ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL

Dr. Marco A. Castillo Correa

Factores que influyen en el FSC

(flujo sanguneo cerebral )

Clasificacin
Clasificacin de ictus isquemico
(TOAST)
Clasificacin de la pilot stroke data
bank (PSDB)
Clasificacin de la oxfordshire
comunity stroke project (OCSP)

EVC

80%

isquemico

20%
focal

Global

Infarto
cerebral

TIA

hemorrgico

H. cerebral

parenquimatosa
lobar

arteriotrombotico
cardioembolico
lacunar
Causa indeterminada

profunda
trombo enceflica
cerebelosa

H. subaracnoidea

ventricular

ACV ISQUMICO

ENF. DE LA PARED
DE LOS VASOS

OCLUSIN O
ESTENOSIS

TROMBOSIS
IN SITU

EMBOLIAS

POR EMBOLIA ATERIO

ARTERIAL

TIA
RIND

POR CONTENIDO
DEL VASO

ENFERMEDADES DE
LOS PEQUEOS
VASOS

LIPOHIALINOSIS
ANGIOPATA
AMILOIDE

ALTERACIONES
HEMODINMICAS
PPC

PROCESOS
INFLAMATORIOS

Definiciones
ACV:
Episodio sbito de dficit neurolgico
focal o global producido por un
evento isquemico o hemorrgico
TIA :
Ataque isquemico transitorio
Dficit es menor a 24h

RIND:
Dficit neurolgico isquemico
reversible.
24 horas a 3 semanas

Duracin de los procesos de

isquemia cerebral
menor de 5 min
50%

1 hora

25%

25%

24 horas

Mayor de 1 hora :
origen cardiaco
Menor de 1 hora :
microembolismo
arteria- arteria

Epidemiologa
Tercera causa de muerte
Primera causa de invalidez
Mortalidad al mes del inicio entre el 8 y 20 %
y con frecuentes secuelas importantes que
invalidan permanentemente al paciente.
La tasa de recurrencia 4-14 % por ao.
El infarto cerebral aterotrombtico es el tipo
ms comn de ictus isqumico, responsable
de casi las dos terceras partes de los casos.

Factores de riesgo
Modificables

No modificable

Hipertensin
arterial
Diabetes
Enfermedad
cardiaca
Hipercolesterolem
ia
Tabaquismo
Consumo de
alcohol

Edad (mayores
de 65 aos)
Sexo (varones)
Raza
gentico

ETIOLOGIA
ATEROSCLER
OSIS

INFARTO
ATEROTROMBOT
ICO

VASOS EXTRA E
INTRA
CRANEALES
Embolizacin
arterioarterial o por
estenosis u oclusin in
situ
Bifurcacin de la
cartida y el origen
de la cartida

ETIOLOGIA
INFARTO CARDIOEMBOLICO

1.-Trombos Murales : IMA

anterior o Septal
2.- Enfermedad valvular.
3.- Aumento del tamao del
VI

FIBRILACION
AURIICULAR
PAROXISTICA

ETIOLOGIA
INFARTOS
LACUNARES
ARTERIOPAT
IAS
LIPOHIANOLI
SIS
<15mm
ARTERIAS
PERFORANT
ES
20%

HTA

ETIOLOGIA
INFARTO DE CAUSA INHABITUAL

ANORMALIDADES
HEMATOLOGICAS

HEMOGLOBINOPATIA
Enfermedad de clulas
falciformes
Sustitucin de aminocido valina por glutamato en la
posicin 6 de la molcula de globina beta, que causa
que la molcula mutante se polimerice.

Viscosidad
sangunea

SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD
Flujo sanguneo

Viscosidad de la sangre

Cifra de eritrocitos
Cifra de leucocitos
Nmero de plaquetas
[] protenas del plasma.

ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN

ESTADOS DE HIPERCOAGULACIN

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA:

CEREBRO
800ml sangre
c/min

20% G.C
cerebro

FSC Mantenido
50-60
ml/100g/min
METABOL
ANAEROB
IO
GLUCOSA

UMBRAL FALLA DE SINAPSIS

PERDIDA
ACT
NEURONA
L

Flujo Reducido
18 ml/100g/min

ZONA DE PENUMBRA (ISQUMICA)

Bloqueo de funcin
Sin dao estructural,
objetivo del Tto agudo

UMBRAL FALLA DE MEMBRANA

AGOT
ENERGETI
CO FATAL

Flujo reducido
10 ml/100g/min

ZONA DE INFARTO O CENTRAL

Lactato + iones
de H se
acumulan en el
tejido neuronal :
Cambio estado
de la membrana
Liberacin : Na, K
celular
,Cl

FISIOPATOLOGA
Demandas
energticas
exceden la
capacidad de
sntesis
anaerbica

FENOMENO
DE
REPERFUSI
ON

Los procesos fisiopatolgicos

de la isquemia cerebral son el resultado
de la secuencia
de fenmenos celulares y moleculares a
corto y largo plazo
que confluyen en la muerte

modalidades de muerte:
1. la primera, relacionada
directamente con el dficit energtico, o
muerte necrtica,
2. la segunda, que requiere de un adecuado
suministro energtico
de la neurona y corresponde a la muerte
celular programada
o apoptosis.

EFECTOS DE LA REDUCCIN DEL

FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

EVOLUCIN DE PENUMBRA A
NCLEO ISQUMICO

Ilustracin de los efectos

nocivos de la excesiva
acumulacin de calcio
intracelular. Este
fenmeno lleva, con
prontitud, a necrosis
celular.

A) SIST. ANTERIOR o CAROTIDEO

ANTERIO
R
front
al
paracentr
al
Parietal
interna

MEDIA
Bifurcacin
en
troncos

Superio
r

Orbito
frontal
prefront
al
precentra
l
Rama central o
rolandica

Trifurcaci
n

inferi
or
posterior
Tempora
l
media
anterior
Temporopol
ar

Troncos
pequeo
s
Superi
or
medio
inferior

B) SIST. POSTERIOR O
VERTEBROVACILAR
CEREBELOSA
POSTEROINFERIO
R

CEREBELOSA
ANTEROSUPERIO
R

CEREBELOS
A
POSTERIOR

CEREBELOS
A SUPERIOR

vascularizan
LBULOS
OCCIPITALE
S

Dan origen a vasos que

dan circulacin
POSTURA
SUEO Y
VIGILIA
CARDIOVASCULAR
Y RESPIRATORIO

TALLO
CEREBRAL

TLAM
O

HIPOCAMPO
S

CEREBELO

se encuentran
coordinacin
centros de
control
MOVIMIET
MARCH
O

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

LESIN EN SU
TERRITORIO

Hemiparesia
contralateral

Hemihipoestesia
contralateral
Incontinencia
urinaria y/o
fecal

LESIN
HEMISFERIO
IZQUIERDO
Mutismo
Apraxia
unilateral
izquierda
Abulia
Apata
Euforia
Desinhibicin

LESIN
HEMISFERIO
DERECHO
Negacin
espacial
y motora
izquierda
Abulia
Apata
Euforia
Desinhibicin

DAO BILATERAL

Mutismo
aquintico
alteracin severa
del afecto
Incontinencia

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

SNTOMAS:

LESIN DEL
TRONCO

LESIN
PROFUNDA

LESIN DEL
TERRITORIO
SUPERFICIAL

- Hemiplejia contralateral
- perdida de sens.
superficial y profunda
-Hemianopsia
homnima
- Desviac. Forzada de la
mirada hacia lesin

En oclusiones de
ramas
lenticuloestriadas
- Hemiparesia
Contralateral
-Perdida de
sensibilidad
superficial y profunda

Lesin del hemisferio

dominante

- Afasia global

Lesin del hemisferio

derecho

- Heminegacin del cuerpo

contralateral
- Alteracin visualoespacial

Infarto pequeo o
lacunar

- Hemiparesia pura
- Hemiparesia facial inf. Y
lingual con disartria
- Estado confusional

