DELIRIO

POSTQUIRURGIC
O
JUAN GILBERTO CHAPA CHAVEZ
ANESTESIOLOGIA

HISTORIA
En 1955, Bedford estudi a 120 pacientes
ancianos que desarrollaron demencia en el
perodo postoperatorio; aunque este problema ha
sido reconocido desde el siglo XVI aparecieron los
primeros reportes en 1819.

DEFINICION
Alteracin aguda de la atencin y
capacidades mentales con curso
fluctuante
Atencin: capacidad de
concentrarse en un estmulo
especfico y excluir los dems

PREVALENCIA
En 1955 Bedford report que un 7% de 250
pacientes mayores, previamente considerados
normales, desarroll demencia despus de ser
sometidos a ciruga.

La agitacin postoperatoria en cirugas

relacionadas con la misma es de ms de la
mitad (62%) de la poblacin.
Delirio prevalencia entre pacientes seniles : 1050%

REPERCUSIONES
Aumenta la mortalidad hospitalaria:
22-76% (tan alta como IAM o sepsis).
Mortalidad a 1 ao asociada con casos de delirium: 35-40%
Multiplica x 3 la mortalidad en UCI

Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM,

complicaciones pulmonares, etc.)
Prolonga las estancias hospitalarias
Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia,
dependencia...

CARACTERISTICAS
CLINICAS
Cambio del estado mental de inicio
agudo, curso fluctuante
Dficit de atencin
Pensamientos desorganizados
Nivel de conciencia alterado
Alteracin psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivohiperalerta, mixto
Alteraciones de la percepcin
Ciclo sueo-vigilia alterado
Desorientacin y problemas de memoria
Trastornos del comportamiento y emocionales

 INTRODUCCIN
Definicin del delirio segn DSM-IV:
Trastorno del nivel de conciencia y de la atencin
Fallo cognitivo y/o de la percepcin que no se
relacione con una preexistente demencia
Inicio agudo y curso fluctuante
Se pueden identificar posibles causas mdicas, de
intoxicacin o de efectos secundarios por frmacos
Se puede acompaar de alteraciones en el
comportamiento psicomotor, emociones y/o
alteracin del ciclo de sueo-vigilia

DIFERENCIAS

SUBTIPOS DE DELIRIO
Segn clnica:
o

Hipoactivo

Hiperactivo

Mixto

Segn la etiologa:
Delirio por condicin mdica general
Por intoxicacin por sustancias
Por retirada de sustancias
Por mltiples etiologas
De etiologa no especificada

DELIRIO
POSTQUIRURGICO
Segn el comienzo:
Delirio emergente
o En el despertar de AG
o Se resuelve en min u horas
o Es delirium inducido por sustancias
o Todas las edades. Ms en nios
Delirio postoperatorio o con intervalo
o Das 1 a 3 del postoperatorio
o Resuelve en h o das
o Ms en ancianos
Delirio de UCI

FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa del delirium se define de acuerdo a
la etiologa,
hay un desorden generalizado del metabolismo
cerebral en la neurotransmisin, que afecta a
estructuras corticales y subcorticales encargadas de
mantener el nivel de conciencia y la atencin.
Se ha demostrado que en esta disfuncin se
encuentran implicados neurotransmisores como

acetilcolina,
dopamina,
GABA
serotonina,

los cuales, unos por exceso y otros por dficit,

desencadenan los sntomas.

 Existen ciertas condiciones fisiopatolgicas del

paciente que lo hacen ms vulnerable ante los
factores desencadenantes:
disminucin del nmero de neuronas y conexiones
dendrticas,
disminucin del flujo sanguneo cerebral,
disminucin de neurotransmisores y sus receptores,
disminucin del flujo heptico y renal con el consiguiente
descenso del metabolismo y aclaramiento de sustancias,
o
disminucin de la albmina srica,

que implica una mayor biodisponibilidad de drogas;

todos stos son cambios propios del envejecimiento,
lo que explica una mayor prevalencia en personas
ancianas

FACTORES
PREDISPONENTES
Demogrficos: Varones >70 aos.

