Traumatismo Craneoencefálico

Traumatismo
Craneoenceflico
Dra. Alma Roco Hernndez Daz
Hospital San Jos
Terapia Intensiva de Adultos
10/10/2016
Anatoma
Cuero cabelludo
Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. Ninth Edition. 2012 American College of Surgeons. Pags. 184-207
Anatoma
Crneo
Anatoma
Mennges
Espacio epidural
LCR
Vaso menngeo que ms se lesiona:

arteria menngea media
Anatoma
Encfalo
Emociones, funciones motoras y en el dominante expresin del

lenguaje
Funcin sensorial y orientacin espacial
Funcin de memoria
Visin
Anatoma
Sistema Ventricular
Anatoma
Tentorio
Fisiologa
PIC NORMAL 10 MMHG

Flujo sanguneo cerebral
PPC y PIC
85%
10%
5%
PPC y PIC
PPC y PIC
TEORIAS
METABOLICA
MIOGENA
NEUROGENICA
ENDOTELIO
50-65 ml/100g/min
Flujo sanguneo cerebral

Flujo sanguneo
PATOGENESIS
Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.
PATOGENESIS
Edema
Acidosis
Activacin
Protelisis
que
muerte
y
deruptura
genera
proteasas
celular
de
incapacidad
la
y
de
lacelular
mitocondria
para utilizar el Ca+
Disminucin
Bomba
Falla
dey
bomba
Ca
la
bomba,
(extrae
de
de
Ca+.
ATP
2
agua
iones
Aumento
almembrana
Ca+
espacio
de
por
Ca+
intracelular
cada
intracelular
ATP)
PATOGENESIS
PATOGENESIS
PATOGENESIS Respuesta
inflamatoria y citoquinas
PATOGENESIS Barrera
hematoenceflica y edema
cerebral
BHE
PATOGENESIS Barrera
hematoenceflica y edema
cerebral
BHE
Por cada miliosmol que aumenta el gradiente osmtico entre la

sangre y el fluido del intersticio cerebral, se genera una presin
hidrosttica aproximada de 17 a 20 mmHg.
Edema
PATOGENESIS
Edema cerebral
La permeabilidad de la BHE aumenta despus de la 1ra hora
PATOGENESIS Edema cerebral
Aumento de AQP4, que aumenta la

permeabilidad al agua y generacin de edema
astrocitario
PATOGENESIS Coagulopata
PATOGENESIS Coagulopata
Factores que conducen a trastornos de coagulacin
Definiciones Generales
Contusin Cerebral:
N Engl J Med 2007;356:166-72.
DEFINICION
Congreso Americano de Rehabilitacin en Medicina, 2010
*** Alteracin de la funcin cerebral o alguna otra evidencia
de patologa cerebral, causado por alguna fuerza externa:
1. Impacto del crneo por un objeto
2. Impacto de un objeto contra el crneo
3. Fuerzas de aceleracin y desaceleracin sin impacto
directo contra el crneo

4. Cuerpo extrao penetrando en el crneo
5. Fuerzas generadas por explosin
6. Otras fuerzas no definidas.
DEFINICION TCE SEVERO

Todo paciente que presente al menos uno de los siguientes
elementos clnicos y radiolgicos:
ECG < 9
Traumatismo Craneoenceflico. Dra. Mirna Leticia Gonzlez. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. UNAM. Anestesiologa en neurocirugia. Vol. 36. supl 1.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Focales
Contusin
Lesin
Lesin localizada,
localizada, necrtica
necrtica o
o hemorrgica,
hemorrgica, causada
causada
por
transmisin
directa
de
la
energa
a
la
regin
por transmisin directa de la energa a la regin
cortical
cortical y
y subcortical
subcortical en
en las
las regiones
regiones temporal
temporal y/o
y/o
frontal
frecuentemente.
frontal frecuentemente.
EPIDURAL
Hematomas
SUBDURAL
H. INTRAPARENQUIMATOSA
Hemorragias
H. SUBARACNOIDEA
H. INTRAVENTRICULAR
Contusin
+ Frecuente tras un TCE

+ Frecuente en reas subyacentes a zonas seas prominentes (hue
Hematoma epidural
Ruptura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria mennge
Hematoma epidural
Prdida de conocimiento
seguida por un perodo

lcido, depresin secundaria
del nivel de conciencia y
desarrollo de hemiparesia
en el lado opuesto, pupila
fija y dilatada del lado del
impacto. Aunque el paciente
est consciente, puede
encontrarse somnoliento y
con cefalea severa
Hematoma epidural
Indicacin de
Evacuacin
1. Hematoma con un volumen > 30 cc
Debe vigilarse la aparicin de midriasis unilateral, signos neurolgicos focales, deterioro
rapidamente progresivo en la evaluacin de la ECG. Los cuales indican una alta

probabilidad de expansin del hematoma y herniacin uncal y constituyen indicacin de
reevaluacin tomogrfica inmediata y drenaje urgente
Hematoma epidural
En pacientes con
El drenaje en los primeros
70 minutos de instaurada
la midriasis se asocia a
buen pronstico y
reduccin significativa del
riesgo de muerte.
hematoma epidural sin

lesiones asociadas y sin
signos de herniacin, el
drenaje quirrgico en las
primeras 6 horas se asocia
a evolucin favorable a los
3 meses (GOS 5 puntos)
en el 82% de los casos.
Hematoma Subdural
Ruptura de venas
comunicantes
entre la corteza
cerebral y la
duramadre
+ Frecuente en
zona parietal.
+ En regiones
de contragolpe
Lesiones
hiperdensas
yuxtaseas con
forma de semiluna
y bordes menos
ntidos que el
anterior
Hematoma subdural
Desviacin de laFactores
lnea media
de mal
pronstico
La diferencia negativa menor de -5 mm tiene buen pronstico y se relaciona con una
tasa de supervivencia > 85%. Por el contrario, el pronstico se ensombrece cuando la

diferencia entre la desviacin de la linea media y el grosor del HS es > 5mm
(mortalidad > 50%) y > 10 mm (>80%)
Hematoma subdural
Indicaciones de
1. Grosor del hematoma > 10 mm
evacuacin
ea
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
Los hematomas localizados en los ganglios basales tienen

mal pronstico (mortalidad
de 60%)
Trauma Craneoenceflico
Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
Factores determinan el pronstico:
Clnicos
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
Indicaciones de evacuacin
Hematoma intraparenquimatoso
Hemorragia
Subaracnoidea :
Extravasacion de
sangre al espacio
subaracnoideo.
En lesiones graves se
produce una HAS focal

o difusa detectada por
TAC , la sangre se
encuentra distruidas
sobre las convexidades.
Hemorragia
Subaracnoidea :
Hemorragia
Subaracnoidea :
Hemorragia
Subaracnoidea :
ECG 8 pts + TAC grado I = 38% posibilidad de recuperacin

ECG 8 pts + TAC grado 3 = 14% probabilidad buena
evolucin y 34% discapacidad moderada en la EEGC

