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CANCER CERVICOUTERINO:Diagnstico y

Tratatamiento

25-mayo-2013

ANATOMIA DEL UTERO


Situacin: cavidad plvica, entre vejiga y recto
Forma: Cono aplanado con vrtice hacia abajo, se divide en
Fondo, Cuerpo y Cuello separados por el itsmo.
Dimensiones: 6.5 (3.5 cuerpo, 2.5cm cuello y 1.5cm el itsmo).
Direccin: antiflexin y anteversin.

Ginecologa Quirrgica Te Linde Capitulo 6

ANATOMIA DEL CERVIX


Caras: anterior y posterior (convexas)
Bordes: laterales gruesos y redondeados.

a insercin de la vagina lo divide en 3 partes: supravaginal, vaginal y subvaginal

Ginecologa Quirrgica Te Linde Capitulo 6

ANATOMIA
IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSO

Aorta: A. Ovrica
Arteria Iliaca Comn
Arteria
hipogstrica
Arteria Uterina
Arteria Cervical y
Vaginal

Ginecologa Quirrgica Te Linde Capitulo 6

ANATOMIA
DRENAJE LINFTICO
PRIMER
GRUPO

Parametriales.
Paracervicales.
Obturadores.
Hipogstricos.
Ilacos externos.
Sacros.

SEGUNDO
GRUPO

Ilacos comunes.
Inguinales.
Periarticos.
DI SAIA GINECOLOGA ONCOLGICA 2003: 197.

EPIDEMIOLOGIA DEL CNCER


CERVICO UTERINO
A NIVEL MUNDIAL
Tercer cncer mas comn
Segunda neoplasia mas frecuente en la mujer
Incidencia Aprox. 500, 000 casos nuevos anuales
Mortalidad 270, 000 muertes anuales
La mayora en pases subdesarrollados
MEXICO
2 causa de mortalidad y morbilidad
Europa
1,200 millones de habitantes
Amrica central
EUA
40,000 muertes
Sudamrica
Japn
5,200 millones de habitantesfrica
Nueva Zelanda
Caribe
230,000 muertes
Australia
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 20, No. 3,
pp. 339e354, 2006
INEGI 2009

FACTORES DE RIESGO
IVPH
Mujeres de 25 a 64 aos de edad

Tabaquismo

IVSA antes de los 18 aos

Desnutricin y deficiencia de antioxidantes

Mltiples parejas sexuales

Pacientes con inmunodeficiencias


Nunca haberse practicado el estudio
citolgico

Co-factores
establecidos

RR

Co-factores
probables

Tabaquismo

1.4-1.8

Co-infeccin con
HVS-2

1.8-2.0

Uso prolongado de
ACOs

2.2

Co-infeccin con
Chlamydia

1.8

Co-infeccin con
HIV

1.7-2.4

NOM -014-SSA2-MODIFICACIN MAYO 2007 CACU

Virus Research 89 (2002) 183/190


Inmunosupresin
Gynecologic Oncology 92 (2004) 300303

CLASIFICACIN EPIDEMIOLGICA DE
LOS HPVS

N Engl J Med 2003;348:518-27

CUADRO CLINICO
Enfermedad temprana

Generalmente
asintomtica
28% por alteraciones
en PAP
Falsos negativos
hasta 50%

45-50
aos

Enfermedad avanzada

Sangrado
transvaginal anormal
Sangrado post-coito
Descarga vaginal
maloliente
Dolor plvico
Dolor lumbar
Sntomas urinarios
Sntomas intestinales
Hematuria
Rectorragia
Fstulas vsico o recto
vaginales

56%
4%

9%

4%

Gynecol Oncol 1991;42:48-52

PRESENTACION CLNICA
Crvix normal con alteraciones citolgicas

Grandes lesiones exofticas


EUA:
EC
EC
EC
EC

I.
60%
II. 25%
III. 10%
IV. 5%

INCan (6229
Px)
EC
EC
EC
EC

I.
II.
III.
IV.

28%
34%
33%
5%

DI SAIA GINECOLOGA ONCOLGICA 2003: 197.

ABORDAJE DIAGNSTICO
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Biopsia cervical
Biopsia por Cono (cuando est indicado)
BH, QS
Rx de Trax
Cistoscopa y colonoscopa
PET/CT, TAC, RMN

NCCN 2010

PRESENTACION CLINICA
VAS DE DISEMINACIN
Diseminacin
directa
Vagina
tero
Vejiga
Recto
Peritoneo
Parametrios
Pared plvica

Linftica
(Henriksen)
Grupo primario
Paracervicales o
uretrales
Parametriales
Obturadores
Hipogstricos
Ilacos externos

Hematgena
Pulmn
Hgado
Sistema nervioso
central
Hueso
Etc.

Sacros
Grupo secundario
Ilacos comunes
Inguinales
Periarticos
JJZN 2009

DI SAIA GINECOLOGA ONCOLGICA 2003: 197.

