JUAN VIDAL RODRIGUEZ TERRONES

Mg GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL - LAPAROSCOPIA - ONCOLOGIA.
HNAAA - EsSalud - CHICLAYO.

2016

LAPAROSCOPIA
Es la tcnica que

permite al visin de la
cavidad plvicaabdominal con la ayuda
de un lente ptico.
Por un lado se transmite

la luz para iluminar la

cavidad, mientras que se
observan las imgenes
del interior con una
cmara conectada a la
misma lente

preoperatoria
Mismo procedimiento que en ciruga abierta, se

utiliza anestesia general, y antibioterapia

profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos.
En cirugas complejas, que se prevean largas,

puede ser necesaria la preparacin intestinal y el

sondaje durante la intervencin

neumoperitoneo
Es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para

conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la

presin se ajustar a 15 mmHg, que es la presin
de trabajo adecuada.
Algunos autores recomiendan elevar la presin a

20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo

cual permitir una mayor distensin y menor
presin de entrada, as como alejar los grandes
vasos

NEUMOPERITONEO
Las principales razones

para su uso es por su

eliminado por los
pulmones luego de su
absorcin por el peritoneo
Presenta solubilidad en

sangre y no provoca una

acidosis
Es un gas que no favorece

la combustin evitando
los riesgos de explosin

COMPLICACIONES
NEUMOPERITONEO
Enfisema subcutaneo (75%)
Dolor en hombro derecho o espalda (8%)
Neumotorax (5%)
Hipercapnia (4%)
Vagotomia (3%)
Oliguria (1%)
Infarto pulmonar (1%)
Embolia de gas CO2 (1%)

USO DE LA LAPAROSCOPIA
Quirrgica

Diagnostico

Cuadros de dolor abdominal

agudo sin una causa clara
Adherencias y bridas
intestinales
Derrames e infartos
intestinales
Eventraciones y hernias
ocultas
Enfermedades plvicas:
endometriosis, embarazo
ectpico, u otras
enfermedades
ginecolgicas

Hernia Hiatal

Colelitiasis, colecistitis y otras

enfermedades de la vescula
biliar

Obstrucciones intestinales

Hernias y eventraciones en la
pared abdominal

Apendicitis aguda

Abdomen agudo

Tumores de colon y recto

Enfermedades ginecolgicas:
endometriosis, quiste de
ovario, ligadura de trompas,
embarazo ectopico,
incontinencia urinaria,
prolapso uterino y vesical,

INDICACIONES
INGRESO:

COMPAA:

Se requiere el ingreso

Se considera

hospitalario la noche antes

de la operacin
En el postoperatorio se

alarga de 3 a 4 dias, pero

sino hay molestias se vita
la semana
Si fue exploratoria el alta

puede ser de 24 hrs

recomendable
Para evitar hacer esfuerzo,

necesita de una persona

que ayude a ir al bao
Al dar el alta no es

recomendable dejarlo
manejar ningn vehculo

INDICACIONES
MEDICAMENTOS:

COMIDA

Conocer los

Permanecer en ayunas

medicamentos que toma

previamente para saber
cual se suspende o
mantiene
Evitar medicamentos

anticoagulantes en 2
semanas previas a la
laparoscopia tal y como es
la aspirina, ibuprofeno y
otros antiinflamatorios

desde las 8 horas previas

a la ciruga
Si toma algn

medicamento oral debe

ser ingerido con un
pequeo sorbo de agua

INDICACIONES
ROPA:
Una vez que se ingresa en

el hospital la ropa habitual

se debe cambiar por una
bata ms cmoda y apta
para quirfano

USO DE LA LAPAROSCOPIA
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Reduccin de infecciones

