - Epidemiolgicos

Anamnesis
Se divide en 2 partes:

Anamnesis especifica: Dirigida a la enfermedad cutnea :

Motivo de consulta
Enfermedad actual Problema dermatolgico
Patrn de evolucin temporal Fecha de inicio; mejoro o
empeoro
Patrn de extensin o evolucin espacial Donde inicio y si ha
variado de sitio)
Patrn de evolucin con tratamiento Uso de medicamentos y
respuesta a estos. Hincapi en remedios caseros y nombres de
medicamentos.

 Sintomatologa: Prurito o Dolor. Sensacin de calor o frio,

quemadura, temblor, picadura, mordedura, hormigueo.
Evolucin: Segn la evolucin, la dermatosis puede ser:
Aguda: Lesiones que duran algunos das
Subaguda: si duran semanas
Crnica: cuando duran meses o aos.
Otros: Dermatosis anteriores y otros padecimientos
relacionados; presencia de familiares afectados.
Anamnesis general: dirigida a hallazgos obtenidos en
anamnesis inicial y la exploracin.
Revisin de sntomas por sistemas.

Exploracin de la piel
Consta de la inspeccin
y palpacin que
constituyen los pilares
fundamentales del
diagnostico.
Ideal que el paciente
este desnudo , esto
permite examinar la piel
en su totalidad.
Iluminacin.

Inspeccin
Topografa: Sealar lugar donde estn las lesiones

Localizada, diseminada o generalizada

Si es generalizada sealar reas respetadas.
Localizaciones especiales
Segmento afectado
Predominio en: segmentos, regiones expuestas o
cubiertas, caras externas o internas de
extremidades
Simetra o asimetra

Morfologa: Identifica las lesiones elementales de

la piel (qu son) y las describe (cmo son).
Aspecto monomorfo o polimorfo
Descripcin de las mismas: nmero, tamao,
forma, modo de agrupacin, color, lmites o
bordes, estado de la superficie, aspecto y, si es
posible, comparar con una referencia conocida.
Segn su disposicin pueden ser lineales , en
banda, redondas u ovales, anulares si tienen forma
de anillo , numulares o en forma de moneda

 Disposicin : Forma
en que las lesiones se
agrupan o relacionan
entre si.
Distribucin: Forma
en que las lesiones se
reparten o localizan
por toda la piel

Palpacin
Con esta se determina:
Consistencia: Dura - Blanda
Textura
Grado de humedad: Hmeda Seca
Profundidad: Superficial Profunda
Adherencia a diferentes planos
Temperatura: Frio Caliente
Sensibilidad a la palpacin: Dolorosa o no

Resto de la piel y anexos:

Cejas
Pestaas
Uas
Mucosas : ocular, nasal, bucal, vaginal y
anorrectal
Ganglios, sobre todo regionales; en algunas
enfermedades troncos nerviosos.
Sensibilidad al dolor, a la temperatura
Alteraciones trficas en piel, msculos y huesos.

La piel puede ser la carta de

presentacin de
numerosas enfermedades
sistmicas y este enfoque nunca
puede obviarse.

Pruebas complementarias
Especificas
Pueden realizarse para
confirmar la sospecha
diagnostica o para
recoger mas
informacin cuando no
es posible realizar un
diagnostico clnico.

 Lupa y linterna para mejorar la exploracin

Diascopia o vitopresin: observar las lesiones bajo
la presin de un cristal o plstico transparente.
Epiluminiscencia: consiste en observar la piel con
un microscopia-lupa de 5 a 20 aumentos denominado
Dermatoscopio.
Luz de Wood: luz uv longitud de onda 365 nm, se
usa para iluminar en condiciones de oscuridad
ciertas dermatosis que bajo la luz producen
fluorescencia caracterstica.

Discusin diagnostica
1. Motivo de consulta
2. Historia de la enfermedad actual
3. Planteamiento:
. Sindrmicamente
. Nosolgicamente
. Diagnsticos diferenciales
. Conclusiones con pronostico

Indicacin de estudios e
interconsultas
De rutina, hemograma, hemoquimica,
eritrosedimentacin, VDRL, VIH, orina, heces
fecales.
Especiales: micolgico, bacteriolgico, baciloscopa,
mitsuda,
histamina,pilocarpina,biopsia,citodiagnostico,
radiografa de trax, senos paranasales, drenaje
biliar , etc.
Alergologa, medicina interna, ORL, inmunologa, etc.

Bibliografa
Roberto Arenas ,Dermatologa, atlas,
diagnostico y tratamiento , 5ta edicin ,
McGraw Hill, Mxico, 2013.
Carlos Ferrndiz, Dermatologa clnica 3ra edicin - Elsevier- Espaa, 2009.
Dermatologa, Manzur, Daz Almeida,
Corts- La habana, 2002.
Revisin de tema con residentes, Dra.
Lilian de la torre