DIARREA EN PACIENTES

CON HIV

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CON HIV
Se trata de uno de los sntomas ms
habituales, tanto en pacientes VIH+
tratados como en los no tratados
(0,9%-14%).
La incidencia es mayor en pacientes
homosexuales, en aquellos
hospitalizados y en quienes
presentan enfermedad avanzada.
La diarrea aparece hasta en el 75%
de los pacientes con sida en los
pases occidentales y hasta en el
100% de los que viven en pases en
vas de desarrollo

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CON HIV
El
TARGA
ha
disminuido
la
prevalencia
de
criptosporidiasis,
leishmaniasis y microsporidiasis no
slo
por
la
reconstitucin
inmunolgica
que
conlleva
el
tratamiento sino tambin por el
efecto directo de los inhibidores de la
proteasa en los protozoos.
La diarrea infecciosa puede afectar
tanto al intestino delgado como al
colon

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ETIOLOGIA
La etiologa vara de unas regiones a
otras, en funcin de los parsitos y
enteropatgenos ms prevalentes.
Mientras que algunos patgenos
como Isospora belli son poco
frecuentes en Europa, suponen el
15% a 28% de los casos en pases
como Hait o en frica
Actualmente, en pases occidentales
como el Reino Unido o Estados
Unidos, el 44% a 50% de los casos de
diarrea infecciosa se deben a
Cryptosporidium
parvum
y
Microsporidia.

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los viajeros que consultan por

En
diarrea a su regreso son frecuentes
los parsitos (Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, Cyclospora cayetanis
y Blastomyces hominis) y, como
causa
bacteriana,
las
distintas
variantes de Escherichia coli y
La
evaluacin
clnica de un paciente
Shigella
flexneri.
con VIH que presenta diarrea de al
menos cinco das de evolucin debe
incluir el examen secuencial de tres
muestras de heces con tinciones
especficas para Cryptosporidium y
Microsporidium. La cifra del linfocitos
CD4+
puede
sugerir
algunas
etiologas, como Cryptosporidium
parvum, Microsporidium, Cyclospora,
CMV
o
Mycobacterium
aviumintracelulare,
que
afectan
casi
siempre a pacientes con menos de

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Estos parsitos pueden eliminarse
intermitentemente y en bajo nmero,
por lo que es fundamental la
repeticin de los exmenes de heces.
Si estos estudios, el coprocultivo y un
ensayo para toxina de Clostridium
difficile son negativos, debe realizarse
una sigmoidoscopia con biopsias de
la mucosa.

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BACTERIAS

Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter sp.
Giardia lamblia Mycobacterium
avium complex
Mycobacterium tuberculosis
Clostridium difficile Escherichia
coli enteroadherente
Vibrio parahaemolyticus

PROTOZOOS

Cryptosporidium parvum
Microsporidia sp.
Cyclospora
Isospora belli
Giardia lamblia
Toxoplasma gondii
Blastocystis hominis?
Entamoeba histolytica
Leishmania sp

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HELMINTOS

Strongiloides stercolaris

VIRUS

Adenovirus (tipo 40 y 41)

Rotavirus Herpes simple
Picobirnavirus Citomegalovirus
VIH

HONGOS

Candida albicans
Histoplasma capsulatum

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DIARREA DEL INTESTINO
DELGADO

DIARREA ILEOCOLONICA

DOLOR ABDOMINAL
PERIUMBILICAL DIFUSO

DOLOR ABDOMINAL BAJO

HECES DE GRAN VOLUMEN

HECES DE PEQUEO VOLUMEN

HECES LIQUIDAS

HECES PUEDEN SER

SANGUINOLENTAS

DESHIDRATACION

TENESMO

POSIBLE MALABSORCION

MOCO EN HECES DIARREA NO

INFLAMATORIA

GENERALMENTE SE LIMITA. CURSO CURSO MENOS BENIGNO

BENIGNO
VISUS CAUSA PRINCIPAL
(NOROVIRS, ROTAVIRUS).

PRINCIPAL CAUSA BACTERIAS

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DIARREA DEL INTESTINO

DELGADO

DIARREA ILEOCOLONICA

BACTERIAS: E. COLI
ENTEROTOXIGENICA,
MYCOBACTERIAS.

BACTERIAS: CAMPYLOBACTER,
SHIGELLA. E. COLI PRODUCTORA
DE TOXINA SHIGA, CLOSTRIDIUM
DIFFICILE.