TAC grado 4 se asocia a discapacidad severa 82% de los
casos
Hemorragia
Subaracnoidea
Riesgo de evolucin desfavorable
Grado 1 (31%),
Grado 2 (46%)
Grado 3 (61%)
Grado 4 (78%)
Hemorragia
Subaracnoidea
Hemorragia
Subaracnoidea
Manifestaciones:
Ag
ita
Cefalea: sbita e intensa
al
c
u
n
z
Rigide
Nausea
sy
vmito
s
ci
n,
inq
uie
t
ud
Edema cerebral
Colecciones: hematomas, empiema
Hidrocefalia
Depresin respiratoria de origen central
Obstruccin de la via
area: aspiracin
Trauma torcico,
contusin pulmonar, SIRA
NAC, neumotrax
Hipotensin sistemtica
Anemia severa
Dolor
Fiebre
Convulsiones
Agitacin
Esfuerzo ventilatorio
CLASIFICACION
Difusos
DAO AXONAL DIFUSO: disrupcin de pequeas

vas axonales como resultado de una rpida
aceleracin y desaceleracin craneal.
Generalmente compromete a los ncleos
hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales
y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo
calloso). El TAC inicial puede ser normal.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
TEC abierto
Lesin con solucin de continuidad de

las envolturas menngeas y
comunicacin del encfalo con el
medio externo
TEC cerrado
Lesin sin comunicacin del

encfalo con el exterior.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
TEC con Fractura
de base de
crneo
Suelen ser transversas al seno paranasal del hueso

frontal o delodomedio localizado en el hueso
temporal; por lo tanto, a menudo producen
hemorragia de nariz, faringe u odos y puede
aparecersangrebajo la conjuntiva
TEC con Fractura

bveda craneal
Lineal, conminuta, deprimida o con

hundimiento, diasttica
TIPOS DE LESIONES
TIPOS DE LESIONES
1. Fractura con hundimiento . al
grosor del hueso
2. Fractura con hundimiento >1
cm
3. Penetracion de la duramadre
4. Fractura con hematoma
intracraneano importante
5. Compromiso de seno frontal
6. Neumoencefalo
7. Fractura contaminada
8. Presencia de infeccion
9. Deformidad
Indicacin Cx
TIPOS DE LESIONES
Fractura del
piso anterior
Fractura del
piso medio
Fractura del
piso posterior
TIPOS DE LESIONES
Fractura del piso
anterior
Dx signo de ojos de
mapache, rinorraquia,
ceguera y anosmia
Exige reposo absoluto en
cama, observacin y segn
los sntomas, el uso de
analgsicos.
Siempre queda implcito que
se trata de una fractura
grave por el riesgo inminente
de rasgadura de arterias
vitales cuyo sangrado seria
mortal.
D. Tipo IV Mixta: todas las anteriores

TIPOS DE LESIONES
Fratura del piso
medio
Dx signo de Battle
Se manifiesta por otorragia o
otorrea., hipoacusia, estrabismo y
parlisis facial perifrica.
Siempre se observa ruptura del
tmpano ala otoscopia.
Tarda 8 semanas en sanar, el tx exige
observacin y uso profilctico de
antibiticos.
El reposo en cama (fowler) asegura el
cierre de la duramadre y su
sellamiento (cuidar que no desarrolle
fistula de LCR)
TIPOS DE LESIONES
Fractura del piso
posterior
Dx Equimosis del velo
del paladar
Su tx es solamente
medico con reposo en
cama y la comprobacin
mediante TAC
Pronostico grave
TIPOS DE LESIONES
Fractura del piso
posterior
Hematoma epidural en
fosa posterior
Indicaciones de
neurociruga:
1. Volumen de hematoma
> 10cc.
2. Grosor > 15 mm
3. DLM > 5 mm
4. Compresin de IV
ventrculo y cisternas
mesenceflicas
5. Presencia de
hidrocefalia
TIPOS DE LESIONES
Fractura del piso
posterior
Tratamiento Quirrgico de
Lesiones de Fosa Posterior
Indicaciones:
1. Hematoma cerebeloso
>3 cm
2. DLM > 5 mm
3. Compresin de IV
ventrculo y cisternas
mesenceflicas
4. Presencia de hidrocefalia
5. Lesiones intracraneanas
asociadas
6. Lesin en fosa posterior
con deterioro del estado
neurolgico
TIPOS DE LESIONES
Indicaciones ciruga de emergencia
A. Emergencia en un primer tiempo
A.1.Lesin vascular: encarceracin, compresin y oclusin de arteria cartida
interna y/o sistema vertebro-basilar
A.2.Compresin del nervio y/o el quiasma ptico
A.3.Herida facial con destruccin de tejidos blandos
A.4.Fractura abierta
B. En segundo tiempo
B.1 Reparacin de fstulas de LCR
B.2 Compresin de nervios craneales: VII,IX, X, XI y XII.
Craniectoma
Indicaciones CRANIECTOMIA
La craniectoma descompresiva constituye una alternativa teraputica en los
pacientes con hipertensin endocraneana (>30 mmHg), sin respuesta al
tratamiento mdico en las primeras 48 horas postrauma.
1. La craniectoma
descompresiva
No hubo pruebas suficientes para apoyar una recomendacin
de nivel I para este tema.

Nivel II A
La craniectoma descomprensiva bifrontal no est

recomendado para mejorar los resultados medidos por la
escala extendida de resultados de Glasgow (GOS-E) a los 6
meses posteriores a la lesin en pacientes con TCE grave con
lesin difusa (sin lesiones de masa), y con PIC > 20 mm Hg
durante ms de 15 minutos dentro de un perodo de 1 hora de
duracin refractarios a las terapias de primera lnea. Sin
embargo, este procedimiento se ha demostrado que reduce la
PIC y minimiza das en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Guidelines for the Management of severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation. 4th
Edition. Septiembre 2016
1. La craniectoma descompresiva
Una gran craniectoma descomprensiva
frontotemporoparietal (no menos de 12 x 15

cm o 15 cm de dimetro) se recomienda ms
que una pequea CD frontotemporoparietal
para la reduccin de la mortalidad y la mejora
de los resultados neurolgicos en pacientes
con TCE grave.
CLASIFICACION
ESCALA DE MASTERS
Paraclnicos
Laboratoriales
Bh
QS
Tiempos de coagulacin
EGO
Funcin heptica (contusin cerebral)
Electrolitos
Radiolgicos:
Rx
simple
de
crneo
AnteroPosterior
Lateral
Posicin
Towne
Fracturas
:
Lineales
Hundidas
Conminut
as
Rx simple de
columna
vertebral
AnteroPosterior
Laterales
Rx de
Trax
Hospitalizacin
Alteracin
respiratoria
TAC:
Hematoma
epidural
Hematoma
subdural
Hemorragia
intraventricular
EEG
Alteraciones
traducen dao
cerebral
Hipoxia e isquemia
secundaria al
traumatismo
Potenciales
evocados
Teraputic
a mas
acertada
Evaluacin del
dao cerebral
Auditivos
Somatosensori
ales
EEG
Tomografa por
emisin de
positrones
TC por
emisin de
foco nico
Funcin
cerebral
Estudio
neurofisiolgic
o
Metabolismo
de las zonas
contundidas del
cerebro
Perfusion y
circulacin cerebral
en las zonas
contundidas del
Solicitar
de
inmediato
TC de Crneo
simple
TC de Crneo
con
ventana sea
RM de
Crneo
Fracturas
en:
Evidencia contusional de
trauma cerebral
Si la evolucin no es la
esperada
Paciente en coma y TAC sin
DIAGNOSTICO
A/2 B =
Desviacin de
la lnea media
TOMOGRAFI
Nmero de
cortes en que
A
se ve el hematoma (NC
1) x distancia entre dos
cortes
Cantidad de hemorragia
G H = Grosor
del hematoma
DIAGNOSTICO:
Criterios para solicitar TAC
Diagnostico:
criterios clnicos para TAC
TRATAMIENTO:
Cuidado del A B C
Va area avanzada :
Secuencia de intubacin rpida
LOAD: Lidocaine, Opioids, Atropine y Defasiculating
Lidocaina 1.5 mg/kg IV,
Fentanil (3-5 g/kg)
Guideline Summary NGC-9598../Emergency Medicine 2012, 20:12
Manejo de la va area en pacientes con PIC elevada. Pre

