LITASE URINRIA

TRATAMENTO
CIRRGICO

Prof Fbio
Augusto
Servio de

Por que tratar?

Dor
Infeco
Doena renal crnica

Clculo urinrio
Tratamento Cirrgico
Fatores a serem considerados

Tamanho do clculo
Localizao
Composio ( se conhecida)
Fatores anatmicos
Falncia de outros tratamentos
Funo renal

Tratamento cirrgico do
clculo urinrio

RIM
Litotripsia extracorprea por ondas de
choque (LECO)
Cirurgia percutnea (nefrolitotripsia
percutnea)
Cirurgia videolaparoscpica
Cirurgia aberta

Tratamento cirrgico do
clculo urinrio

CLCULOS URETERAIS
LECO
Cirurgia endoscpica
( ureterolitotripsia)
Cirurgia videolaparoscpica
Cirurgia aberta

Tratamento cirrgico do
clculo urinrio

CLCULOS VESICAIS
Cirurgia endoscpica ( transuretral)
Cirurgia percutnea
Cirurgia aberta

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Tamanho do clculo

o fator isolado mais importante

medida que se aumenta a carga de

clculos h uma maior necessidade de
tratamentos complementares

Tratamento cirrgico do
clculo renal
Clculos tratados com LECO de acordo com o
tamanho

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Composio do clculo

Resistncia litotripsia extracorprea

Cistina
Fosfato de clcio
CaOx Monohidratado
Estruvita
CaOx diidratado
c. rico

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Anatomia renal

Estenose de JUP
Divertculo calicinal
Rim em ferradura
Ectopia/anormalidades de fuso
Clculos em clice inferior

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Nefrolitotripsia percutnea

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Indicaes de nefrolitotripsia
percutnea
Clculo maior que 2 cm
Clculo coraliforme
Clculos resistentes LECO (cistina)
Associado obstruo
Anormalidades renais (rim em
ferradura, clculo em divertculo
caliceal)
Clculos em clice inferior > 1,5cm

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Contraindicaes da
nefrolitotripsia percutnea
Coagulopatia no tratada
Anormalidades anatmicas que
impeam o acesso renal percutneo
Infeco urinria no tratada

Equipamento e material acessrio

Nefrolitotripsia
Transnefroscpica
( PERCUTNEA)
Fontes de energia para litotrcia
Ultrassom
converso de energia eltrica em energia acstica cujas vibraes
so transmitidas por uma haste metlica oca at o clculo levando
fragmentao do mesmo
Energia eltrica convertida em ondas sonoras de
alta frequncia (20 a 27kHz)
Calor gerado no probe potencial de dano
tecidual

Laser
Holmium:YAG 2100nm
Energia mecnica Efeito de cavitao
No h aumento significativo da temperatura

Nefrolitotripsia
Transnefroscpica
( PERCUTNEA)

Fontes de energia para litotrcia

Pneumtico ( balstico)
Ar comprimido haste metlica quebra do
clculo
alta eficcia e baixo ndice de complicaes
no gera qualquer tipo de energia trmica,
nem ondas de choque

Nefrolitotripsia
Transnefroscpica
( PERCUTNEA)

CIRURGIA RENAL
PERCUTNEA

CIRURGIA RENAL
PERCUTNEA

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA
NA POSICO SUPINA
Valdivia-Ura JG et al. Nefrolitectoma
percutnea: Tcnica simplificada. Arch
Esp Urol 1987; 40: 177
Valdivia-Ura JG et al. Technique and
complications of percutaneous
nephroscopy: experience with 557
patients in supine position. J Urol. 1998;
160: 1975-8

Complicaes da cirurgia
renal percutnea

Hemorragia ( transfuso associada

ao nmero de punes):
4,5% -1 puno
7,8% - 2 punes
12,5% - 3 punes

Perfurao da via excretora

Infeco
Leso de clon
Fstula arteriovenosa

Complicaes - cirurgia
renal percutnea

Clon retrorrenal em 1 a 2%
dos pacientes

Complicaes - cirurgia
renal percutnea

Fstula arterio-venosa e pseudo-aneurisma

Embolizao

Antes da embolizao

Complicaes - cirurgia
renal percutnea

Pneumotrax

Litotripsia extracorprea

Fragmentao de clculos por ondas de

choque originadas a partir de uma fonte
submersa em gua

ondas acsticas de maior amplitude e

menor frequncia que as ondas ultrasnicas.