Infarto grande o
estriatoescapular
Lesin del hemisferio
dominante

Corteza parietal
derecha
Corteza parietal
izquierda

- Afasia motora y sensitiva

- Alteracin visualoespacial
- Desviacin de la mirada
hacia el hemisferio
lesionado

- Heminegacin del
lado izquierdo
- Disgrafia
- Discalculia
- Dificultad para diferenciar
el lado izquierdo del
derecho

ARTERIA
CEREBRA
L ANT.

ARTERIA
COROIDE
A

ARTERIA CEREBRAL
POSTERIOR
SINTOMAS:
-Alteraciones visuales
-Alteraciones
sensitivas en el lado dl
cuerpo opuesto
-- Alteraciones
motoras en el lado del
cuerpo opuesto

Lesin del
hemisferio izquierdo

Lesin del
hemisferio derecho

Lesin bilateral

- Paralexia
-Agnosia para colores
-Agnosia visual
-Afasia sensitiva
-Amnesia
-Delirio con agitacin

-Negacin visual
izquierda
-Desorientacin en
lugar
-Delirio con agitacin
-Perdida de memoria
visual

-Ceguera
-Sndrome de ballint
-Prosopagnosia
-Amnesia
-Delirio con
agitacin

ARTERIA
BASILAR

ARTERIA
VERTEBRAL

AFECCIONES CEREBROVASCULARES

CONSIDERACIONES
GENERALES
produce como consecuencia de la obstruccin

Se
arteria cerebral por
un mbolo procedente del corazn.

de

una

Representa entre un 20-30% de los ictus isqumicos

Es la segunda causa despus del embolismo de origen
ateroesclertico
Provocan > mortalidad e invalidez que los de otras etiologas
Suelen ser de tamao medio o grande (ms de 3 cm)
Ms frecuente en los ancianos > 85 aos y menores de 50 aos
Se manifiesta de manera aguda o sbita

EVC
ISQUEMICO

FACTORES DE RIESGO

CAUSAS
Enfermedad de grandes
vasos intracraneales

Enfermedad
carotdea
embolgena
Enfermedad del
arco artico

Enfermedad de
pequeos vasos
intracraneales

Enfermedad carotdea
obstructiva
Fibrilacin
auricular
Enfermedad valvular

Enfermedad
cardaca
embolgena
Estado
protrombtico

Trombo
ventrculo
izquierdo

Depende del sector arterial comprometido y mecanismo que

lo produce
Comienzo brusco y evoluciona en pocos segundos.
El mayor peligro se da cuando el paciente se incorpora.

Si el territorio comprometido :
CAROTDEO predominan los signos unilaterales
presentando hemipleja, hemianestesia, hemianopsia, afasia y
agnosia de cierto tipo.
VERTEBROBASILAR los signos suelen ser bilaterales,
presentando cuadriparesia, hemiparesia, trastornos
sensitivos bilateral, con parlisis
de los Nervios Craneales y
otros signos de afeccin del tronco cerebral o
cerebelo.

La arteria ms frecuentemente
afectada es la ARTERIA
CEREBRAL MEDIA que se
manifiesta por los siguientes
sndromes:
Sndrome Opercular
Frontal: En el que se produce
debilidad facial y afasia o
disartria intensa.
Sndrome Braquial: o de
Parlisis de la mano.
Sndrome de Broca o Afasia
de Wernicke: Cuando se
afecta el hemisferio dominante.
Sndrome de Disfuncin
Visual Izquierda: En caso que
est afectado el lbulo parietal
no dominate.

SOSPECHA CLNICA DE CARDIOEMBOLISMO

Dficit neurolgico floral de instalacin
repentina con compromiso mximo desde el
comienzo.
Antecedentes de accidente isqumico transitorio
(TIA) o ACV isqumico en otros territorios
vasculares.
Antecedentes de enfermedad cardaca
potencialmente embolgena.
Evidencia de embolismo en otros rganos.