tratamiento SIR
Fentanyl (GR 2C)
3 mcg/kg/IV Bolo en 30 a 60 segundos.

Pudiendo administrar tambin Otros opioides de accin corta
Alfentanyl /sulfetanyl.
No causa hipoventilacion ni depresin respiratoria.
No en pacientes hipotensos o con hipovolemia.
Los efectos de la Lidocana son inconsistentes en cuanto a
los px con elevacin de la PIC. Actualmente no se

recomienda mucho su uso.
Esmolol( Bbloq de accin corta) 2mg/kg IV para disminuir los
reflejos que ocasionan hipertensin sistmica.
Emergency airway management in patients with elevated intracranial pressure
Up to Date 2016
Manejo de la via area en pacientes con

PIC elevada. Induccin
Etomidato (GR 2C)
0.3 mg/kg/IV( Hipotension o riesgo)
1 a 2mg/kg/ IV en pacientes normotensos.
En pacientes con elevada PIC Tiopental sdico
Ketamina 1 a 2 mg/kg/IV. (px normo a
hipotensos)

Up to Date 2016
Manejo de la via area en pacientes con

PIC elevada. Bloqueo neuromuscular.
Succinilcolina
1.5mg/kg/IV
Corta duracin y accin.

Up to Date 2016
Cuidados intensivos
en neuro trauma
Cuidados generales
Elevacin de la
Anticonvulsivante.
cabecera a 30 grados
CC amplifican demanda
Cuello en posicin central
metablica,
evitando la constriccin
7 das post a la lesin
del cuello por collarines,
Fosfenitoina
o por la fijacin del tubo
DI 20mg/Kg IV p/ 1 Hra
endo traqueal. Previene
Mantenimiento 100mg c /
el reflujo Sist venoso
8hrs c24 H
yugular Facilita el drenaje
Levetiracetam 1 gr c/12hrs
Glucosa
venoso
Normotermia
Mantener entre 80 a 140mg/dL.
36 a 37 grados
Control estricto entre 80 y 110mg/dL
centgrados
=Reduce mortalidad en la UCI
Con antipirticos o
Hiperglicemia =Peores resultados
medios fsicos.
Sedoanal
gesia
Propofol/
Fentanil
Medios intravasculares.
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and management of intracranial hypertension Crit Care Clin 30
(2014)735-750
Chang Wan, Badjatia Neeraj Neurotrauma Emerg Med Clin Nam 32(2014) 889905
Sedacin, analgesia y relajacin: La

sedacin est indicada para el control de la
excitacin y de la hipertona.
Propofol dosis de menos de 50 mcg / kg / min
Parlisis neuromuscular farmacolgica
puede ser beneficioso en el control de la
hipertensin intracraneal refractaria mediante
la reduccin de la tasa metablica cerebral.
6. Anestsicos, analgsicos y
sedantes
Son utilizados para el control la presin intracraneal (PIC),
presumiblemente mediante la prevencin de los movimientos

innecesarios, tos y luchando contra los tubos, as como la
supresin del metabolismo y la alteracin del tono vascular
cerebral.
El consumo de oxgeno cerebral y el metabolismo deprimido
se dice que es neuroprotector en algunos anestsicos y

sedantes como los barbitricos, tambin puede mejorar el
acoplamiento de flujo sanguneo regional a las demandas
metablicas resultando en una mayor oxigenacin del cerebro
con el flujo sanguneo cerebral inferior y la disminucin de la
PIC a partir de la disminucin del volumen sanguneo cerebral.
sedantes
Los efectos secundarios de anestsicos, analgsicos
y sedantes incluyen hipotensin y disminucin del

gasto cardaco, as como una mayor derivacin
intrapulmonar, que puede conducir a hipoxia.
Estos pueden dar lugar a una disminucin
paradjica en la presin de perfusin cerebral, que
puede anular los beneficios de la disminucin PIC.
Adems, los anestsicos como el propofol se han
asociado con la hiperpotasemia, acidosis
metablica, insuficiencia miocrdica, rabdomiolisis,
y muerte.
sedantes
Nivel I y II A
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel I o recomendacin

nivel IIA para este tema.
Nivel II B
No se recomienda la administracin de barbitricos para inducir la
supresin de estallido medido por EEG como profilaxis contra el
desarrollo de la hipertensin intracraneal.
Altas dosis de administracin de barbitricos se recomienda para
controlar la PIC elevada resistente al tratamiento mdico y quirrgico.
La estabilidad hemodinmica es esencial antes y durante el
tratamiento con barbitricos.
Aunque se recomienda el propofol para el control de la PIC, no se
recomienda para la mejora en los resultados de mortalidad o 6 meses.
Se debe tener precaucin ya que el propofol en dosis altas puede
producir morbilidad significativa.
sedantes
El propofol se ha demostrado para deprimir el metabolismo
cerebral y el consumo de oxgeno y por lo tanto tiene un

efecto neuroprotector putativo.
El punto final primario del estudio fue la seguridad del
frmaco, tambin evala los puntos finales clnicamente
relevantes, incluyendo el control de la PIC, presin de
perfusin cerebral (CPP), el nivel de intensidad teraputica
(TIL) de ICP / control de CPP, el resultado neurolgico de 6
meses y los eventos adversos relacionados con el tratamiento.
Se debe tener cuidado cuando se utilizan dosis mayores de 5
mg / kg / hora, o cuando el uso de cualquier dosis superior a