PARASITOS: GIARDIA LAMBLIA,

PARASITOS: E. HYSTOLITICA, T.
ISOSPORA BELLI, CRYPTOSPODIA. TRICHURIA.

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Los inhibidores de la proteasa son
una causa comn de diarrea,
especialmente
al
inicio
del
tratamiento, incluidos los introducidos
recientemente, como tipranavir.
Las terapias de la medicina
alternativa tambin pueden producir
diarrea, sobre todo las hierbas
medicinales chinas
Otras causas de diarrea son la colitis
idioptica, la diarrea por E. coli
enteropatgeno,
la
diarrea
por
antibiticos,
C.
difficile
y
el
sobrecrecimiento bacteriano.

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Otras causas de diarrea son la colitis idioptica, la
diarrea por E. coli enteropatgeno, la diarrea por
antibiticos, C. difficile y el sobrecrecimiento
bacteriano.
Este ltimo parece ser bastante frecuente en
pacientes VIH y produce un sndrome consistente
en diarrea, esteatorrea y malabsorcin de
carbohidratos y vitamina B12. Esto se ve facilitado
por la hipoclorhidria (particularmente en pacientes
con hepatopata crnica) y por la enteropata
asociada al VIH.

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La enteropata por VIH se caracteriza por
una reduccin variable en la altura de
las vellosidades que se asocia con
frecuencia a una hiperplasia de las
criptas.

La afectacin gastrointestinal por el VIH

tiene consecuencias graves: tanto la
enteropata como la malabsorcin y
desnutricin asociadas a ella han sido
factores de prediccin independientes
de mayor mortalidad.

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PATOGENOS NO OPORTUNISTAS

Determinados
patgenos
no
oportunistas
como
Giardia
sp.,
Salmonella sp., Shigella sp. y
Campylobacter sp. pueden aparecer
en cualquier fase de la infeccin por
el VIH.
Las infecciones por Salmonella sp.
cursan con mayor frecuencia con
septicemia en VIH+ comparados con
la poblacin normal, por lo que se
recomienda tratamiento antibitico
emprico en estos pacientes.

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La recidivas son comunes cuando el
recuento de CD4+ es inferior a 200, y
dado que se trata de patgenos
intracelulares,
se
recomienda
tratamiento con ciprofloxacino.

La giardiasis puede ser difcil de

diagnosticar
y
requiere
varios
exmenes
de
heces
y,
ocasionalmente, aspiracin y biopsia
duodenal. Responde al tratamiento
con metronidazol o tinidazol.

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Microsporidia y Cyclospora
Microsporidia sp. y Cyclospora sp. se
Los pacientes lo pueden
han aadido recientemente a la lista
adquirir por beber agua
de patgenos causantes de diarrea en
contaminada
o
al
el VIH. E. bieneusi es una zoonosis
baarse en piscinas. En
que puede llegar a afectar al 50% de
el caso de E. cuniculi, los
los pacientes VIH; su origen son los
animales fuente son los
mamferos, principalmente el ganado
conejos, los ratones y los
(cerdos y terneros) y las mascotas
perros.
(perros y gatos).
La clnica es indistinguible de la producida por la criptosporidiasis.
En todos los casos se trata de una diarrea crnica y de alto
volumen (1-2 litros/da).

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CON HIV
DIARREA BACTERIANA

La infeccin por C. difficile es la causa de diarrea

bacteriana ms comn en pacientes con SIDA
Diarrea causada por Salmonella y campylobacter jejuni
presentan riesgo elevado de cursos clnicos graves y
prolongados.
En enfermedad avanzada hay un riesgo hasta en 300
veces para infecciones por salmonella.
Fiebre, dolor abdominal

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La infeccin por Clamidya trachomatis causa desde
una recto colitis ulcerativa hasta formacin de fistulas
que puede similar enfermedad de Crohn.
Dx: Por Cultivos de heces y sangre debido al alto
grado de bacteremia en estos pacientes.
Tratamiento de acuerdo al organismo aislado
MYCOBACTERIUM
Mycobacterium tuberculosis y avium
La enfermedad por M. Avium es la infeccin
bacteriana ms comn en estadios avanzados.
La infeccin generalmente afecta el tracto digestivo
superior (Duodeno).
Utilidad de biopsias de duodeno para diagnstico
Cultivos de sangre y heces

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Debido a las hospitalizaciones y al frecuente

uso de antibiticos es el patgeno
bacteriano ms frecuente en esta poblacin.
Factores
de
riesgo:
Uso
previo
de
antibiticos, frmacos supresores de cido,
edad avanzada
Metronidazol 500mg TID por 10-14 das o
vancomicina oral 125-250mg 4 veces al da
por 10-14 das.
En formas graves con cepas virulentas BINAP1-027
y
en
inmunocomprometidos
preferible la vancomicina.
Fidaxomicina 200mg BID por 10 das
Anticuerpos monoclonales contra la toxina A
y B 10mg/kg IV reduce el grado de
recurrencia.