Status cognitivo: Demencia, delirio previo, depresin, Parkinson

Deterioro funcional

Dficits sensoriales

Desnutricin, deshidratacin

Comorbilidad preoperatoria:

Enfermedad renal o heptica

Alteraciones metablicas o hidroelectrolticas

Ictus, enfermedad neurolgica

Fractura o trauma

Enfermedad grave o terminal

Insuficiencia cardiaca

HIV

Drogas:
1

Frmacos: narcticos, antipsicticos

Alcohol

FACTORES
INTRAOPERATORIOS
PREDOMINANTES
Ciruga cardiaca (bypass cardiopulmonar
prolongado)
Ciruga torcica
Ciruga de aneurisma artico
Ciruga ortopdica (cadera y bilateral de
rodilla)
Prdida sangunea
Hipoxia

FACTORES
POSTOPERATORIOS
Dolor

Hto<30%, transfusiones sanguneas

Alteraciones metablicas e hidroelectrolticas

Otras complicaciones:
o

Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutricin, hipoalbuminemia,

patologa neurolgica primaria (ms en hemisferio no dominante)

Factores ambientales:
o

UCI, Reanimacin

Sujecin mecnica

Sonda urinaria

Dficit prolongado de sueo

Estrs emocional

FARMACOS
PREDISPONENTES
OPICEOS

Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfona

HIPNTICOS-SEDANTES Benzodiacepinas (lorazepam), barbitricos

ANTIHISTAMNICOS
AINES

Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniramina

Naproxeno, indometacina, ibuprofeno

 DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIN COLINRGICA EN SNC

Anticolinrgicos: atropina, escopolamina
Antiparkinsonianos: levodopa
Neurolpticos: clorpromazina
Antidepresivos tricclicos: amitriptilina
Antiarrtmicos clase IA: quinidina, procainamida
Otros frmacos cardiolgicos: digoxina, betabloqueantes
AntiH2: ranitidina, cimetidina

DIAGNOSTICO
El diagnstico es clnico, se puede complementar con
tcnicas de imagen que junto con los datos clnicos
pueden proporcionar una idea de la etiologa.
Se debe conocer el inicio y duracin del cuadro,
las circunstancias que preceden a su desarrollo y que
pueden evidenciar los factores precipitantes,
conocer las condiciones basales del paciente, tanto
fsico como mental,
as como hacer una cuidadosa revisin de la
medicacin que los pacientes ingieren

 Se debe hacer un examen fsico y neurolgico completo

explorando el nivel de conciencia.
reaccionar a estmulos externos o no.
Vara desde la somnolencia a la hiperactividad.
Esta sintomatologa y signologa es cambiante durante el da.

La atencin es la alteracin ms caracterstica, aunque

puede asociarse a nivel de conciencia normal.
Se afecta la capacidad para responder a estmulos de una
forma continua.

La memoria est siempre alterada como consecuencia

de los trastornos de atencin;
principalmente se perturba la memoria inmediata y reciente
con incapacidad para procesar nueva informacin.

 La orientacin, es otra alteracin bsica. Inicialmente se

afecta la esfera temporal, seguida de la espacial y personal.
El pensamiento y lenguaje. El pensamiento est alterado
en su estructura y contenido. Esto se proyecta en el leguaje,
que es de curso irrelevante y repetitivo, incoherente, con
circunloquios; la capacidad de abstraccin es nula.
El contenido del pensamiento est alterado por
preocupaciones e ideas delirantes fugaces y poco
estructuradas, de contenido perse-cutorio u ocupacional.
En la percepcin, la informacin sensorial est
distorsionada en forma de ilusiones o de alucinaciones que
son habitualmente visuales y muy variables en su
significado.

 En la conducta, se pueden presentar diferentes

patrones de comportamiento a lo largo del da. Por otro
lado, el paciente puede presentar una actividad
psicomotora disminuida con apata e inmovilidad, o bien
inquietud y agitacin.
Estado afectivo, es frecuente encontrar estados de
euforia o ansiedad que alternan con otros de indiferencia,
apata y depresin.
ciclo sueo-vigilia se altera. Puede ocurrir insomnio con
empeoramiento de la confusin durante la noche e
hipersomnia diurna.
Es frecuente evidenciar una hiperactividad vegetativa.

 El electroencefalograma puede ser de gran ayuda

en la evaluacin del cuadro clnico del delirio. En
general se observan ritmos lentos, normales y sin
estructura.

METODOS DE SCREENING

PROFILAXIS NO
FARMACOLOGICA

HALOPERIDOL
PROFILACTICO???
HALOPERIDOL PROFILCTICO

Haloperidol 1,5 mg/da desde admisin hasta 3 das po vs

placebo + consulta geritrica
CONCLUSIONES:

No disminucin de incidencia delirio po

S disminucin de la duracin y severidad del delirium
Disminucin significativa en estancias hospitalarias
Sin efectos adversos

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

NEUROLEPTICOS
HALOPERIDOL:
2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min
hasta control agitacin
Dosis mxima: 20 mg/da

BENZODIACEPINAS
De eleccin en delirio por abstinencia
alcohlica
Precaucin en el resto de delirio, sobre
todo ancianos. Pueden aumentar
confusin
Mejor diazepam o midazolam que
lorazepam para agitacin aguda
Contraindicadas en delirio por
encefalopata heptica

OTROS
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
Fisostigmina
Tacrina