48 horas en estado crtico adultos.
Hipotermia
Nivel de recomendacin III.
Slo si se utiliza en la primera hora posterior al
dao.
Mejora el pronstico funcional de la lesin
axonal difusa.
Reduce el metabolismo cerebral, disminuye el
espasmo, disminuye el efecto citotxico,

conserva la sntesis de protenas, modula la
respuesta inflamatoria, disminuye la formacin
de edema, neuroproteccin de la sustancia
blanca y disminucin de la apoptosis.
Control de la temperatura: Debe mantenerse la

temperatura por debajo de 37 C.
Fiebre temprana se ha asociado a presencia de
lesin axonal difusa, edema cerebral, la hipotensin,
hipoglucemia, y leucocitosis.
Fiebre en la primera semana se asocia con aumento
de la presin intracraneal, deterioro neurolgico, y la
estancia en la UCI prolongada
La hipotermia teraputica se ha demostrado
para mejorar el resultado neurolgico despus
de un paro presenciado por fibrilacin
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso
Mientras normotermia tiene pocos efectos
secundarios potenciales, las posibles

complicaciones de la hipotermia teraputica
incluyen hipotensin, arritmia, trastornos
electrolticos, alteraciones de la coagulacin,
los escalofros, la hiperglucemia, y un mayor
riesgo de infeccin.
Hipotermia en TCE
La profundidad de la hipotermia. La meta de la
temperatura es de35 a 35.5C para mantener la presin

de perfusin cerebral, no hay compromiso de la funcin
cardiaca. La temperatura tan baja como 35 c puede
reducir la oxigenacin tisular la meta necesita ser
individualizada.
La duracin depende de la severidad de la lesin, debe
ser mayor a 48 hr y continuar hasta el periodo pico de
edema cerebral y subsecuente hipertensin intracraneal.
La tasa de recalentamiento no solo se pierde el beneficio
empeora la situacin. No mayor a 0.1C a 0.2C por
hora.
Ahmed Al, Bullock Mr Diertich WD Hypotermia in Traumatic Brain Injury. Neurosurg Clin N Am. 2016
Oct;27(4):489-97
2. La hipotermia
profilctica
Adems de los efectos neuroprotectores sugeridas, la
hipotermia es bien conocido por su capacidad para

reducir la presin intracraneal. Sin embargo, la
hipotermia tiene riesgos, incluyendo coagulopata e
inmunosupresin, y la hipotermia profunda asume el
riesgo adicional de trastornos del ritmo cardaco y
muerte.
La hipotermia se puede administrar ya sea temprano
despus de la lesin y antes de la elevacin de la
presin intracraneal, en cuyo caso se denomina
"profilctico", o como un tratamiento para la elevacin
de la presin intracraneal refractaria, que se refiere
tpicamente como "teraputico".
2. La hipotermia
profilctica
Nivel I y II A
No hubo pruebas suficientes para apoyar una

recomendacin nivel I o II para este tema.
Nivel II B
Temprana (dentro de las 2,5 horas), a corto plazo
(48 horas despus de la lesin) no se recomienda
hipotermia profilctica para mejorar los resultados en
pacientes con lesin difusa.
Los pacientes comenzaron a calentarse de nuevo
cuando la PIC volvi a la normalidad, lo que resulta en

la hipotermia durante 3 al 14 das.
Soluciones parenterales
Restablecer normovolemia
NO usar soluciones hipotnicas
No utilizar soluciones glucosadas
Vigilar estrechamente el nivel de Na (Hiponatremia
se asocia con edema cerebral)
Sol salina Hipertonica En bolo o en Infusion, mejor
coeficiente de reflexion que el manitol, normaliza el

coeficiente de membrana.
Normovolemia.
El mantenimiento de la euvolemia es importante para la
estabilidad hemodinmica.
PVC entre 8mmHg y 12mmHg
Presin en cua de la A. Pulmonar 10 a 15mmHg.
Se prefiere la solucin salina isotnica como fluido para
cargas.
No hipotensin debido a la isquemia en la lesin secundaria.
Presin sistlica mayor a 90mmHg.
PAM debe mantenerse con PPC entre 50 y 70mmHg.
La norepinefrina es el vasopresor de eleccin debido a sus
efectos favorable sobre la hemodinmica. Puede causar
bradicardia.
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and management of intracranial
hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
Furosemide
Es posible utilizar furosemide, siempre y
cuando no est comprometida la TA.
Dosis de 0.3-0.5mg/kg
Disminuye la produccin de lquido
cefalorraqudeo pero causa vasodilatacin

venosa
No existen efectos benficos a largo plazo

Terapias hiperosmolares.
Componente clave en el manejo del aumento
de la PIC.
Manitol Vs Sol Salinas hipertnicas.
Ambas son efectivas en la disminucin de la
PIC, funcionan de manera que disminuyen la
capacidad de retener agua en el tejido
cerebral.
TX TCE: Terapia Hiperosmolar

INDICACION:
SX ROSTROCAUDAL
Manitol es efectivo para control de PIC elevada

0.25 g a 1 g/kg cada 6 hrs durante 15 min
EVALUAR: presin arterial sistmica,
osmolaridad srica (no ms de 320 mOsm/kg) y

la funcin renal (vasoconstriccin de la arteria
renal).
Manitol
Osmtico por 5 dcadas,
0.5-2gr/kg/IV
Remplazo el uso de la urea y glicerol.
Administrada al 20%
Tiene efectos reolgicos en incrementando la
deformabilidad de los eritrocitos, disminuyendo la

viscosidad cerebral.
Puede asociarse con disminucin entre el volumen
intra vascular por el efecto en la diuresis y se ha
observado un incremento en el riesgo de la falla
renal en pacientes con dosis acumulativas.
Soluciones hipertnicas.
Se descubrieron en estadios de reanimacin
con pequeos volmenes en pacientes poli

traumatizados con choque hipovolmico
hemorrgico.
Puede darse en concentraciones entre 2% y
23.4%, otros autores mencionan su uso desde
el 1.5% hasta el 30%.
Tiene efectos reolgicos similares al manitol.
Tiene efecto diurtico al estimular el pptido
natiurtico auricular.
3. Terapia hiperosmolar
El manitol y la solucin salina hipertnica se emplean
rutinariamente como agentes hiperosmolares .

La administracin de solucin salina hipertnica puede ser
peligrosa para un paciente hiponatrmico.

Tanto el manitol y la solucin salina hipertnica reducen la
presin intracraneal, al menos en parte, a travs de la

reduccin de la viscosidad de la sangre, lo que lleva a una
mejora del flujo de componentes de la sangre y la
microcirculacin con la consiguiente constriccin de las
arteriolas pial, lo que resulta en una disminucin del volumen
sanguneo cerebral y presin intracraneal.
Nivel I, II, y III
Aunque la terapia hiperosmolar puede disminuir la presin

intracraneal, no haba pruebas suficientes acerca de los
efectos sobre los resultados clnicos para apoyar una
recomendacin especfica, o para apoyar el uso de cualquier
agente hiperosmolar especfico, para los pacientes con
traumatismo craneoenceflico grave.
La razn para ello es la de mantener el reconocimiento
suficiente de la necesidad potencial de la terapia hiperosmolar

para reducir la presin intracraneal, aunque reconoce que se
necesita ms investigacin para fundamentar las
recomendaciones ms especficas.
El manitol es eficaz para el control de la presin intracraneal
(PIC) en dosis de 0,25 g / kg de peso corporal a 1 g / kg. La

hipotensin arterial (presin arterial sistlica <90 mm Hg)
deben ser evitados.
Restringir el uso de manitol antes de la monitorizacin de la PIC
a los pacientes con signos de herniacin transtentorial o

deterioro neurolgico progresivo, no atribuible a causas
extracraneales.
La solucin salina hipertnica puede ser ms efectivo que el
manitol para disminuir la presin intracraneal, pero no se