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CON HIV
VIRUS

CITOMEGALOVIRUS
CMV es el agente viral ms comn.
Riesgo incrementa con CD4<50.
La colitis por CMV es la segunda
manifestacin ms comn luego de la
retinitis por CMV.
Diarrea sanguinolenta, perdida de peso,
Fiebre, anorexia.
Diagnstico por colonoscopia: Edema, eritema, erosiones,
ulceraciones.
Tratamiento: Ganciclovir 5mg/kg IV BID por al menos 3
semanas.
Valganciclovir 900 mg BID por 3 semanas y foscarnet 90mg/kg
IV BID por 3-6 semanas.

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DIARREAS FUNGICAS
HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum
Micosis endmica mas comn
Asociacin con histoplasmosis pulmonar y
heptica
Afecta regin ileocecal, puede causar
obstruccin, sangrado, perforacin , masas
abdominales, hepatoesplenomegalia.
Dx: Cultivo para hongos en heces, sangre, orina, tjidos, deteccin de
antigeno de histoplasma.
Tx: Amfoteracina B 3mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido por itraconazol
oral 200mg TID por 3 das seguido por 200 mg BID por 12 meses.
CD 4 <150 en reas endmicas: Profilaxis con itraconazol 200mg/d.

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Microsporidiosis

Enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis.

Se ha identificado en un 50% de px con SIDA y diarrea crnica.
Diarrea acuosa no inflamatoria, perdida de peso, dolor
abdominal, nausea, vmitos, colangitis esclerosante y colitis
Tx: Albendazol 400 mg BOD por 3 semanas.

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Parsitos

Cryptosporidium
Cryptosporidium hominis y parvus.
Afecta el intestino delgado.
Enteritis prolongada y resistente al Tx.
Afeccin del epitelio respiratorio y del tracto biliar.
Las manifestaciones clnicas dependen del estado inmune del
husped
La morbilidad por esta infeccin ha disminuido con el uso de Terapia
anti retroviral.

Tx: Nitazoxanida 500 mg BID hasta resolucin de lossntomas y

eliminacin de los oocistos de las heces

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CON HIV
Estrongiloidiasis
Infeccin causada por Strongyloides
stercoralis.
Fenmenos de autoinfeccin y de
hiperinfeccin.
Forma aguda: Generalmente asintomtica.
Sntomas cutneos, gastrointestinales y
pulmonares.
Formas graves: tasa de mortalidad

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CON HIV
Criptosporidiasis
Es
una
conocida
zoonosis,
una
enfermedad transmitida por el ganado,
siendo ste el mayor reservorio de la
enfermedad humana. Est causada por el
parsito Cryptosporidium parvum, que
infecta el epitelio gastrointestinal y
produce diarrea de forma autolimitada en
las personas inmunocompetentes.
Supone el 2% a 6% de todos los
episodios diarreicos en las personas
inmunocompetentes, sobre todo nios.
Afecta al 24% de las personas con sida
y diarrea en el mundo.

C. parvum se halla
presente en el 14% de
los pacientes con diarrea
que viven en los pases
desarrollados.
Existe
mayor riesgo en los
contactos familiares y
con la pareja sexual, as
como
a
travs
del
personal sanitario.

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CON HIV
El tracto gastrointestinal es el
principal rgano afectado por C.
parvum, pero los pacientes con sida
que
tienen
criptosporidiasis
presentan un amplio espectro de
manifestaciones
clnicas.
El cuadro oscila desde
una diarrea de
tipo coleriforme hasta la ausencia de
manifestaciones
clnicas,
dependiendo
principalmente
del
recuento de linfocito CD4+.
Existen cuatro patrones clnicos:
asintomtico, infeccin transitoria con
menos de tres deposiciones al da,
diarrea crnica de ms de dos meses
de evolucin e infeccin fulminante,
que
aparece
principalmente
en
pacientes con recuentos de linfocitos
CD4+ inferiores a 50.

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