Costo del equipo

Estancia hospitalaria mas

Entrenamiento del

breve
Menor dolor
Tiempo de recuperacin

ms corto
Mejor resultado esttico
Menor formacin de

adherencias

cirujano

PREPARACION DEL
INSTRUMENTAL
Aguja de Veress o trocar

Blum-port
Cable de unsuflacin

carbnico
Lente 0-30
Cable de luz fra
Cable de bistur

elctrico convencional
Irrigador-aspirador de

laparoscopia

PREPARACION DEL PACIENTE

Se coloca el paciente en

posicin supina, con sus

piernas y brazos junto al
cuerpo.
La antisepsia se realiza

con una solucin

jabonoso y yodopovidona (en especial
ombligo)
No requiere rasurado

solo en zonas donde

van a entrar los trocares

PREPARACION DEL PACIENTE

La fijacin de los campos

pueden ser realizada

usando cinta adhesiva
estril, en lugar de pinzas
de campo, lo que es til
durante la realizacin de la
colangiografa
Se debe dar profilaxis
antibitica preoperatoria
intravenosa
Colocar compresas
venosas debido a la
posicion de Trendelemburg
reversa prolongada

POSICION DEL PACIENTE

La posicin inicial es de 30 en Trendelemburg, que

por gravedad los rganos intraabdominal se

desplacen hacia los diafragmas y deje libre la pelvis

PREPARACION
Es necesario la descompresion de la vejiga y

el estomago parea evitar lesionarlos al hacer

las punciones y facilitar la visin
intraabdominal
Se puede dejar un cateter vesical en la
intervencion, pero es mejor asegurarse si la
vejiga esta vacia antes de entrar al quirofano
Kla descompresion gastrica la realiza el
anestesiologo por la aspiracion orogstrica
con sonda y nas-gstrica la cual se retira al
temrinar

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
La colecistectoma es la extirpacin quirrgica de

la vescula biliar
Es el mtodo mas comn para el tratamiento de

clculos biliares sintomticos

Las opciones quirrgicas incluyen el procedimiento

estndar, llamada colecistectoma laparoscopica y

mas invasiva enb la abierta

COLECISTITIS AGUDA
TIPOS:
Aguda litiasica (90%)
Aguda alitiasica (5-10%)
Piocolecisto
Salmonelsica

INDICACIONES
Litiasis vesicular asintomatica
Litiasis vesicular sintomatica
Complicaciones de litiasis vesicular:
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis con/sin colangitis o pancreatitis
Iliobiliar,
Ca vesicular
Poliposis vesicular
Pancreatitis biliar

CONTRAINDICACIONES
Sndrome de Mirizzi
Litiasis de via biliar principal sin posibilidad de

abordaje laparoscopico
Embarazo cirugas a nivel supramesoclico
Fistulas biliodigestivas
Cirrosis heptica por riesgo de hemorragia

CONTRAINDICACION
(relativas)
Hipertensin portal
Embarazo
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Obesidad
Ciruga abdominal previa
Pancreatitis aguda biliar
Trombocitopenia
Enfermedad cardio-pulmonar
EPOC

OBJETIVOS
Por lo general se opta por la colecistectoma

laparoscopica cuando se prev una ciruga sencilla

Al localizar la vescula biliar se cortan los vasos

que la irrigan y el conducto cstico para despus

extirpar la vescula
Si la vescula biliar est inflamada, infectada o

presenta clculos grandes se recomienda la

colecistectoma abierta

para descartar obstruccin o clculos, es preciso

ver el flujo digestivo o bilis desde el hgado hasta
el intestino delgado

TECNICA QUIRURGICA
Acceso y exploracin de cavidad
Colocacin de trocares accesorios
Evaluacin de la vescula biliar
Diseccin del hilio vesicular, tratamiento de

conducto y arteria cstica

Diseccin de vescula biliar
Extraccin de vescula biliar
Revisin de hemostasia
Lavado y/o drenaje de cavidad (opcional)
Retiro de trocares y cierre de accesos

CONVERSION DE LAPAROSCOPICA A
ABIERTA
Lesin o sospecha de lesin en conducto biliar

comn
Anatoma incierta
Calculo atrapado en el coldoco
Dificultad en la tcnica
Tumores
Lesin a vsceras
Hemorragia incontrolable
Falla del instrumental
Error en el diagnostico