encontraron diferencias en la mortalidad a corto plazo.
4. El drenaje de lquido
cefalorraqudeo
Hay 2 SDVE (Sistemas de drenaje ventricular
externo): en una posicin cerrada permite la

monitorizacin de la presin intracraneal
(PIC), mientras que puede ocurrir en una
posicin de drenaje abierto de lquido
cefalorraqudeo (CSF).
En la poblacin peditrica el CSF es una
prctica relativamente comn con evidencia
para apoyar las mejoras en ambos patrones
de gestin y biomarcadores.
4. El drenaje de lquido
cefalorraqudeo
Nivel I y II
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel I o II

recomendacin para este tema.
Nivel III
Un sistema con drenaje continuo de LCR pueden ser considerado para
disminuir la PIC de manera ms eficaz que el uso intermitente.
Puede ser considerado el uso de drenaje de LCR para reducir la PIC en
pacientes con una Escala de Coma de Glasgow inicial (GCS) <6
durante las primeras 12 horas despus de la lesin.
El drenaje de LCR puede ser considerada para pacientes con GCS <6,
pero debe evitarse en pacientes con GCS> 6 debido a las tasas de

mortalidad potencialmente ms altos.
El drenaje de LCR en serie puede ser superior para disminuir la PIC en
comparacin con el drenaje intermitente.
Hiperventilacin
Se prefiere mantener NORMOCAPNIA. (35-45
mmHg)
La hipocapnia (25-35mmHgCO2) produce
vasoconstriccin cerebral, con riesgo de

causar ISQUEMIA GRAVE.
Solo debe usarse por periodos breves para
tratar deterioro neurolgico agudo
5. Las terapias de ventilacin

La ventilacin normal es actualmente la meta para
pacientes con TCE grave en ausencia de hernia cerebral y

la presin parcial normal de dixido de carbono en la
sangre arterial (PaCO2) oscila desde 35 hasta 45 mm Hg.
En condiciones normales, PaCO2 es el ms potente
determinante de flujo sanguneo cerebral (CBF) y, entre
una gama de 20 mm Hg y 80 mm Hg, CBF es linealmente
sensible a PaCO2.
Una PaCO2 baja, por lo tanto, resulta en una bajo CBF y
puede resultar en isquemia cerebral mientras que los
niveles altos de PaCO2 pueden resultar en hiperemia
cerebral y presin intracraneal alta (ICP).

Nivel I y II A
No hubo pruebas suficientes para apoyar un

nivel I o II Una recomendacin para este tema.
Nivel II B
No se recomienda la hiperventilacin
profilctico prolongado con la presin parcial
de dixido de carbono en la sangre arterial
(PaCO2) de 25 mm Hg o menos.

(3ra edicin contina)
La hiperventilacin se recomienda como una medida
temporal para la reduccin de la presin intracraneal

elevada (PIC).
La hiperventilacin se debe evitar durante las primeras

24 horas despus de la lesin cuando el flujo sanguneo
cerebral (FSC) se reduce a menudo por el estado crtico.
Si se utiliza la hiperventilacin, las medidas de la

saturacin venosa yugular de oxgeno (SjO2) o el tejido
cerebral de O2 presin parcial (BtpO2) son recomendadas
para controlar el flujo de oxgeno.
Sondaje vesical:
Medir la diuresis horaria para poder reponer

las prdidas, y mantener estable el estado
hemodinmico, lo cual garantiza que la PPC
se mantenga dentro de parmetros
aceptables (recordar que la PPC depende
directamente de la TA media).
Abordaje venoso profundo:
Va estable para la reposicin de lquidos, y

la posibilidad de medir la presin venosa
central (PVC).
Aspiracin de la va area:
Para evitar la elevacin de la PIC, la aspiracin

de la va area debe realizarse tomando las
siguientes medidas:
Lidocana: 100 mg endotraqueal en el
momento de la aspiracin.
Ventilacin mecnica:
Modificacin activa de los parmetros

ventilatorios y gasomtricos, actuar sobre los
mecanismos que garantizan el funcionamiento
de la circulacin enceflica y regular
parmetros que puedan comprometer la vida:
PIC, la PPC y el FSC.
Objetivos:
a. PaO2 100 mmHg b. PaCO2 35 mmHg
Glucocorticoides
MRC CRASH
RCT
10,008 Px con TCE ECG de 14 o menor con 8 hrs de
evolucion a 48 h
Efecto en la mortalidad o discapacidad posterior a TCE con
el uso de Corticoesteroides ; Metilprednisolona Vs Placebo.
Mortalidad fue mayor en el grupo de los cortico esteroides
contra el del placebo 1248(25,7% ) vs 1075 px(22.3%). RR
1.15, CI 95% P 0.0001.
No deben ser utilizados de manea rutinaria en el
tratamiento del traumatismo crneo enceflico. Ya que No
existe evidencia que apoye el uso temprano.
Arango P Edwards,Cottingham R Balica Final results of MRC CRASH a randomized placebocontrolled trial on intravenous
corticoesteroids in adults with head injury outcomes at 6 months. Lancet 2005: 365( 9475)1957
Esteroides
El uso de esteroides aumenta la mortalidad en
TCE severo
No modifica el pronstico del TCE moderado
NO estn indicados
7. Los esteroides
La evidencia experimental acumulada que los esteroides son
tiles en la restauracin de la permeabilidad vascular alterada

en edema cerebral, reduccin de la produccin de lquido
cefalorraqudeo, atenuacin de radicales libres.
Los glucocorticoides son beneficiosos para los pacientes con
tumores cerebrales cuando se administra en un periodo de 24
hrs perioperatorias.
Nivel I
El uso de esteroides no se recomienda para mejorar el

resultado o la reduccin de la PIC. En los pacientes con TCE
grave, altas dosis de metilprednisolona se asoci con mayor
mortalidad y est contraindicado.
Nutricin:
*Comienzo precoz de la nutricin artificial en

forma progresiva, con bajo aporte de glucosa, si
es posible por va enteral.
*No se aconseja la nutricin parenteral
hipercalrica porque afecta la hemodinamia
cerebral.
*Son aconsejables los aminocidos como aporte
calrico fundamental en los pacientes con
intolerancia a la nutricin enteral.
8. Nutricin
TCE grave se asoci con mayor gasto de energa temprano despus
del dao, provoca un aumento en el metabolismo.

Un aumento de la glucosa en suero se observa despus de un estrs
severo, incluyendo enfermedades crticas, otras han demostrado que
el control de esta respuesta con el uso de insulina puede dar lugar a
mejoras significativas en los resultados del paciente crtico
pacientes.
La nutricin temprana, definida como dentro de los primeros 5 a 7
das despus de la lesin, reduce la mortalidad de 2 semanas en

pacientes con TCE grave , y la cantidad de la nutricin se
correlaciona inversamente con la mortalidad.
no hay pruebas suficientes acerca de la influencia de vitaminas y
suplementos para fundamentar las recomendaciones.