DIAGNSTICO
Imgenes

Vascular
es
TAC
Doppler
RM
DTC
RM difusin

Cardacos

Laboratorio

Ecocardi
Coagulaci
o-grama
n
2B
ETE

AngioRM
Angiografa digital

TRATAMIENTO DURANTE
LA FASE AGUDA
OXIGENOTERAPIA
ESTABILIZACIN HEMODINMICA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBOLTICOS
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES

Manejo Intrahospitalario
Una vez pasada la etapa aguda del
ACV, el manejo debe centrarse en 5
puntos:
1) Estabilizacin general y metablica.
2) Prevencin y manejo de
complicaciones neurolgicas.
3) Prevencin y manejo de
complicaciones sistmicas.
4) Estudio etiolgico del ACV.
5) Prevencin secundaria.

INFARTO
LACUNAR

 De pequeo tamao (entre 2 y 15 mm

de dimetro mximo)
Localizacin: territorios territorios
vasculares profundos
Pronostico: bueno
Se da : ambos sexos, edad mayor de 70
F.R: DM y HTA.

Los ms pequeos
mltiples
asintomtico

Las mas grandes

Aisladas
sintomticas

Oclusin arterial porlipohialinosis

Microangiopata hipertensiva.

Lesin vascular subyacente (microateroma)

Localizacin proximal en la arteria
Placa aterioesclerotica

Sndromes lacunares
En un 80 % con manifestaciones clnicas:
Hemiparesia pura.(cpsula interna y la protuberancia)
Dficit sensitivo puro.(tlamo o en zonas adyacentes)
Dficit sensitivomotor.
Hemiparesia atxica.(protuberancia o en brazo post.
de cp.intr.)

Disartria-mano torpe.(protuberancia o en

brazo ant.

de cp. Intr.)

Disartria pura
Tambin los pueden provocar!
Los infartos corticales y capsulares extensos y la hemorragia intracerebral,
generalmente capsular.

INFARTO
ARTERIOTROMBOTICO

 Sec. a la estenosis u oclusin de una arteria

cervicoceflica extracraneal o de una arteria
cerebral producidas por un proceso
aterosclertico primario que afecte su pared.
Es el mas frecuente 40%
Localizacin :En todo el territorio irrigado por
la arteria, en una parte de l (segn la
circulacin colateral que exista) o bien en su
zona ms distal, como ocurre en el caso de
los infartos fronterizos de causa
hemodinmica.

Localizacin de
ateroma
Unin vertebrobasilar y arteria basilar el
origen de la cartida interna
extracraneal
Origen de la vertebral
Arco artico
Parte distal de la cartida interna
intracraneal
Zonas proximales de las arterias
cerebrales (polgono de Willis).

Mecanismos de
produccin
Oclusin in situ
Por complicacion trombotica sobre la placa de ateroma
Embolia arteria - arteria
Migracin de un trombo formado sobre la placa de ateroma
hacia las arterias distales
Infartos hemodinmicos
Descenso de la presin de perfusin distal cerebral, en
estenosis graves en situaciones hemodinamicamente
sistmicas desfavorables.

Caractersticas clnicas
Las que sugieren su diagnstico son:
Existencia de TIA o ictus previo en el
mismoterritorio arterial.
Inicio progresivo del dficit neurolgico, en
horas o incluso das (a veces de forma fluctuante
o tartamuda), comenzando a menudo durante
el sueo.
Debilidad en miembros, de carcter
fraccionado (proximal o distal).
Ausencia de sndrome lacunar.
Comprobacin de un soplo carotdeo
ipsolateral al infarto.
Ausencia de cardiopata embolgena.
Historia previa de coronariopata o
aterosclerosis
perifrica, y la presencia de F.R de

 EXPLORACIONES BASICAS
1. TC craneal sin contraste
2. Estudios de Laboratorio. Sangre

VSG (1ra hora)

Hematolgicos:

Hemograma
Bioqumicos: Urea, Creatinina, Glucemia, GOT , GPT
Gases en sangre arterial

Estudios Cardiolgicos: EKG, ECOcardiograma, monitorizacion cardiaca.

