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de Enfermera
PAE
Elaborado por Johanna Brenke
Definicin
Mtodo sistemtico y organizado de
administrar cuidados de enfermera
individualizados que se centran en la
identificacin y tratamiento de las
respuestas nicas de la persona o grupos
a alteraciones de salud reales o
potenciales. NANDA, 1995.
Elaborado por Johann
Etapas
VALORACIN
DIAGNSTICO
PLANIFICACIN
EJECUCIN
EVALUACIN
Elaborado por Johann
Beneficios
Proporciona un mtodo organizado para asignar
cuidados de enfermera.
Previene omisiones y repeticiones innecesarias.
Ayuda a adaptar las intervenciones al individuo no a
la enfermedad.
Promueve la flexibilidad y el pensamiento
independiente.
Proporciona una mejor comunicacin entre el
personal.
Ayuda al personal de enfermera a tener la
satisfaccin de lograr resultados favorables.
Elaborado por Johann
VALORACIN
Valoracin
Etapa que se encarga de reunir y examinar la
informacin con el fin de obtener los hechos
necesarios para determinar el estado de salud
del paciente y describir sus capacidades y/o
problemas.
Dato
Informacin que se obtiene
acerca del paciente
Objetivos
Subjetivos
Personales
Antecedentes
Familiares
Datos Actuales
OBJETIVOS
1. Presin Arterial:
160/80 mmHg
2. 150 ml de orina clara
3. Palidez de las
mucosas
4. Sudoracin profusa
SUBJETIVOS
1. me duele la pierna
2. Tengo malestar en el
estmago
3. siento que nadie me
quiere
4. me cuesta respirar
Primaria
Secundaria
Observacin
Mediante la vista se pueden detectar los
problemas del paciente, esta empieza desde el
primer contacto con el paciente hasta su alta.
Puede ser:
1. General
2. Focalizada
Entrevista
Intercambio de informacin entre el profesional
y el paciente; sta permite la obtencin de
informacin especfica y necesaria, facilita la
relacin entre ambos.
Puede ser:
1. Formal
2. Informal
Examen Fsico
Inspeccin y evaluacin del cuerpo del
paciente en busca de alteraciones fsicas.
Puede ser:
1. Cefalo-Caudal
2. Sistema
Auscultacin:
DIAGNSTICO
Diagnstico
1. Procesamiento de datos
Consiste en clasificar, interpretar y validar
los datos recolectados en la etapa
anterior.
sobre un determinado
paciente obtenida durante la valoracin. Es el
conjunto de signos y sntomas.
Ejemplo de interpretacin
Indicios
Absceso dental
Acaba de empezar a tomar Penicilina
Fina erupcin en el trax
Deduccin
Alergia a la penicilina
Elaborado por Johann
Diagnstico de Enfermera
Juicio clnico respecto a las respuestas del
individuo, familia y comunidad a problemas
de salud reales o potenciales.
Elaborado por Johann
Est
orientado
hacia
la
identificacin
de
un proceso, con el
fin de determinar
su tratamiento.
Diagnstico de Enfermera
Se
centra
en
la
respuesta del cliente a
ese proceso, en la
forma en qu el vive
esta situacin y en los
factores que daan la
satisfaccin de algunas
de
sus
necesidades
ante la presencia de
dicho proceso.
Tipos de Diagnstico
Reales: Aquellos que presenta el paciente en el
momento de la valoracin.
Alto Riesgo: Son aquellos en los que el
paciente tiene mayor vulnerabilidad de sufrir
una alteracin.
Elaborado por Johann
Diagnstico Real
Formato: P. E. S
Problema + Etiologa + Signos y sntomas
El problema se une a la etiologa mediante
Relacionado a y la etiologa se une a los signos
y sntomas mediante Manifestado por.
Elaborado por Johann
Enunciados
Primer enunciado (Problema): Respuesta humana
determinada, forma en la que el paciente responde al
estado de salud o enfermedad e indica las necesidades que
se deben cambiar y los resultados a esperar.
Ejemplos: Deterioro de la
estreimiento, hipertermia, etc.
comunicacin
verbal,
Enunciados
Segundo enunciado (Etiologa):
Enunciados
Tercer enunciado (Signos y sntomas):
Caractersticas definitorias.