COMPLICACIONES
Sangrado
Tromboembolia
Problemas cardiacos
Biloma
Fistula biliar
Lesin intestinal Infeccin del sitio operatorio (herida)
Dehiscencia de la herida
leo paraltico
Infeccin de vas urinarias
Bronconeumona
Sepsis generalizada

PROCEDIMIENTO DE PREPARACION PREQUIRURGICA

Preservar la intimidad del paciente
Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la ciruga
Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la ciruga
Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga
Permitir al paciente que exprese sus dudas
Proporcionar informacin sobre lo que sentir en el procedimiento
Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama
Asegurar de que el paciente est en ayunas, si precisa
Verificar que se ha firmado el consentimiento informado
Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorios necesarias
Verificar que se ha realizado ECG, si precisa
Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificacin, y de alergia si procede
Verificar la necesidad de rasurado para la ciruga
Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prtesis, si
precisa
Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa
Administrar enemas, si precisa
Administrar medicacin previa a la ciruga si procede
Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la ciruga o ayudar en la
misma
Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir segn el protocolo
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimientos realizados, fecha y hora de
la ciruga, incidencias y respuesta del paciente

CUIDADO ENFERMERIA EN EL
PERIOOPERATORIO
Colocacin del paciente

cuidadosamente sobre la
mesa de operaciones
Debe desinfectarse

escrupulosamente todo el
abdomen y partes
adyacentes
Se depila el abdomen, al

igual que la parte inferior

del pecho
Limpiar energticamente el

campo abdominal con

gasas baadas con una
solucin antisptica (yodo)

ACCIONES CONJUNTAS CON LA ENFERMERA CIRCULANTE

Informa sobre el tipo de intervencin que se va a realizar
Preparar el material necesario para ciruga laparoscopica y posible reconversin en
ciruga abierta
Preparar el quirfano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesarios para la
intervencin, verificando el correcto funcionamiento de los mismos, incluyendo las
luces
Recibir al paciente a su llegada al quirfano, presentndose y confirmando sus
datos, diagnostico y tcnica a la que va a ser sometido
Colocacin de paciente en la mesa de quirfano, verificar que no lleve anillos,
pulseras o cualquier objeto metlico, as como lentes de contacto o prtesis dental
Colocacin de medias elsticas y sistema de compresin neumtica para la
prevencin tromboembolia, en casos precisos
Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirfano (topes, hombreras, etc)
segn la ciruga
Adherir la placa de bistur elctrico en un lugar los ms alejado de la zona a
intervenir, la cual debe estar exenta de vello
Situar las lmparas y equipo necesario en el lugar adecuado (torre de laparoscopa,
bistur elctrico, ligasure, etc.)

ACCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

Lavado quirrgico y colocacin de ropa y guantes estriles
Preparar mesa instrumental. Vestir una mesa para ciruga laparoscopica
con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instrumental para ciruga
abierta , por si fuera una reconversin urgente , cubierta por un pao
estril. En este montaje se llevar a cabo un conteo tanto del instrumental
como de las compresas quirrgicas
Colocar la ptica en suero caliente para evitar que esta se empae al
entrar en cavidad abdominal
Ayudar a vestirse a los cirujanos
Colaborar con la colocacin del campo estril, continuando con la
limpieza del campo quirrgico con material desinfectante y continuar con
el secado facilitando la adherencia de la sbana
Debe fijar los cables de los instrumentos a usar, as como el cable de la
ptica principalmente para evitar que puedan caer del campo estril , lo
que producira retraso en la intervencin y un alargamiento en el tiempo
de anestesia