ETAPA
CLINICA

CARACTERSTICA

EC O

In situ, carcinoma intraepitelial

EC I

Confinado al crvix
Ia

Identificada microscpicamente.Limitada a invasin menor a 5mm de


profundidad y 7 de extensin.
Invasin no mayor a 3mm y extensin no mayor a 7 mm.

Ia1
Invasin mayor a 3mm pero no mayor a 5mm y extensin no mayor a 7
mm

Ia2
Ib

Lesin clnica confinada al crvix


Lesin no mayor a 4cm

Ib1
Lesin mayor a 4cm
Ib2
EC II

Afeccin a tercio superior de vagina o parametrios sin llegar a pared


plvica
IIa

Afeccin del tercio superior de vagina. II A 1 < 4 cm, IIA 2 > 4 cm

IIb

Afeccin parametrios sin llegar a pared plvica

EC III

Involucro del tercio inferior de vagina, parametrios hasta pared plvica ,


hidronefrosis o Insuficiencia renal
IIIa

Involucro del tercio inferior de vagina

IIIb

Parametrios hasta pared plvica , hidronefrosis o Insuficiencia renal

CORRELACIN DE CLNICA CON


INVOLUCRO LINFTICO
TAMAO TUMORAL
(CM)

NO. PACIENTES

NO. CON
METASTASIS

PORCENTAJE TOTAL
%

<1

22

18.1

2-3

72

16

22.1

4-5

45

16

35.5

>6

50

Total

145

39

26.9

EC IA1

IV A
Gangl. pel
Gangl Para

EC IA1 + PVL EC IA2


0% 4%
0% 0%

5%
1%

EC IA2 + PVL EC IB
11%
1%

EC IIA

EC IIB

EC III

EC

16% 25%31%45%55%
22%11%19%30%40%

Obstet Gynecol Reprod Med 2007;17(6):181-187


Clinical obstetrics and gynecology, Volume 48, Number 1, 7797
2005

PRACTICE GUIDELINES IN
ONCOLOGY 2010
EC

TRATAMIENTO PRIMARIO

IA1

HISTERECTOMA EXTRAFACIAL
OBSERVACIN (CONO CON BORDES (-)
HISTERECTOMA RADICAL MOD + LPB
(PLV(+))

GRADO DE
RECOMENDACIN

CATEGORA 2B

IA2

HR + LPB LPA
BT+ RT PELVIS
TRAQUELECTOMA RADICAL+ LPB LPA

IB1
IIA
<4c
m

HR + LPB LPA
QT/RT+BT PELVIS
TRAQUELECTOMA RADICAL+ LPB
LPA

CATEGORIA 1

IB2
IIA
>4c
m

HR + LPB LPA
QT/RT+BT PELVIS
QT/RT+BT PELVIS + HISTERECTOMA

CATEGORIA 2B
CATEGORIA 1
CATEGORIA 3

IB2
IIA
>4c
m
IIB

ESTADIFICACIN QUIRRGICA
O POR IMAGEN
QT RT + BT +/- RT CAMPOS
EXTENDIDOS

CATEGORIA 2B
CATEGORIA 2A

TRATAMIENTO ESTABLECIDO
QTRT concomitante
10.12.03 al 10.01.04
Teleterapia con 50 Gy a pelvis total en 25 sesiones en 40
dias
09.12.03 al 13.01.04 QT Cisplatino 6 ciclos
Braquiterapia
29.01.04
Programada para braquiterapia 35 Gy a punto A
Con clculo de dosis se determina que recibir a
vejiga 141% de dosis propuesta y recto 109%, por lo
que se suspende procedimiento, sugiriendo
reduccin de campo.
9-02-04 al 12-02-04 Teleterapia sobre impresin con 10
G pelvis central
29-02-04 al 3-03-04 Braquiterapia intracavitaria con Cs
137 de baja tasa de dosis 18.32 Gy

50 Gy a pelvis total y 28.32 Gy a


punto A

SEGUIMIENTO
AO
1

PERIDIOCIDAD
3 -6 MESES

CLNICA
EF

ESTUDIOS
PAP
RX ANUAL
BH Y QS SEMESTRAL (OPCIONAL)

3-6 MESES

EF

TAC/PET (ANUAL > IIIA OPCIONAL)


PAP
RX ANUAL
BH Y QS SEMESTRAL (OPCIONAL)

3-5

6 MESES

EF

TAC/PET (ANUAL > IIIA OPCIONAL)


PAP
RX ANUAL
BH Y QS SEMESTRAL (OPCIONAL)

ANUAL

EF

TAC/PET (ANUAL > IIIA OPCIONAL)


PAP
RX ANUAL
BH Y QS SEMESTRAL (OPCIONAL)
TAC/PET (ANUAL > IIIA OPCIONAL)
NCCN 2010

FACTORES DE RIESGO PARA


RECURRENCIA/PERSISTENCIA

PVL
HISTOLOGIA

GL
EC

TT
PROFUNDID
AD DE
INVASION
ESTROMAL

MARGENES
POSITIVOS
AFECCION
PARAMETRI
AL

Aproximadamente 35% de las


pacientes con enfermedad
invasora tendrn enfermedad
recurrente o persistente despus
de tratamiento primario.
Di Saia, Creasman, et al. Clinical Gynecologic Oncology, 7th
Edition, 2007, pp 101