Ejemplo: Tos productiva, heces duras y dolorosas,
fiebre, etc.
Formulacin Diagnstica
1.Problema de salud
2.Etiologa
3. Signos y
Formulacin Diagnstica
Alto riesgo
1.Alto Riesgo
A Traumatismo
2.Problema
Relacionado a
3. Etiologa
Marcha inestable y
prdida de la agudeza
visual
Elaborado por Johann
Directrices para
redactar Diagnsticos
de Enfermera
Elaborado por Johanna Brenke
DIRECTRICES
1. Escribir el diagnstico en trminos
de la respuesta del paciente en
lugar de las necesidades de
enfermera.
Necesita aspiracin
porque tiene muchas
secreciones
DIRECTRICES
2. Usar relacionado con en lugar
de debido a o causado por
para conectar los enunciados.
Alto riesgo de lesin
causado por alteraciones
del estado mental
DIRECTRICES
3. Redactar el diagnstico en
trminos legalmente aconsejables
DIRECTRICES
4.Redactar los diagnsticos sin
juicio de valor
Alteracin parenteral
relacionado con una
escasa vinculacin al hijo
Alteracin parenteral
relacionado con una larga
separacin del hijo.
DIRECTRICES
5.Evitar invertir los enunciados del
diagnstico.
Sobrecarga sensorial
relacionada con
alteraciones del patrn de
sueo
DIRECTRICES
DIRECTRICES
7. Los dos enunciados no pueden
significar lo mismo.
Incapacidad para
alimentarse sin
ayuda, relacionado
con problemas para
alimentarse
Dficit de autocuidados en
la alimentacin relacionado
con dolor en los dedos de
la mano
DIRECTRICES
8.Expresar el factor relacionado en
trminos que se puedan modificar
DIRECTRICES
9. No incluir diagnsticos mdicos
en el diagnstico de enfermera.
Diabetes mellitus
Dficit de conocimientos
(cuidados de los pies) relacionado
con la incapacidad para
retener informacin
DIRECTRICES
10. Exponer el diagnstico en
trminos claros y conciso.
Alteracin de las
interacciones entre marido
y mujer y la madre y el hijo
de dos aos relacionadas
con las visitas al hospital de
la madre
Errores en el Proceso
Diagnstico
1. Recogida incorrecta o incompleta de los
datos
2. Interpretacin incorrecta
3. Falta de conocimientos clnicos
Elaborado por Johann
Sistema Norteamericano de
Diagnsticos de Enfermera
Adoptado por la ANA como sistema
oficial en USA en 1988
Diagnsticos Reales
1. Designacin
Nombre del Diagnstico
ESTREIMIENTO
2. Definicin
Descripcin clara y sencilla, definen
el significado y la diferencia entre
ellos
Reduccin de la frecuencia normal de
evacuacin intestinal, acompaada de
eliminacin dificultosa o incompleta
de heces excesivamente duras y secas
Elaborado por Johann
3. Caractersticas Definitorias
Conjunto de signos y sntomas que
definen la existencia del problema
1. Cambios en el patrn intestinal
2. Sangre roja y brillante en las heces
3. Eliminacin de heces duras, secas
formadas
4. Defecacin dificultosa
5. Disminucin del volumen de las heces
6. Dolor abdominal
Elaborado por Johann
4. Factores relacionados
Situaciones que pueden causar
contribuir al desarrollo del diagnstico.
1. Cambios ambientales recientes
2. Actividad fsica insuficiente
3. Aporte insuficiente de fibras
4. Aporte insuficiente de lquidos
5. Deshidratacin
Elaborado por Johann
Diagnsticos de
Alto Riesgo
1. Designacin
Nombre del Diagnstico
Riesgo de Dficit de Volumen
de Lquidos
2. Definicin
Descripcin clara y sencilla, definen
el significado y la diferencia entre
ellos
Riesgo de sufrir una disminucin del
lquido intravascular, intersticial o
intracelular
3. Factores de riesgos
Factores ambientales, fisiolgicos, genticos o
qumicos que aumentan la vulnerabilidad a un
acontecimiento nocivo.