POSTOPERATORIO
Esperar el efecto del anestsico
Puede presentar sntomas de aturdimiento,

confundido, frio, nausea o tristeza

Control del dolor con medicamentos si se requieren
En caso de los nios se recomienda que uno de los

padres est acompandolo durante el da y noche

Asegurar la zona de la herida y ver si aparece algn

signo de infeccin tales como inflamacin en herida

o fiebre
Al dar de alta debe recomendarse evitar las clases

de gimnasia, deportes u otras actividades fsicas

APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Consiste en extirpar el apndice cecal por va

laparoscopica se realizan 2 a 3 incisiones de 5 a 10

mm bajo anestesia general tanto en apendicitis
complicada o no
Abordaje quirrgico tradicional
Pequea incisin de 5 cm en FID
Laparoscopica
3 incisiones de 1 cm
Se introduce una cmara y algunos instrumentos

en el abdomen y extirpa el apndice como en la

operacin convencional

FISIOLOGIA
rgano inmunolgico que participa en forma

activa con secrecin de IgA

Su funcin no es esencial
Despus de los 60 aos ya no quedan folculos
linfoides
Funcin hormonal peristlticas
Papel lubricante por secrecin dentro del
intestino, que completa la peristalsis hormonal

APENDICITIS
Como el apndice esta en contacto con el intestino

grueso, es posible que obstruya con heces y bacterias

El moco puede espesarse y provocar una obturacin

Los sntomas que puede presentarse son:

Prdida de apetito
Fiebre
Nuseas
Vmito s
Diarrea
Deseo de orinar con frecuencia y dolor al orinar

Si se perfora presenta fiebre alta y dolor abdominal

ETIOLOGIA
Fecalitos
Hiperplasia linfoide
Cuerpos extraos
Bario
Tumores

apendiculares
Desconocido

APENDICITIS GANGRENOSA
PERFORADA
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Bacteroides

splanchicus
Escherichia coli
Pseudomonas
Lactobacillus

INDICACIONES
Los pacientes con sospecha de tener una

apendicitis aguda o con dolor persistente en el

cuadrante inferior derecho del abdomen sin
diagnostico etiolgico
La ciruga por apendicitis es una de las mas

frecuentes y de inmediato hay que tratarse,

cuando antes de que el apndice se inflame y se
complique hasta el punto de perforarse

PUNTO DE McBURNEY
Se encuentra en la lnea

que une la espina ilaca

anterosuperior derecha
con el ombligo, a una
distancia respecto al
ombligo equivalente a
2/3 de la distancia entre
el ombligo y la espina
ilaca

CONTRAINDICACIONES
Infeccin severa
Apendicitis perforada

COMPLICACIONES
Infecciones de heridas
Abscesos residuales (formacin de nuevos

abscesos dentro del abdomen)

Fascitis necrotizante (infeccin y gangrena de

tejidos blandos)
Lesin intestinal (progresin de la gangrena)
Dehiscencia de las heridas (pueden llegarse a abrir

por infeccin)
Abscesos en hgado (pileflebitis)

PLASTIA DE NISSEN
La ciruga del reflujo gastroesofagico es la

intervencin quirrgica de esfago mas frecuente.

El reflujo gastroesofagico (RGE) y la hernia de

hiato son problemas gastrointestinales mas

frecuentes
La ciruga de RGE es, despus de la

colecistectoma, la intervencin de la ciruga

laparoscopica electiva ms frecuente

REFLUJO GASTROESOFAGICO
La causa mas comn es una disminucin de la

presin del esfnter esofgico inferior, los

pacientes con hernia hiatal tienen mayores
complicaciones por reflujo
Las complicaciones del reflujo van desde esofagitis

(inflamacin), ulceracin, estrechez, esfago de

Barret (lesin pre-cancerosa)
Con ayuda de la funduplicatura de Nissen

laparoscopica en donde se resuelve el defecto en

la unin gastroesofagica, se elimina su reflujo y se
previene las complicaciones descritas.