Rx. De Trax
Eco-Doppler
EEG (Si hay sospecha de status no convulsivo
como causa del dficit)

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS GENERALES
1. RM cerebral
2. Estudios ultrasonogrficos
3. Estudios angiogrficos y cardiolgicos

 Diferenciacin temprana entre infarto o

hemorragia cerebral, excluir tumores.
Hipodensidad focal que puede no ser objetivada
hasta pasadas 72H. tras el inicio del cuadro.
La TC es obligada antes de instaurar tratamiento
con anticoagulantes o con trombolticos.

Hipodensidad corticosubcortical extensa,

Signo de la arteria cerebral media hiperdensa,
Prdida de diferencia entre sustancia gris y blanca.
Borramiento del borde insular y
Borramiento de surcos de la convexidad o
Signos indirectos de efecto masa.
Asimetra de surcos corticales y valles silvianos.

 Prevencin Primaria
Control de factores de riesgo
Prevencin Secundaria
1. AIT o infarto cerebral aterotrombtico:
Antiagregantes plaquetarios:
300 y 1300 mg/da de cido acetilsaliclico y 250 mg/12 h de
ticlopidina
Endarterectoma carotdea
Anticoagulantes

2. Infarto Cerebral Cardioemblico:

Anticoagulacin

ENFERMEDAD
CEREBRAL
HEMORRAGICA

DEFINICION:
Entidad provocada por rupturas
vasculares que ocasionan una
extravasacin sangunea
comprometiendo distintas
estructuras del S.N.C.
--INTRACEREBRAL
INTRACEREBRAL
--ESPACIO
ESPACIO SUBARACNOIDEO
SUBARACNOIDEO
--INTRAPARENQUIMATOSA
INTRAPARENQUIMATOSA
--INTERVENTRICULAR
INTERVENTRICULAR PRIMARIA
PRIMARIA

ETIOLOGIA
15 20% de todos ACV cerebrales.
HTA 50 70% PRINCIPAL.
OTRAS:

ANOMALIAS VASCULARES
INFARTO HEMORRAGICO
ANGIPATIA CEREBRAL AMILOIDE
COAGULOPATIAS
TUMORES
ABUSO DE DROGAS

Mayora localizadas en Hemisferios Cerebrales

 Factores sistmicos:
Fumar, colesterol, DM, fibringeno,

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

CONCEPTO
Es el cuadro neurolgico, resultante de la
ruptura de un vaso intracraneal.
Generalmente de inicio brusco.
Ocurre con frecuencia en paciente
hipertensos.
Evoluciona en un estado de coma en su
formas mas comn.
Su pronostico siempre es grave.

Hemorragia IC focal
Hipertensiva
La mayora son:

Putamen
Talamo
Protuberancia
Cerebelo

La mayora de veces son hemorragias

profundas por microaneurismas de Charcot
y Bouchard.
< Fcia son superficiales de causa HTA.
Otro procesos patologico

ATAXIA A LA MARCHA
PARESIA FACIAL IPSILATERAL
PARESIA MIRADA CONJUGADA

HEMORRAGIAS MEDIALES Y VENTRALES

DEL PEDUNCULO CEREBELOSO

PUTAMEN

TLAMO

Hemiparesia y
hemihipoestesia
contralateral.
Deterioro de nivel de
conciencia
Desviacin
oculocefalica hacia
el lado de la
hemorragia
Preservacin de
reflejos del tronco

Deterioro de nivel
de conciencia
Sndrome
talamico y
hemiplejias
contralaterales.