1. Extremos ponderales
2. Extremos de la edad
3. Dficit de conocimientos respecto al volumen
de lquidos
4. Medicamentos (diurticos)
5. Prdida excesiva a travs de vas normales
3. Validacin
Confirmacin de la exactitud
del diagnstico con el paciente
4. Documentacin
2.
3.
Proporciona ms responsabilidad
autonoma profesional.
Elaborado por Johann
Problemas Interdependientes
Problema de salud real o potencial que se
centra en la respuesta fisiopatolgica del
cuerpo
(a
traumatismo,
enfermedad,
medicamentos) y que el personal de
enfermera es capaz y responsable de
identificar y tratar en colaboracin con el
mdico.
Elaborado por Johann
Cmo identificarlos
Identificacin de un problema de salud
real o potencial
SI
Puede el Profesional
de Enfermera
independientemente
validar el problema o
iniciar el tratamiento
DIAGNSTICO DE
Diagnstico
ENFERMERA
de enfermera
NO
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
PLANIFICACIN
Planificacin
Consiste en la elaboracin de
estrategias diseadas para reforzar
las respuestas del paciente sano o
para evitar, reducir o corregir las
respuestas del paciente enfermo,
identificadas en el diagnstico de
enfermera.
Elaborado por Johann
Fases de la Planificacin
1. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
2. ELABORACIN DE OBJETIVOS
3. DESARROLLO DE LAS ACCIONES
4. DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS
Elaborado por Johann
1. Establecimiento de prioridades
En la valoracin se identifican numerosas
respuestas reales y potenciales que exigen la
actuacin de enfermera, pero pueden ser poco
realistas o imposible de manejar, por lo tanto se
debe establecer un sistema para determinar que
diagnsticos se abordaran primero.
Establecimiento de Prioridades
Necesidad: Requerimiento bsico. Algo
que crea tensin en el organismo
Problema: Incapacidad para satisfacer
una necesidad.
Necesidades Humanas de
Abraham Maslow
Autorrealizacin
Estima
Amor y Pertenencia
Seguridad y Proteccin
Fisiolgicas
Oxigenacin
Alimentacin
Eliminacin
Hidratacin
Analgesia
Termorregulacin
Actividad Fsica
Descanso y sueo
Sexo
Necesidades de Estima
Valorarse a s mismo
Ser valorado por los dems
Necesidades de Autorrealizacin
Independencia
Logros y metas
2. Redaccin de objetivos
Definen la forma en que el
profesional y el paciente saben que
la respuesta humana identificada
en el diagnstico ha sido
prevenida, modificada o corregida.
Objetivo
Meta a la que se quiere que llegue el cliente,
se trata de una intencin dada a los cuidados,
expresada por medio de la descripcin de un
comportamiento esperado en el cliente, o de
un resultado que se desea obtener, despus
de la puesta en marcha de las acciones de
enfermera .
Objetivo Especfico
Cundo?
Quin?
Un objetivo debe en la
medida de lo posible permitir
responder 5 preguntas
En qu
Medida?
Cmo?
Elaborado por Johann
Qu
Hace?
relacionado a dolor
Aprecia la importancia de
seguir la dieta de 1800
caloras
TRPDPI c/2
Tipos de Objetivos
2. Sntomas especficos
A veces se escriben para consignar
reduccin o el alivio de los sntomas que
estn interfiriendo en el estado de salud
del paciente.
Expresar verbalmente la disminucin del
temor a las 48 horas.
Elaborado por Johann
3. Conocimiento
Repaso de la informacin, dominio de
la materia, comprensin, retencin de
la informacin.
Al final de la primera sesin docente:
definir Diabetes
Elaborado por Johann
4. Habilidades Psicomotoras
Identifican lo que el paciente es capaz
de hacer luego del plan de enseanza.
5. Estado Emocional
Consignan la forma en que el paciente
y/o familiares responden a una crisis.
Tipos de Acciones
de Enfermera
Elaborado por Johanna Brenke
Independientes
Actividades que realizan los profesionales de
enfermera sin indicacin mdica. Estas estn
definidas por los diagnsticos de enfermera
Interdependientes
Definen las actividades que el profesional
realiza en cooperacin con otros
miembros del equipo de salud.