HERNIA HIATAL
Tipo 1:
Perdida de vlvula esofagogastrica, debilidad del

esfnter esofgico interno, no aparece en endoscopia

o SEGD
Tipo 2:
Migracin intratoracica de la UEG y del fundus, las

vlvulas EG ingresa al trax por lo que previene el

reflujo (conocida como hernia hiatal sin reflujo)
Tipo 3:
Resultado de esfago corto, UEG adherida al

diafragma por cicatrizacin, poco frecuente

PROTOCOLO QUIRURGICO
Historia clnica
Esofragograma o SEGD
Panendoscopia
Manometra esofgica
Disfagia
Alteracin de motilidad (acalasia)
pH metria de 24 hrs
Sntomas atpicos
Forma no erosiva

INDICACIONES DE CIRUGIA
Falla al tratamiento medico
Recurrencia de los sntomas
Dosis mayores para control de sntomas
Poca satisfaccin con tratamiento medico
Esofagitis erosiva, estenosis, esfago de Barret
Dependencia de IBP para control de sntomas sin

lesin de mucosa
Complicaciones de las hernias hiatales
Sangrado y disfagia

FUNDUPLICATURA
LAPAROSCOPICA
Estandar de oro
Morbilidad 2%
Mortalidad 0.8%

Beneficios:
Correccin del defecto anatomico
Reduce la hernia
Competencia del cardias
Motilidad esofgica

TIPOS DE FUNDUPLICATURA
Completa (360)
Nissen
Parciales
270 posterior (Toupet)
180 anterior (Dor)

CONTROL QUIRURGICO
Prequirurgico

Transoperatoria

IBP
Procineticos

Anestesia general
Descompresion gastrica

Ayuno
Hidratacion adecuada
Profilaxis anrtibiotica
Profilaxis antitrombotica

y urinaria
Neumoperitoneo 11

mmHg
Recomiendan uso sonda

de 33F
Posicion

antitredelemburg 30
(morestin)

FINALIDAD DE LA CIRUGIA
Consiste en envolver los

ltimos 3 cm del esfago

con el fondo gstrico
Se lograra una presin de

cierre mayor que la

presin que se genera en
el estomago y evitara el
reflujo despues de los
alimentos y en posicin
de acostado durante la
noche

HISTERECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Tcnica usada para adherencias plvicas o

endometriosis
El tero es extrado por va vaginal
La recuperacin aun mas rpida y menos dolor

debido a pequeas incisiones y menor trauma

La histerectoma diagnostica permite valorar la

cavidad uterina sin dolor y en consultorio para

resolver: plipos, miomas, malformacin y
anormalidades del sangrado
Indicaciones mas frecuentes entre 35 a 54 aos

por miomatosis uterina

INDICACIONES
Esterilizacion tubarica
Masas anexiales
Endometriosis
Miomectomia
Histerectomia

CONTRADICCIONES
LAPAROSCOPIA
Absolutas

Relativas

Peritonitis
Hernias de gran

Obesidad
Histerectoma

volumen
Patologas
cardiorrespiratorias
severas

postparto
Trastornos
inflamatorios
intestinales
Ciruga previa
Tumores abdominales
grandes
Embarazo

HLT. Ventajas

Mejor visin del campo operatorio

Menor prdida de sangre
Menor dolor postoperatorio
Menor riesgo de infeccin de la herida
quirrgica
Menor medicacin antibitica y analgsica
Tolerancia de la va oral ms rpida
Menor estancia hospitalaria
Regreso ms rpido y en mejores condiciones al
trabajo
Mejores ventajas estticas (no deja cicatrices ni
deformidades de la pared abdominal)

HLT. Complicaciones
Las posibles complicaciones de la histerectoma

laparoscpica son las mismas de la histerectoma

abdominal e incluyen:
Las derivadas de la anestesia
Lesiones de los vasos sanguneos
Lesiones del urter.
Lesiones de la vejiga.
Lesiones del intestino.
Las derivadas directamente de los procedimientos
laparoscpicos:
Del paso de la aguja de Veress y trocars
De la corriente elctrica.

Del manipulador uterino.