CEREBELO
Preservacin inicial
de nivel de
conciencia
Cefalea occipital
Ataxia
Vmitos
Hidrocefalia
obstructiva

PROTUBERANCI
A

Estado de coma
Pronostico
infausto

MAV (malformacin
arteriovenosa)
2 causa de hematomas
intraparenquimatosa espontaneo.
Sospechar en pacientes jvenes no
hipertensos con hemorragias superficiales.
La rotura de un aneurisma Hematomas
IC:
Bifurcacin carotidea
Arteria comunicante posterior
Cerebral media

--ANGIOGRAFI
ANGIOGRAFI
AA
--CIRUGIA
CIRUGIA

ANGIOPATIA MIELOIDE
Causa + fcte de hemorragia espontanea
no hipertensiva en pacientes ancianos.
De localizacin subcortical.
Se presentan clnicamente como
hematomas espontneos recurrentes
A menudo asociado a ALZHEIMER
Dx de certeza NECROPSIA
Material amiloide
Rojo congo + en arterias cerebrales

Otras causas
Coagulopatias
Tto anticoagulante
Trombolticos
Tumores: HEMORRAGIA INTRATUMORAL
Sx de malignidad.
Fcte en metstasis cerebrales
MELANOMA +FCTE
Coriocarcinoma
Carcinoma broncognico
Carcinoma de clulas renales
Carcinoma de tiroides

TUMORES PRIMARIOS
Glioblastoma multiforme en adultos
Meduloblastoma en nios

DROGAS SIMPATICOMIMETICAS
Anfetaminas
Cocana

Transformacin hemorrgica de un
infarto

CUADRO CLINICO
H.I.C. HIPERTENSIVAS
Producen casi siempre al levantarse.
Se asocia al estrs
Presenta
sntomas
y
signos
neurolgicos bruscos
Se acompaa de vmitos, cefalea y en
ocasiones convulsiones

H.I.C. NO HIPERTENSIVAS
Comienzo sbito
Ocasionan
un
sndrome
clnico
restringido
Hemianopsia
Afasia, delirio y debilidad en miembros
superiores

DIAGNOSTICO
Anamnesis

Angiografa
cerebral

Cuadro clnico
Estudios qumica
sangunea

Diagnostico
Diferencial
TAC

Perfil de
-Fase aguda: 1 24 hrs
coagulacin
-HEMATOMA : Isodenso
RMN

RMN

Fase Crnica o Subagudo.

ALGUNAS COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneal
Nuevo sangrado
Vasoespasmo
Trastornos hipotalmicos
Bronconeumonas
Flebitis
Septicemia
Queratoconjuntivitis

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONCEPTO
Es el cuadro clnico que se produce por la
extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo.
Cuando cualquier hemorragia se extiende hasta
el espacio subaracnoideo.
La causa mas comn es por ANEURISMA
SACULARES seguidas por MAV.
ANEURISMAS > 6 10 mm
Mortalidad 74% (resangrado y vasoespasmo)

SITUACION + Fcte
ANEURISMAS

MAV PARIETAL DERECHA

DIAGNOSTICO
TAC s/ contraste.
Sugerir la localizacin de aneurisma
Cantidad de sangre en espacio
subaracnoideo

Puncin lumbar ?

Tac es negativa y fuerte sospecha clinica.

Proteinas elevadas
Glucosa disminuida
Diferencia de la puncin traumtica
prueba de los 3 tubos

ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS
Incluir sistemas carotideos y
vertebrobasilar.
Objetivos
Definir localizacin y morfologa
Identificar otros aneurismas no rotos
Delinear los vasos adyacentes
Valorar el grado de vasoespasmo

Si es negativa evaluar en 2-3 semanas

ANGIO RNM Y ANGIO TC

Pruebas indicadas como mtodo de
screening en pacientes con alto riesgo de
tener un aneurisma
Enfermedades asociadas
Casos familiares

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/Int
egradoTercero/ApSemiologia/50_EjemploExFisico.html
http://es.slideshare.net/matiasrojas75054/preguntasyre
spuestasneurologia