PATRONES DE RECURRENCIA

Gerdin et al. Prognostic factors and relapse patterns in early stage cervical carcinoma after brachytherapy and radical hysterectomy.
Gynecol Oncol 1994,; 53: 314.
Morice et al.Value of routine follow up procedures for patients with stage I/II cervical cancer treated with combined surgery radiation
therapy. Ann Oncol 2004,15.
Sartori et al. Pattern of failure and value of follow up porcedures in endometrial and cervical cancer patients. Gynecol Oncol 2007; 107;

FACTORES PRONSTICO EN
RECURRENCIA
Localizacion
Central vs no
central

Infiltracin
de pared
plvica

PLE
<o>6
meses

Tamao
Tumoral
< o > 3cm
Ms del 90% de pacientes con enfermedad
metastsica a distancia falleceran en 5 aos
Subgrupo con metstasis pulmonares aisladas
susceptibles de reseccin potencialmente curable.

ENFERMEDAD RECURRENTE/PERSISTENTE
ABORDAJES QUIRRGICOS

ENFERMEDAD
RECURRENTE/PERSISTENT
E
LOCAL:
a).-EXENTERACION
PELVICA
DISTANCIA:
a).-RESECCION
QUIRRGICA

EXENTERACION PLVICA

Mortalidad perioperatoria del 5%


4 /10 pacientes tendrn SV > 5 aos
Chiva M et al. Surgical treatment of recurrent
cervical cancer; state of the art and new
acheivements. Gynecologic Oncology 110 2008 S6066.

TIPOS EXENTERACION PELVICA


GRUPOS GENERALES
Todos incluyen reseccin de utero, vagina, anexos, ganglios
plvicos, parametrios, ligamentos paravaginales y uterosacros.
Anterior
Vejiga y porcion inferior de ureteros
Posterior
Rectosigmoides
Total
Combinacin de anterior y posterior
Extendida (diseccin lateral endoplvica extendida)
Estructuras seas - sacro, pubis, isqueon
Tejidos blandos y visceras pared abdominal, regin glutea, intestino
delgado, ganglios inguinales.
Magrina FJ., Types of Pelvic Exenterations: A Reappraisal: Gynecologic Oncology 37, 363366, 1990.

EXENTERACIN PLVICA
SUBGRUPOS
De acuerdo al nivel de reseccin, preservacin de musculos
elevadores del ano, del diafragma urogenital y de tejidos
vulvoperineales.
Supra elevadora o tipo I

Preserva elevadores del recto, diagragma urogenital y tejidos


vulvoperineales.
Lesion cervicovaginal superior
Infra elevadora o tipo II
Reseccion de de msculos elevadores, diafragma urogenital y
tejidos vulvoperinelaes a nivel de meatos ureteral, introito vaginal
y canal anal inferior.
Lesion en vagina media o inferior
Con vulvectomia o tipo III
Remocin de diafragma urogeital y tejidos vulvoperineales.
Lesiones vulvovaginales
Magrina FJ., Types of Pelvic Exenterations: A Reappraisal:
Gynecologic Oncology 37, 363-366, 1990.

TIPOS DE EXENTERACIN
PELVICA

Anterior
Posterior
Total
Extendida
Supra
elevadora
Infra elevadra
Con
vulvectomia
Drake et al. Grays Anatomy for Students,
2007.

EXENTERACIN PELVICA
DERIVACINES URINARIAS
INCONTINENTES

CONTINENTES

Ureterostoma

Neovejigas Ortotpicas

Nefrostomia

Reservorios

Uretero ileostoma

Permiten cateterizacin
intermitente

Bricker 1950
Standard de oro
50% de las derivaciones
Complicaciones 25-49%
Dao renal progresivo en 6%

Indiana
Kock
Miami

The Gastointestinal complications of the Miami Pouch: a review of 77 cases. Mirhashemi et al.
Gynecologic Oncology 92, 2004, pp 220-224.

EXENTERACION PELVICA
COMPLICACIONES
Presentes en hasta 30-50%

Fistulas
Estenosis
Calculos
Pielonefritis
sepsis
Fistula Arterioureteral

Conductos
Urinarios

Abcsos
Fistulas
Infeccin o
dehiscencia
de la herida

Pelvicas

Obstruccion
Fistulas
EnteroPerineales
Hernias
Perineales
Hernias
Periostomales
Sangrado

Gastrointestinales

Generales

Necrosis de
colgajos
Neumonia
Trombosis
Venosa
Depresion
Dificultad de
adaptarse al
uso de los
estomas

Surgical Oncology ( 2008 ) 1-9


J. Urol 122(1999)158-159.