EXTRA

POSICION EUROPEA
El paciente se encuentra

en decubito dorsal con

las piernas separadas,
colocndose el cirujano
entre ellas con sus
ayudantes en izquierda y
derecha del cirujano
En la colelitiasis o ciruga

gstrica, la torre se
posicin en la parte
superior derecha del
paciente

POSICION EUROPEA
Ciruga de la

patologa biliargstrica
Pncreas
Hgado
Hiato esofgico

POSICION FRANCESA
El cirujano se posiciona

en las extremidades
inferiores y los
ayudantes por el lado
izquierdo del paciente.
El primer ayudante se

instala vecino al muslo y

el segundo ayudante al
lado ceflico del
paciente
La instrumentadora se

instala por la derecha del

cirujano

POSICION FRANCESA
Para cubrir el campo

operatorio con ropa

estril, se puede usar
fundas en las cuales
cubren las extremidades
inferiores o paos
laterales de mas de 2.5 m
de largo.

A la derecha del paciente

se instala el mueble con

el equipo de laparoscopia
y en la parte mas alta, a
los ojos del cirujano se
coloca el monitos

SISTEMA DE INSTALACION
(standard)
Arriba y a la altura del trax del paciente llegan 2

mangueras de plstico de irrigacin y aspiracin,

las cuales se concretan al aspirador-irrigador.
Es importante que esta tubera sea identificada

con alguna marca para poder pasarla al auxiliar

del quirfano
Por el muslo izquierdo del paciente llega el cable

del electrobistur monopolar

Por el muslo derecho del paciente, se instala la

fibra ptica, la video cmara y la tubera del

insuflador

POSICION AMERICANA
El cirujano se coloca sobre

el lado izquierdo del

paciente y junto a l, el
ayudante que manejara el
laparoscopio y la cmara.
Sobre el lado derecho, el
primer ayudante y la
instrumentista
Si se trata de una

apendicetoma se colocar
en posicin inferior
derecha

POSICION AMERICANA
Apendicetoma
Ciruga urgencias de

abdomen inferior
Patologa de colon

derecho

Niveles de riesgo de tromboembolia en

pacientes quirrgicos sin profilaxis y
Nivel
Definicin del nivel
deprevencin
riesgo
Estrategia de
estrategias
de
de
prevencin
riesgo
Bajo

Ciruga menor en paciente <40 aos sin

otros factores de riesgo

Movilizacin precoz

Modera
do

Ciruga menor en paciente con otros

factores de riesgo
Ciruga menor en paciente de 40 a 60
aos
Ciruga mayor en paciente < 40 aos sin
factores de riesgo

HNFDB cada 12
horas
HBPM

Alto

ME o CNI

Ciruga menor en pacientes >60 aos

HNFDB cada 8horas
Ciruga mayor en > 40 aos con factores HBPM o CNI
de riesgo

Mximo

Ciruga mayor en > 40 aos con TEV

HBPM,
previo, cncer, hipercoagulabilidad,
anticoagulacin
artroplasta de cadera o rodilla,
oral, CNI/ME, +
traumatismo
lesin
deHeparina
mdula
HNFDB/HBPM
o HDA
HNFDB= Heparina
no fraccionada amayor,
dosis bajas,
HBPM=
de bajo peso
molecular, ME=Medias
elsticas, CNI= Compresin neumtica intermitente, HDA= Heparina a dosis ajustada

EXTRA

LAPAROSCOPIA (paso por

paso)
En la ciruga se usa

anestesia general o
regional, tales como
peridural o sedacin
endovenosa, y en pocas
veces anestesia general
Se inicia con una incisin

en el ombligo donde se
introduce primero un
aguja especial (Veress) y
despus un trocar

 Al hacer la incisin se introduce la aguja Veress y

se le conecta a la aguja una manguera donde

introducir bixido de carbono en el abdomen hasta
lograr la presin deseada (14-15 mm Hg)

 Al alcanzar la presion intra-abdominal

requerida se coloca a travs de esa misma

incisin se coloca el trocar de 10 mm en la
lnea media

 Por ese mismo trocar

se introduce una
lente general de 10
mm de dimetro y
puede usarse de 4 a
5 trocares de 3 o 5
mm

 En seguida se da la

conexin de una fibra

ptica que presenta
una fuente de luz para
permitir tener
iluminacin en el
abdomen y una
cmara la cual va
conectada a un
procesador de
imgenes las que
sern interpretadas en
un ordenador
permitiendo una visin
mas panormica

