HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
Maria Beln Tovar
PEDIATRIA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

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Instrumento que permite cumplir con el
objetivo de establecer un diagnostico y
proponer acciones en busca de una
solucin. En el nio adems es el registro
del proceso del crecimiento y estado de
salud integral como individuo y dentro de
su contexto social
Farias, Nubia. Pediatra Diagnostico y Tratamiento.
Hospital de la Misericordia. 2003

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Individual
Libre
Veraz
Objetiva
Clara
Analitica
Congruente

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Organizada
Fiel
Confiable
Reservada
Obligatoria
Privada

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ASPECTOS LEGALES
La historia clnica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a
reserva, que nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin
del paciente o en los casos previstos por
la ley
Ley 23 de 1981 capitulo III, artculos 34 y 35

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La identificacin, los hallazgos, el
diagnostico, las indicaciones, el
seguimiento y precisin exacta del estado
de salud del nio son de obligatorio
registro y representan la certificacin de la
conducta del profesional.

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Una vez consignada la informacin no
puede modificarse so pena de incurrir en
falsedad (articulo 224 del cdigo penal), y
el documento se debe tratar
cuidadosamente para asegurar su
integridad y adecuada presentacin.

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ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Empatia
Preguntas en lenguaje claro y sencillo
Interaccin con los padres y el nio
Varia de acuerdo al entorno donde se
desarrolle ( Urgencias, consulta)

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IDENTIFICACION
Fecha y hora
Numero
Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Edad
Lugar de procedencia

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IDENTIFICACION
Nombre y ocupacin del padre
Nombre y ocupacin de la madre
Direccin y telfono residencia/oficina
Informante
Seguridad social
Religin

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FAMILIOGRAMA

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MOTIVO DE CONSULTA
Razn o causa que motiva la visita al
mdico expresada en forma precisa,
simple y concreta utilizando el lenguaje
propio del paciente cuando la edad o la
condicin se lo permiten o bien las
palabras del acompaante.
Farias, Nubia. Pediatra Diagnostico y Tratamiento.
Hospital de la Misericordia. 2003

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ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio y duracin de la enfermedad
Evolucin en orden secuencial y
cronolgico
Orden de importancia de los eventos
Diferenciar enfermedad actual de la
anterior

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ENFERMEDAD ACTUAL
Caractersticas de los sntomas
(cuestionario dirigido)
Preguntas claras, concisas y precisas
Redaccin coherente y secuencial
Tratamientos realizados

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ANTECEDENTES
Preconcepcionales: deseo de embarazo
Prenatales: controles, enfermedades,
consumo de sustancias o medicamentos,
exmenes
Natales: trabajo de parto/parto
Neonatales: Peso, talla, APGAR,
adaptacin, neonatal inmediato

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ANTECEDENTES
Alimentarios: lactancia materna,
ablactacin, , intolerancias, alimentacin
actual
Crecimiento pondoestatural y
Neurodesarrollo, Escolaridad
Inmunizaciones: edad, fecha, numero de
dosis, efectos secundarios. PAI- otras

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ANTECEDENTES
Patolgicos , Hospitalizaciones
Quirrgicos
Exposicin a txicos
Manifestaciones alrgicas
Traumticos
Nocin de Contagio

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ANTECEDENTES
Familiares: patolgicos, causas de
muerte, enfermedades genticas,
consanguinidad
Socioeconmicos, culturales, ambientales
Lugar del paciente dentro de la familia y
su relacin con padres y hermanos.

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REVISION POR SISTEMAS
Respiratorio
Cardiovascular
Msculo esqueltico
Gastrointestinal
Genitourinario
Hematolgico y Linftico

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REVISION POR SISTEMAS
Endocrino
Neuropsiquiatrico
Piel y faneras
Impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma.

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Examen Fsico
Impresin diagnstica
Plan : diagnstico
teraputico
Nombre
Registro mdico
Firma

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EXAMEN FISICO
Estado general, actividad, hidratacin,
nutricin
Peso, talla, PC
FC, FR, TA, oximetria de pulso
Cabeza ,cara, cuello
ORL
Trax y pulmones

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EXAMEN FISICO
Sistema cardiovascular
Abdomen
Genitales externos
Sistema msculo esqueltico
Sistema nervioso
piel

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LACTANTE
reas de Concentracin
- Crecimiento y desarrollo
- Anomalas congnitas
- Consecuencias tardas de problemas
neonatales.

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LACTANTE
Mtodo de exploracin
- Observacin (poca colaboracin)
- Mesa de examen
- Mnimo equipo ( fonendoscopio, cinta
mtrica, bajalenguas, equipo de rganos
de los sentidos)

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LACTANTE
- Orden depende del
estado del nio
- Lapsos breves para
alimentacin, arrullo,
cambio de paal
- Dejar para el final de la
exploracin maniobras
incmodas o
penetrantes (ORL,
caderas)

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Mayores de 6 meses
Ansiedad ante extraos y por separacin
Mtodo y orden flexibles
Se logra familiarizar al paciente con un
incremento gradual en magnitud de los
contactos visuales, auditivos y fsicos
- Permitir que este cerca de los padres (en
los brazos)

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Mayores de 1 ao
reas de concentracin
Contenido y claridad del lenguaje
Marcha, aspecto de MsIs
Capacidades auditivas, odo medio
Estrabismo, problemas de agudeza visual
Desarrollo de la afectividad

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METODO
- Gran variedad a nivel de actividad y
colaboracin
- Marcha, coordinacin, lenguaje
- Examinar en le regazo de la madre
- Otoscopia (regazo- mesa de examen)
- Juguetes

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PREESCOLARES
Mayor colaboracin
Han vencido temor de
separacin
Ordenamiento de pies
a cabeza
Reforzar la confianza
del nio felicitndolo

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ESCOLARES
AREAS DE
CONCENTRACION
- Anamnesis
- Infecciones menores,
alergias
- Dolores benignos
- Crecimiento
- denticin

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METODO
De cabeza a pies de manera fcil y rpida
Gran colaboracin
Conversacin de la vida cotidiana
Respetar modestia y pudor
Informar previamente todo lo que se va a
hacer
Bata, sbana.