Litotripsia extracorprea

Litotripsia extracorprea

Indicaes
Clculo renal < 2 cm
Tratamento complementar de clculos
coraliformes
Clculos calicinais sintomticos ou
maiores que 5 mm
Clculo ureteral ( <1cm)

Proximal
Mdio/distal

Litotripsia extracorprea

Preditor de sucesso da LECO- HU

Clculo renal (< 20 mm)

HU
<500
500-1000
>1000

% Stone Free
86
60
26
Joseph et al. J Urol, 2002

LECO : densidade do clculo/UH

Dornier Doli S (EM)
76 pacientes nico tratamento
Clculos solitrios - 5-20 mm
Stone-free rates
< 1000 HU 46%
> 1000 HU 17%
Perks et al. 2007

Litotripsia extracorprea

Quantas vezes o mtodo pode ser

repetido?

Poucos trabalhos determinam o

nmero mximo de reaplicaes de
LECO

Ateno especial crianas e idosos

Consenso em Litase Urinria, Int Braz J Urol Vol 31, suppl.2, 2005

Litotripsia extracorprea

LECO contraindicaes
Gravidez
Coagulopatia
Hipertenso de difcil controle
Obesidade mrbida
Obstruo ureteral
Infeco

Litotripsia extracorprea

Complicaes

Hematria macroscpica
Hematoma renal (radiogrfico 20-25%; clinicamente
significante em 0,28- 4,1%)
Necrose tubular
Hipertenso arterial
Urosepse
Obstruo ureteral
Leso renal
Rua de clculos ( 2 a 10%)
Fertilidade em mulheres com clculo ureteral distal(

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Cirurgia aberta
para clculos renais

Exceo
Falha dos outros
mtodos/Indisponibil
idade de material

Tratamento cirrgico do
clculo renal

Cirurgia laparoscpica

Mais invasiva, se comparada cirurgia

percutnea

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Fatores a considerar:
Quadro clnico
Tamanho
Localizao

Proximal

Mdio

Distal

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Tamanho
espontnea

Eliminao

< ou = 5 mm
>5 < ou = a 10mm

68%
47%

American Urological Association, Clinical Guidelines, 2007- Chapter 3:

Outcomes Analysis for the Management of Ureteral Calculi

Clculo ureteral

Observao
Observao + tratamento
expulsivo
LECO
Ureterolitotripsia intracorprea
(rgida e flexvel)
Laparoscopia /cirurgia aberta

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Clculos em ureter proximal:

LECO ( <1cm, no impactado)
Ureteroscopia rgida ou flexvel
Laparoscopia 90-95%

Mtodo

Nmero de
pacientes

ndice de
sucesso

LECO

642

82%

Ureteroscopia

224

81%

- Flexvel

70

89%

- Rgida

154

77%

American Urological Association, Clinical Guidelines, 2007- Chapter 3: Outcomes

Analysis for the Management of Ureteral Calculi

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Clculo ureteral mdio

Ureteroscopia: primeira escolha
LECO

Mtodo

Nmero de
pacientes

ndice de
sucesso

LECO

160

73%

Ureteroscopia

86%

- Flexvel

14

88%

- Rgida

762

85%

American Urological Association, Clinical Guidelines, 2007- Chapter 3:

Outcomes Analysis for the Management of Ureteral Calculi

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Clculo ureteral distal

Ureteroscopia: primeira escolha
LECO

Mtodo

Nmero de
pacientes

ndice de
sucesso

LECO

698

74%

Ureteroscopia
rgida

595

94%

American Urological Association, Clinical Guidelines, 2007- Chapter 3:

Outcomes Analysis for the Management of Ureteral Calculi

Ureterolitotripsia
transureteroscpica

Fontes de litotrcia
Ultrassom: leso ureteral
Balstico

Laser

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Complicaes da ureterolitotripsia
transureteroscpica

Precoces:
sangramento (0,2 a 0,8%)
febre
dor lombar e clicas ureterais (3,5 a 9%)
pielonefrite aguda (6.9%)
ruptura ou perfurao ureteral (1,7 a 7%)

Tardias:
refluxo vsico-ureteral (5 a 10%)
estenose ureteral (1 a 5%)

Tratamento cirrgico do
clculo ureteral

Laparoscopia

Clculos de ureter proximal >1,0cm

Cirurgia aberta: exceo

Segura JW, Preminger GM et al: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report
on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997;
158: 1915.

Duplo J

Tratamento cirrgico dos

clculos de bexiga

Investigar obstruo infra-vesical

Tratamento cirrgico dos

clculos de bexiga

Cirurgia aberta
Cirurgia endoscpica
Cirurgia percutnea

Transuretral