Trocar descartable

Trocar Hasson

Extra

TECNICA CERRADA
Se introduce la aguja en direccin al hueco plvico y

perpendicular a la pared
Un chasquido se percibe cuando la aguja atraviesa la

aponeurosis
La posicin correcta se detecta cuando el insuflador

marca baja presin intraabsominal y flujo de entrada de

CO2 alta en fase inicial del neurmoperitoneo, lo contrario
presenta presin intrabdbominal alta y flujo bajo cuando
esta en la pared

si hay cicatrices la aguja se inserta lateralmente o hacia

arriba

Con un laparoscopia de 5 mm se punciona en el

hipocondrio derecho, bajo el reborde costal en la lnea

medio clavicular, cerca del primer trocar

TECNICA ABIERTA
Es seguro para pacientes con cicatrices por

cirugas previas y presencia de adherencias

Usado para la creacin del neumoperitoneo a fin

de disminuir las iatrogenias

Se hace una minilaparotoma de 1 a 1.5 cm

infraumbilical que por visin directa,

introduciendo el trocar en reas libres de
adherencia
Los trocares usados esta el de Hasson que se

sujeta de los 2 bordes aponeurticos, y las

unidades descartables con balon para evitar el
escape del gas

PRIMER TROCAR
Al terminar el neumoperitoneo y la posicin de

Tredelemburg, toma el trocar de 10-12 mm con la

mano derecha ejerciendo presin por rotacin, se
introduce en direccin a la pelvis en la herida
periumbilical y lnea alba
Uso de trocaras descartables, cuando la punta

pasa el peritoneo e ingresa la cavidad para evitar

lesionar el intestino o vasos, la fuerza debe ser
autocontrolada
Al introducirlo se retira el mandril y conecta la

manguera de insuflacin a la vlvula del trocar ,

para mantener el neumoperitoneo

INSERCION DE TROCARES
ACCESORIOS
Segn la tecnica Americana
Trocar #2: 10-12 mm diametro, bajo apendice xifoide

sobre la linea alba, la introduccion lleva una direccion

oblicua a la derecha para evitar pasar el ligamento
falciforme
Trocar #3: de 5 mm, linea medioclavicular derecha, 2

a 3 cm bajo el reborde costal, puede ser considerado

como opcional
Trocar #4: de 5 mm, lnea axilar anterior cerca del

ombligo. Se da lateralizacion del paciente a la

izquierda para despejar el hipocondrio derecho

EXTRA

TECNICA
Sonda urinaria permanente y nasogstrica antes de

los trocares
El cirujano se coloca de pie a la izquierda del

paciente y el monitor de video a la derecha

Se establece el neumoperitoneo y se toma inserta

una cnula para trocar de 10 mm, a travs de la

cicatriz umbilical
Se instala el laparoscopio y se inspecciona la

cavidad peritoneal
Se introduce un trcar en la lnea media de la regin

suprapbica y se colocan puertos adicionales en el

cuadrante derecho superior o inferior

TECNICA
Se introduce un trocar en la lnea media de la

regin suprapbica y se colocan puertos

adicionales en el cuadrante derecho superior o
inferior
Se corta el mesoapndice con engrapadora o

electrocauterio. Se aplica un asa para ligadura

endoloop para asegurar la arteria apendicular
Se corta el apndice con electrocauterio y se retira

por el trocar suprapbico

EXTRA

VESICULA BILIAR
TRIANGULO DE CALOT
Conducto cstico
Conducto

heptico comn
Hilio heptico

Visualiza:
Arteria cistica
Arteria hepatica derecha

TRIADA PORTAL

LIGAMENTOS UTERO
Ligamento ancho: mantiene posicin tero
Ligamento redondo: ngulos laterales al conducto

inguinal y pubis
Ligamentos uterosacros:: extension del utero al

sacro
Ligamentos transversales: desde fornix vaginal a

paredes laterales
Diafragma plvico: fija tero con vagina