Plan de Cuidados
Mtodo de comunicacin de la
informacin importante sobre el
paciente.
Ayuda a procesar la informacin
obtenida en las etapas de
valoracin y diagnstico.
Mecanismo para la evaluacin
Elaborado por Johann
1. Diagnstico de Enfermera
2. Objetivos Especfico
1. Intervenciones de Enfermera
Elaborado por Johann
Ventajas
1.
2.
Desventajas
2. Estandarizados
Consisten en diagnsticos reales, de alto
riesgo, objetivos e intervenciones, que estn
impresos en un formulario de cuidados.
Se pueden organizar segn diagnstico
mdico o de enfermera. Se individualiza
rellenando los espacios en blanco.
Ventajas
1. Poco tiempo para su realizacin.
2. tiles en los profesionales con poca
experiencia.
3. Desarrollados por expertos, esto aumenta la
calidad de prestacin de servicio y la
documentacin.
4. Informacin concreta.
Elaborado por Johann
Desventajas
1. Es limitante.
2. Si no se individualiza de forma correcta,
no es especfico para las necesidades
de los pacientes
EJECUCIN
Ejecucin
Etapa en la cual se
pone en prctica el
plan de cuidados.
Fases de la Ejecucin
1. PREPARACIN
2. INTERVENCIN
3. DOCUMENTACIN
Elaborado por Johann
1. Preparacin
1. Revisin de las intervenciones
2. Anlisis de los conocimientos y habilidades
exigidos
3. Proporcionar los recursos necesarios: Tiempo,
profesionales, materiales
4. Preparacin de un entorno adecuado y seguro:
bienestar,seguridad.
Elaborado por Johann
2. Intervencin
Inicio de las acciones independientes
e interdependientes
3. Documentacin
Registro completo y exacto de las acciones
realizadas.
Entre los principales tipos de registros tenemos:
1. Las grficas narrativas
2.Las grficas orientadas al problema
(SOAP)
Elaborado por Johann
1. Grficas narrativas
En este sistema la informacin se registra
cronolgicamente en perodos de tiempo
concretos.
La frecuencia depende del estado del
paciente.
Elaborado por Johann
EVOLUCIN DE ENFERMERA
FECHA
6 Mayo
de 2002
HORA
8: 00 am
8:30 am
OBSERVACIONES
Alerta, orientado, respuesta a estmulos verbales y
tctiles. En este momento no se queja de dolor ni de
molestia. Ruidos intestinales hiperactivos slo en los
cuadrantes superiores D e I. Ruidos respiratorios limpios
en ambos lados. Tose y respira profundamente sin
ayuda. Se da la vuelta con ayuda mnima.
Tolera 450 cc de lquidos claros en el desayuno.
9:00 am
10:00 am
Ventajas
1. Fcil acceso
Desventajas
1. La informacin no est organizada
por temas, por lo tanto es difcil
recopilar la informacin sobre
determinado problema.
2. Grficas SOAP
En este sistema la informacin est enfocada a
los problemas del paciente.
Incluye la recogida de datos, la identificacin
de problemas el desarrollo y la ejecucin del
plan.
Est enfocado en dos componentes: La lista de
problemas y las notas de evolucin.
Lista de Problemas
Notas de Evolucin
S: Datos subjetivos
O: Datos objetivos
A: Anlisis
P: Plan
EVOLUCIN DE ENFERMERA
FECHA
HORA
6 Mayo
de 2002
11: 00 am
OBSERVACIONES
S: Voy a tener cuidado cuando vuelva a casa.
No quiero hacerme dao otra vez.
Ventajas
1.
Desventajas
1. A veces es difcil saber la informacin que
corresponde cada componente.
EVALUACIN
Definicin
Fase final del PAE, que consiste en establecer
los criterios de resultados. La evaluacin del
logro de los objetivos propuestos y la
modificacin del plan de cuidado si es
necesario.