8. Nutricin
Nivel I

recomendacin de nivel I para este tema.
Nivel II A
El calrico basal debe iniciarse, al menos, por el
quinto da y, como mximo, se recomienda el
sptimo da post-lesin para disminuir la
mortalidad.
Nivel II B
Se recomienda la alimentacin yeyuno
transgstrica para reducir la incidencia de
neumona asociada ventilator.
Profilaxis contra Infeccin

Las infecciones contribuyen a la morbilidad, mortalidad, e
incremento en la estancia hospitalaria, en los pacientes

crticos.
Pacientes con TCE Severo tienen riesgo de infecciones por
Monitoreo de la PIC Invasivo.
La incidencia de la infeccin por catteres de PIC es tan
alta hasta 22%. Pero depende del mtodo de deteccin.
Hay evidencia limitada en el uso de profilctico as como
en la duracin de la terapia
Se da de manera profilctica por fracturas en a regin
basilar, con comunicacin con LCR, por el riesgo de
meningitis.
Revisin de Cochrane 2011 no apoya la prctica.
Chang Wan. Tsu, Badjatia Neeraj Neurotrauma, Emerg Med Clin N Am 32 (2014)
889905
9. Infeccin Profilaxis
La lesin cerebral traumtica grave puede aumentar la
susceptibilidad de un paciente a la infeccin debido a

la ventilacin mecnica necesaria para evitar la
obstruccin de las vas respiratorias, la aspiracin y la
hipoxia consecuente, adems de la vigilancia invasiva.
Los riesgos de infeccin, tales como neumonas
asociadas ventilador (VAP) y bacteriemias asociadas a
la lnea centrales se incrementan en todos los
pacientes en estado crtico.
Los pacientes sometidos a la vigilancia de la presin
intracraneal (PIC) se inform de que las tasas
relacionadas con la infeccin de hasta el 27%.
9. Infeccin Profilaxis
nivel I
No hubo pruebas suficientes para apoyar una recomendacin de

nivel I para este tema.
Nivel II A
Se recomienda la traqueostoma temprana para reducir los das de
ventilacin mecnica cuando hay complicaciones asociadas con este
procedimiento. Sin embargo, no hay evidencia de que la
traqueotoma precoz reduce la mortalidad o la tasa de neumona
nosocomial.
No se recomienda el uso de povidona yodada (PI) para el cuidado
bucal para reducir la neumona asociada ventilator y puede causar un
mayor riesgo de sndrome de dificultad respiratoria aguda.
nivel III
Catteres antimicrobianos impregnados pueden ser considerados
para prevenir infecciones relacionadas con el catter durante SDVE.
10. profilaxis de la trombosis venosa

profunda
TCE se ha asociado con hasta un 54% de incidencia de la
trombosis venosa profunda y sin tratamiento profilctico y una

incidencia del 25% en pacientes con lesin cerebral traumtica
aislada.
La trombosis venosa profunda (TVP) se produjo en un tercio de
los pacientes con TCE moderado y grave con lesiones en la
cabeza aislados, que tienen una incidencia menor que aquellos
pacientes con lesiones extracraneales concomitantes.
TCE graves pueden estar en riesgo de TEV debido a la
hipercoagulabilidad resultante de la lesin primaria del

cerebro, los perodos prolongados de inmovilizacin, y los
dficits motores focales.
10. profilaxis de la trombosis venosa

profunda
Nivel I y II
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel de

recomendacin I o II para el tratamiento de la trombosis
venosa profunda (TVP) en pacientes con TCE grave.
nivel III
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o una dosis baja
de heparina no fraccionada se pueden usar en combinacin
con la profilaxis mecnica.
Sin embargo, existe un mayor riesgo para la expansin de la
hemorragia intracraneal.
Adems de las medias de compresin, profilaxis
farmacolgica pueden considerarse si la lesin cerebral es
estable y el beneficio se considere superior a los riesgos de
aumento de hemorragia intracraneal.
Difenilhidantona
Hematomas intracraneales, fracturas deprimidas
Dosis 1g IV en 1hr y continuar con 100mg IV c/8hrs
Si no se han presentado crisis en la primer semana
descontinuar
Si se presentan CC, yugular con Lorazepam o
Diazepam
De presentarse estatus epilepticus llevar a coma al
paciente
11. Profilaxis crisis

convulsivas
Este tipo de convulsiones post-traumticas (PTS) se clasifican como
tempranas cuando se producen dentro de los 7 das de la lesin o

tardas cuando se producen despus de 7 das despus de la lesin.
La epilepsia postraumtica (PTE) se define como convulsiones
recurrentes de ms de 7 das despus de la lesin. En los pacientes con

TCE grave, la tasa de PTS clnico puede ser tan alto como 12%, mientras
que la de crisis subclnicas detectadas en electroencefalografa puede ser
tan alta como 20% a 25%.
Los factores de riesgo para las PTS incluyen: Escala de Coma de Glasgow
(GCS) 10; convulsiones inmediatas; la amnesia postraumtica

duraderams de 30 minutos; lineal o fractura de crneo deprimida;
penetrante lesin en la cabeza; subdural, epidural o hematoma
intracerebral; contusin cortical; 65 aos de edad; o alcoholismo
crnico.
11. Profilaxis crisis

convulsivas
Nivel I

recomendacin de nivel I para este tema.
Nivel II A
El uso profilctico de la fenitona o valproato no se
recomienda para la prevencin PTS finales.
Se recomienda la fenitona para disminuir la incidencia
de principios PTS (dentro de los 7 das de la lesin),
cuando se sinti el beneficio global para superar las
complicaciones asociadas con dicho tratamiento. Sin
embargo, los primeros PTS no se han asociado con
resultados peores.
Monitoreo de la PIC:
La PIC es uno de los parmetros ms

importantes en el pronstico de un TCE
grave. Su valor normal es de 0 a 10 mmHg.
Los pacientes con PIC mayor de 20 mmHg
tienen significativamente peor pronstico
que aquellas que no alcanzan esas cifras.
Presin intracraneal
La presin intracraneal se encuentra en funcin del volumen
y la complianza de los tres compartimientos tejido cerebral,

sangre, liquido cefalorraqudeo.
El monitoreo de la presin intracraneal se recomienda por la
Fundation de Trauma cerebral(Brain Trauma Foundation
BTS) se recomienda en pacientes con ECG menor a 8 pts o
con alto riesgo de hipertensin intracraneal, en TCE Severo.
La herniacin cerebral clnica ocurre con PIC menores a
20mmHg dependiendo de la localizacin de la lesin
cerebral.
Las anormalidades pupilares ocurres con niveles
aproximados en 18mmHg .
Chang Wan, Badjatia Neeraj
Neurotrauma Emerg Med Clin Nam
32(2014) 889905
Mtodos para monitorizar la PIC.

2 mtodos
Catteres intraventriculares
Catteres intraparenquimatosos con sistemas de micro
transductores
El hemisferio no dominante es el lugar predilecto para
colocar el monitor, aunque si es el sitio afectado es el
hemisferio dominante se es el sitio preferido, el hemisferio
dominante.
Los sistemas que utilizan monitoreo subaracnoideo y
epidural tienen menos especificad.
los lumbares no proveen presiones estimadas, y pueden ser
peligrosos cuando hay aumento de la presin intracraneal,
por el drenaje lumbar ocasionando herniacin cerebral.
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and management of
intracranial hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
Mtodos para monitorizar

PIC.
a) Catter intraventricular o drenaje ventricular externo
(medicin intraventricular). Se coloca en el Ventrculo Lateral

del lado no dominante, a travs del cuerno anterior, hasta el
agujero de Monro. Tienen la ventaja de que permite una
medicin directa de la PIC, el drenaje de LCR si fuera
necesario, para disminuir la PIC. Tienen la desventaja de que
no es fcil de colocar en presencia de PIC muy elevada,
asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y
alto riesgo de infeccin
b) Tornillo subaracnoideo. El sistema es colocado a travs de
un agujero de trepanopuncin, insertndose el tornillo en el

espacio subaracnoideo. Tiene la ventaja de que su colocacin
es rpida y adecuada, y la desventaja de infeccin en el 1%,
que aumenta a partir del tercer da (Tornillos de Richmond y el
aparato de Leeds).

PIC.
c) Monitoreo epidural (fibra ptica de Laad). Se inserta un
equipo como un baln de radio de transmisin o transductor

de fibra ptica, entre el crneo y la duramadre. Tiene la
ventaja de ser poco invasivo y la desventaja de que los
valores de PIC son discutibles. No drena LCR.
d) Monitoreo intraparenquimal. Se dispone del sistema de
"Camino" de fibra ptica y del microtransductor Honeywell.

Tiene la ventaja de que se puede utilizar en pacientes con
TEC severo, cuando las otras modalidades no ofrecen
facilidades. Usualmente las sondas se insertan a 2 3 cm
dentro de la sustancia blanca, por tanto, el riesgo de dao
cerebral no es mayor que con el catter intraventricular.

PIC.
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and management of
intracranial hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
Manejo general del aumento PIC
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and management of intracranial
hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
12. Control de Presin intracraneal

Uno de los pilares de la atencin de los
pacientes con las lesiones cerebrales ms

graves ha sido el seguimiento y el tratamiento
de la presin intracraneal (PIC). Dcadas
atrs, se reconoci que la inflamacin cerebral
despus de una lesin traumtica puede
conducir a sndromes de herniacin cerebral
12. Control de Presin intracraneal

Nivel I y II A
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel I o II Una recomendacin

para este tema.
Nivel II B
Tratamiento de los pacientes con TCE grave utilizando la informacin de
monitorizacin de la PIC se recomienda para reducir la estancia intrahospitalaria
y la mortalidad de 2 semanas despus de la lesin.
(3ra Edicin)
La presin intracraneal (PIC) debe ser monitoreada en todos los pacientes
recuperables con una TCE (GCS 3-8 despus de la reanimacin) y una

exploracin anormal de la tomografa computarizada (TC). Una TC anormal de la
cabeza es el que revela los hematomas, contusiones, hinchazn, hernia, o
cisternas basales comprimido.
La monitorizacin de la PIC est indicada en pacientes con TCE grave con una
tomografa computarizada normal si se observan dos o ms de las siguientes
caractersticas al ingreso: edad mayor de 40 aos, focalizacin, o la presin
arterial sistlica (BP) <90 mm Hg .
Presin de perfusin cerebral (PPC)
En el TCE la autorregulacin vascular

cerebral no se pierde, sino que los
parmetros fisiolgicos en los cuales puede
funcionar estn alterados. En un individuo
normal, el flujo sanguneo cerebral se
mantiene constante en un rango de PA
media entre 60 y 150 mmHg
aproximadamente
13. Control de Presin de perfusin

cerebral
La presin de perfusin cerebral (CPP) se define
como el gradiente de presin a travs del lecho

vascular cerebral, entre la entrada y la salida de
sangre.
Presin de entrada se toma como la presin
arterial media (MAP), que por convencin se
calibra al nivel de la aurcula derecha del
corazn. En la fisiologa normal, el flujo de
salida o la presin aguas abajo es la presin
venosa yugular (JVP), que tambin est
calibrado al nivel de la aurcula derecha.
13. Control de Presin de perfusin

cerebral
Nivel I
No hubo pruebas suficientes para apoyar

una recomendacin de nivel I para este tema.
Nivel II B
Tratamiento de los pacientes con TCE grave
utilizando las recomendaciones basadas en
guas para el seguimiento de la monitorizacin
de CPP es recomendada para disminuir la
mortalidad de 2 semanas.
14. Monitoreo Avanzado cerebral

Cuando la entrega a los tejidos del oxgeno o
glucosa est limitado hasta el punto de que

las necesidades de tejido no se cumplen, el
metabolismo falla y clulas mueren.
Tcnicas de monitorizacin cerebral
avanzadas para el flujo de sangre y oxgeno
incluyen: Doppler transcraneal (DTC) /
ecografa dplex, las diferencias entre oxgeno
arterial y arterio-venosa yugular (AVDO2), y
las mediciones de oxgeno del tejido local.

Nivel I y II

(Aunque los pacientes con desaturaciones identificados
con monitorizacin cerebral avanzada tienen peores
resultados, nivel de evidencia II no mostr mejora en los
resultados para los pacientes monitorizados.)
Nivel III
Monitorizacin de bulbo yugular del oxgeno contenido
de la diferencia arteriovenosa (AVDO2), como fuente de
informacin para las decisiones de gestin, puede ser
considerada para reducir la mortalidad y mejorar los
resultados a los 3 y 6 meses despus de la lesin.

Cuando la entrega a los tejidos del oxgeno o
glucosa est limitado hasta el punto de que

las necesidades de tejido no se cumplen, el
metabolismo falla y clulas mueren.
Tcnicas de monitorizacin cerebral
avanzadas para el flujo de sangre y oxgeno
incluyen: Doppler transcraneal (DTC) /
ecografa dplex, las diferencias entre oxgeno
arterial y arterio-venosa yugular (AVDO2), y
las mediciones de oxgeno del tejido local.

Nivel I y II

(Aunque los pacientes con desaturaciones identificados
con monitorizacin cerebral avanzada tienen peores
resultados, nivel de evidencia II no mostr mejora en los
resultados para los pacientes monitorizados.)
Nivel III
Monitorizacin de bulbo yugular del oxgeno contenido
de la diferencia arteriovenosa (AVDO2), como fuente de
informacin para las decisiones de gestin, puede ser
considerada para reducir la mortalidad y mejorar los
resultados a los 3 y 6 meses despus de la lesin.
15. Los umbrales de presin arterial

Nivel I y II
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel

I o II recomendacin para este tema.
Nivel III
El mantenimiento de la PAS en 100 mmHg para
los pacientes de 50 a 69 aos de edad o al 110
mm Hg o superior para los pacientes de 15 a 49 o
ms de 70 aos de edad pueden ser considerados
para disminuir la mortalidad y mejorar los
resultados.
16. Umbrales de presin

intracraneal
Las medidas compensatorias permiten una PIC que se
mantenga dentro del rango normal de 0-10 mm Hg.