EVALUACIN
RESULTADOS
SI
Finalizacin
de cuidados
Logro de Objetivos
Modificar el Plan
de Cuidados
Elaborado por Johann
NO
Identificar variables
que afectan el logro
de objetivos
Cmo se evala?
1era interrogante
SI
Se consigui el objetivo?
Er
obj an a
etiv dec
os? uad
os
Elaborado por Johann
NO
los
2da interrogante
SI
Se resolvi el
diagnstico de
enfermera?
NO
Er
a
resp n exa
c
y lo uestas tas las
s
rela facto huma
nas
cion res
ado
s?
3ra interrogante
SI
Eran
adecuadas las
actuaciones?
NO
Ser necesario
revisar el plan?
RESUMEN
PROCESO DE ATENCIN
DE ENFERMERA
Elaborado por Johanna Brenke
ETAPAS
VALORACIN
DIAGNSTICO
EVALUACIN
EJECUCIN
Elaborado por Johann
PLANIFICACIN
VALORACIN
DATOS
Actuales
Objetivos
Subjetivos
Antecedentes
Observa
cin
Entrevis
ta
Examen
Elaborado
por Johann
Personales
Familiares
DATOS ACTUALES
Subjetivos: los datos que el paciente
expresa. Son sentimientos
DATOS y percepciones.
Son sentidos por el paciente.
Ejemplo: 24 rpm
Elaborado por Johann
DATOS
ANTECEDENTES
Personales: datos que incluyen hechos
pasados referentes
a la salud del paciente,
DATOS
relacionado
con
patologas,
hbitos
pasados, intervenciones quirrgicas
DIAGNSTICO
Clasificacin
PROBLEMA
Procesamiento de Datos
Interpretacin
Validacin
Formulacin
1. Reales
Validacin
2. Alto Riesgo
Documentacin
Elaborado por Johann
DIABETES
Dficit de conocimientos
Diagnstico Real
1. Problema + Relacionado a + Etiologa
+ Manifestado por + Signos y
sntomas
2. Problema + Relacionado a + Etiologa
Diagnstico Alto
Riesgo
Alto Riesgo a + Problema + Relacionado a +
Etiologa
ESTRATEGIAS
PLANIFICACIN
Establecer Prioridades Necesidades Humanas
Determinar Objetivos
Redactar Acciones
Plan de Cuidados
1. Diagnstico
2. Objetivos
3. Acciones de enfermera
Tipos de Objetivos
EJECUCIN
IMPLEMENTAR
Preparacin
Intervencin
Documentacin
Narrativas
SOAP
Categoras Diagnsticas
1.
2.
3.
4.
5.
Riesgo de Infeccin
Estreimiento
Riesgo de Estreimiento
Dficit del Volumen de Lquidos
Riesgo de Dficit del Volumen de
Lquidos
6. Limpieza Ineficaz de las Vas Areas
7. Patrn Respiratorio Ineficaz
Elaborado por Johann
Categoras Diagnsticas
8. Deterioro de la Integridad Cutnea
9. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea
10. Deterioro de la Comunicacin Verbal
11. Deterioro de la Movilidad Fsica
12. Deterioro de la Deambulacin
13. Deterioro del Patrn del Sueo
14. Dficit de Actividades Recreativas
15. Dficit de Autocuidados
16. Riesgo de Cadas
Elaborado por Johann
Actividades a Realizar
Definicin
2 Factores Relacionados /Factores
de Riesgo
4 Caractersticas Definitorias
1 Diagnstico de Enfermera
1 Objetivo de Enfermera
Elaborado por Johann
Actividad
Categora Diagnstica
Factores
Caractersticas
Relacionados
Definitorias
Definicin
1.
1.
2.
2.
Diagnstico de Enfermera:
Objetivo Especfico:
Elaborado por Johann
Material
Preparado
con
Johanna A. Brenke
Narvez
Fines Docentes
Elaborado por Johanna Brenke
Elaboracin de Diagnsticos
El Sr. Castro tiene una temperatura de 38,3
C. Duerme mucho y tiene poco apetito. Bebe
unos 2.000 ml/da si se le ofrecen lquidos
con frecuencia y se le anima a beber. Alto
Riesgo a Dficit de volumen de lquidos,
relacionado a Fiebre.