Nivel I y II
Una recomendacin para este tema.
Nivel II B
El tratamiento de la PIC por encima de 22 mm Hg es
recomendable porque los valores por encima de este
nivel estn asociados con una mayor mortalidad.
Nivel III
Una combinacin de valores de PIC y hallazgos clnicos
y CT del cerebro puede ser utilizadas para tomar
decisiones de gestin.
17. Umbrales de presin de

perfusin cerebral
La presin de perfusin cerebral (PPC) es la diferencia entre la presin
arterial media y de la presin intracraneal (PIC).

Nivel I y II
No hubo pruebas suficientes para apoyar un nivel I o II Una

Nivel II B
El valor objetivo recomendado presin de perfusin cerebral (PPC)
para la supervivencia y los resultados favorables es de entre 60 y 70
mm Hg. Ya sea 60 o 70 mm Hg es el umbral mnimo ptimo PPC no
est clara y puede depender de estado de autorregulacin del
paciente.
Nivel III
Considerar evitar los intentos agresivos para mantener la PPC por
encima de 70 mm Hg con lquidos y vasopresores, debido al riesgo de
insuficiencia respiratoria del adulto.
18. Umbrales de supervisin

cerebral avanzada
El objetivo del tratamiento mdico de la TCE es
asegurar que la entrega de nutrientes al cerebro se

optimiza a travs del perodo de la fisiologa anormal
e inflamacin cerebral que sigue a la lesin. La nica
manera de estar seguro de que esto se est logrando
en la mayor medida posible es medir los metabolitos
cerebrales que proporcionan la seguridad de que se
estn cumpliendo las necesidades del metabolismo
oxidativo.
Mtodo de Kety-Schmidt, que sigue siendo un ensayo
estndar de oro para el flujo sanguneo cerebral y el
metabolismo. Otro xenon-CT.
18. Umbrales de supervisin

cerebral avanzada
Nivel I y II
No hubo pruebas suficientes para apoyar el

nivel I o II recomendacin para este tema.
Nivel III
Saturacin venosa yugular de <50% puede
ser un umbral para evitar dao y reduce la
mortalidad y mejorar los resultados.
Bloqueadores de canales de
Calcio
Previenen el vasoespasmo, mantienen el
FSC
No tienen impacto sobre la mortalidad.
No se recomiendan.
Coma barbitrico
Los barbitricos reducen el metabolismo cerebral, con
una concomitante reduccin en el flujo sanguneo

cerebral, disminuyendo la PIC.
neuroprotector, incluyendo decremento en la liberacin
de radicales libres, inhibicin de la apoptosis, y reduccin
en la produccin de piruvato y lactato.
Es recomendable el monitoreo contnuo con n EEG
Complicaciones = hipotensin sistmica, hace
necesario el uso de vasopresor. Otras, sepsis,
anormalidades electrolticas, ileo, disfuncin heptica o
renal.
No esta claro su efecto a largo plazo.
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and
management of intracranial hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
Sydenham E Roberts Barbiturates fr acute traumatic brain injury Cochrane Database Syst
Rev 12: 12: CD000033
Coma barbitrico
Pentobarbital
Dosis inicial 5 a 20mg/kg Bolo
Dosis mantenimiento 1 a 4 mg por hora
Perez-Brcena Jon, Llompart-Pou Juan Antonio Intracranial pressure Monitoring and

management of intracranial hypertension Crit Care Clin 30 (2014)735-750
Sydenham E Roberts Barbiturates fr acute traumatic brain injury Cochrane Database Syst
Rev 12: 12: CD000033
Barbitricos
Reducen la PIC disminuyendo el metabolismo cerebral.
Se recomiendan los barbitricos altas dosis para controlar la
PIC elevada que es refractario a la mxima tratamiento

mdico y quirrgico.
No estn indicados en reanimacin inmediata.

Reducen hasta 25% de la TAM.
No mejoran el pronstico a largo plazo.
Aumenta el riesgo de insuficiencia adrenal
Recomendaciones para el
tratamiento quirrgico en el
TCE
Chang Wan, Badjatia Neeraj Neurotrauma Emerg Med Clin Nam 32(2014)
889905
Complicaciones
Lesiones Tardas o Crnicas

Epilepsia
2-5% de pacientes con contusin
Incremento si se mantiene en coma = 15-20%
(Bullock)
Heridas penetrantes = 53%
Hematoma intracraneal = 39%
Fractura hundida = 20%
1er ao = 50-60%
2do ao = 70-80%
Sndrome
postcontusional
Posterior semanas o meses
Cefalea de inicio brusco
Pulsatil, mareos
Cansacio fcil, insomnio
Estudios normales
Test neuropsicolgicos
Fistula de liquido cefalorraqudeo

Contusiones moderadas-severas
Desgarro de la duramadre hasta el espacio
subaracnoideo
Paso de liquido cefalorraquideo
Meningitis, encefalitis, meningo-encefalitis
Absceso cerebral
A travs de la fistula
Bacterias englobadas con material purulento
Tx Qx
Hidrocefalia Obstructiva
Edema cerebral
Dilatacin de las cavidades ventriculares
Sangre intracerebral
Tx Qx
Forma agua/2-3 sem posteriores
Sndrome orgnico
cerebral
Ambos hemisferios
Forma difusa
Disminucin de la atencin y memoria
Apatia, indiferencia
Dao irreversible
Hemiparesia o hemiplejia
Por edema
Disminucin de la movilidad de la mitad
contralateral del cuerpo

Traumatismo Craneoencefálico

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Traumatismo Craneoencefálico

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Traumatismo

Vaso menngeo que ms se lesiona:

Emociones, funciones motoras y en el dominante expresin del

Funcin sensorial y orientacin espacial

PIC NORMAL 10 MMHG

Flujo sanguneo cerebral

Flujo sanguneo cerebral

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Por cada miliosmol que aumenta el gradiente osmtico entre la

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

La permeabilidad de la BHE aumenta despus de la 1ra hora

PATOGENESIS Edema cerebral

Aumento de AQP4, que aumenta la

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

N Engl J Med 2007;356:166-72.

directo contra el crneo

DEFINICION TCE SEVERO

+ Frecuente tras un TCE

Trauma Craneoenceflico Severo: Parte I. Medicrit 2005; 2(7):107-148.

Ruptura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria mennge

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seguida por un perodo

1. Hematoma con un volumen > 30 cc

Debe vigilarse la aparicin de midriasis unilateral, signos neurolgicos focales, deterioro

rapidamente progresivo en la evaluacin de la ECG. Los cuales indican una alta

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El drenaje en los primeros

hematoma epidural sin

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La diferencia negativa menor de -5 mm tiene buen pronstico y se relaciona con una

tasa de supervivencia > 85%. Por el contrario, el pronstico se ensombrece cuando la

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Los hematomas localizados en los ganglios basales tienen

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produce una HAS focal

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ECG 8 pts + TAC grado I = 38% posibilidad de recuperacin

evolucin y 34% discapacidad moderada en la EEGC

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Cefalea: sbita e intensa

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DAO AXONAL DIFUSO: disrupcin de pequeas

Lesin con solucin de continuidad de

Lesin sin comunicacin del

Suelen ser transversas al seno paranasal del hueso

TEC con Fractura

Lineal, conminuta, deprimida o con

D. Tipo IV Mixta: todas las anteriores

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