NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD SEVERA
DR. JOSE PORTUGAL
SANCHEZ
JEFE SERVICIO UCI 7B
HNERM-ESSALUD

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
DEFINICIN
Infeccin del parenquima
pulmonar que afecta a un
paciente inmunocompetente
fuera del ambiente hospitalario
o en las primeras 48 horas de
admitido

Neumonia Definicion
Presencia de sintomas y signos
compatible con infeccion del tracto
respiratorio y demostracion de una
consolidacion nueva en la Rx de
Torax
La frecuencia de Neumonia es del 5
a 10 % de los pacientes con sintomas
respiratorios

CASO CLINICO
Paciente: Gonzales Guadalupe Colon
edad: 93
Procedente USA
FI: 25/11/10
Antecedentes Patologicos:
Niega HTA, DBM, asma.
EPID con oxigeno domiciliario por las noches, desde el 2008.
MCP definitivo
Intervenciones urolgicas a repeticin.
QX: Colecistectomia
RAM niega.
Tiempo de enfermedad: 3 dias FI: insidioso Curso: progresivo
Hace 3 dias tos no productiva, exigente, recibe azitromicina una dosis,
hoy fiebre de 40 C, disnea y compromiso de conciencia.
Examen: PA 60/0 mHg FC 108 x min FR 28 x min T 36
Sopor profundo, taquipnea, frialdad distal con cianosis, dedos en palillo
de tambor. Resp: crepitos en HD y base de HI CV: RC baja intensidad,
taquicardia . Cicatrices de ulceras varicosas en piernas con zonas de
piel hipercromicas.
Diagnsticos: Insuficiencia respiratoria tipo I, NAC severa, shock
sptico , portador de MCPD, fibrosis pulmonar oxigeno dependiente
parcial.

Hto
Hb
Leuc
Segm
Ab
Linf
Plaq
Glucos
a
Urea
Creat
Na
K
Cl

2527Nov

26-Nov Nov

15:19 17:08 6:00

6:00
31.3

32

9.9

10

17.4

26.5

79%

86

13

211

252

123
98
3.51
136
3.9
97

220
120
2.41
137
3.7
98

124
2.14
140
3.9
100

170
1.74

147
3
105

151
3.4
108

148
3.1
106

FiO2 100% 100%

PEEP
5
10
PCV
18
35

0.5
20
35

0.5
16

0.4
12

0.3
8
25

0.3
8
17

0.3
7
18

FR
PaO2
pH
PCO2
HCO3
TP
TPT

85
7.4
21
17

16
70
7.36
25
17.2

83
7.36
27
18

106
7.23
47
18.9

163
7.26
44
19.4

80
7.37
33
20

18
77
7.4
33
21

70
7.37
36
21

357

331

18
90
7.12
51
15.2
15.4
43.5
266(-
5)

PCR
CPKm
b
31.5
TropT 0.05

282930

Nov

Nov

Nov
8:38 18:43 6:00 17:03 9:23 18:28 22:54 8:15

63
80
7.37 7.37
35
37
21
22

1-Dec
21:59

2-Dec

3-Dec
6:40 12:22 6:00

31

9.9

16.7

81

176

149
147
3.5
3.6
107.2
105
TuboT0.51 MV
hora
0.35

0.87

Mv
0.35

142
3.6
102
0.24

18
74
7.39
35
22

76
7.38
40
23.9

88
7.39
40
24.4

116
73
7.46
7.4
33
41
24.9
25.3

SECRECION BRONQUIAL: amarillo

verdoso, leucocitos mas 100 por campo
CULTIVO SECRECION BRONQUIAL:
Hemophilus sp.
Sensible: ampi, amik, cefalotina,
ceftriaxona, cefepime, cipro, claritro
HEMOCULTIVOS I y II :

NEGATIVOS

Se coloca TET e inicia VM protectiva con Vt 6 cc/Kg, se inician

maniobras de reclutamiento a intervalo de 2 minutos con las
siguientes presiones:
VCP
30 30 35 40 45
PEEP 10 15 20 25 30
Se logra disminuir FiO2 a 0.4 con PEEP de 20 cm H2O
Evolucin:
Se logra disminuir y retirar vasopresores en las siguientes 72
horas
En VM con disminucin progresiva del PEEP y FiO2.
A los 7 das destete con tubo T que tolera por 6 horas, se
realiza extubacin y se coloca sistema Venturi con buena
oxigenacion y ventilacin.
Evolucin clnica favorable, sentado en el silln logra toser y
expectorar adecuadamente.

CASO
CLINICO
Paciente: Sevilla
Chinchilla
Amalia, 51 a, femenino,
soltera, Administradora
Fecha de ingreso emergencia: 21/03/2013 19:57
Antecedentes: Hiperetension rterial y Diabetes
mellitus hace 18 a. Polimiositis en tratamiento con
corticoides y metotrexate. Infecciones urinarias
recurrentes. Anemia crnica. Obesidad.
Cirugias: Amigdlectomia, adenoidectomia. RAM:
niega
MUF: Insulina Lantus 40/20 U, Olmetec 40 mg / d,
Verapamilo 10 mg / d, Aspirina 100 mg/d,
hidroclorotiazida 25 mg/d, Espironolactona 50
mg/d, Zyloric 150 mg/d, prednisona mg/d,
metotrexate OW, acido flico.

Tiempo de enfermedad: 6 dias Forma de

inicio insidiosa curso progresivo, tos con
expectoracin blanquecina, sensacin febril,
falta de aire, malestar general y mialgias, un dia
antes del ingreso fiebre y mayor agitacin por lo
que viene a emergencia.
Examen fsico: PA 130/80 mmHg, FC 93 x min,
FR 18 x min, Temp 38.7 C, Sat 92% con FiO2
0.21 peso 130Kg
Obesa mrbida, despierta, orientada, mucosas
hmedas,
examen
respiratorio
murmullo
vesicular pasa en acp roncantes difusos,
espiracin
prolongada,
ruidos
cardiacos
rtmicos, no soplos, pulsos perifricos presentes.
Dx emergencia: Sind. Febril, Neumonia, d/c
ITU,
Dabetes
descompensada,
anemia,
broncoespasmo.

Se procede a intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica

Programacion Vt: Mujeres PI = 45.5 + 0.91 (Altura en cm.
152.4cm) PI= 45.5 + 0.91 (180 152.4) = 70 Kg Vt objetivo
= 70 x 70 = 490cc
Evolucin de la gasometria
22/3
11:30
MV 0.50

22/3
18:04
VNI

23/3
01:18
MV
0.50

24/3
06:00
VNI

24/3
11:26
VM

24/3
13:09
VM

PS 7

20

20

PEEP

CPAP 5

15

20

FiO2

0.50

100

100

30

20

20

PC

FR
Compl
pH
paO2
paCO
2
HCO3
Sat
BE
PaO2/
FiO2

31
7.43
71
29

7.39
90
33

7.4
70
35

7.4
66
30

7.22
43
49

7.18
86
55

21
95
-5.1

21
97
-5

22
94
-3

20
93
-6

19
67
-7.6
43
Indice

19.2
94
-8
86

Indice
Oxigenatorio
FiO2xPmvax10
0 paO2

0.61 (0.274.2)
0.91 (2.43.9)
1.38 (0.71.5)

Negativo
Negativo
Negativo

Hisopado
nasal
faringeo:

10

188
(90180)

Influenza
A
positivo

Examen de esputo 1: BK negativo, No Pneumocystis j., no

estructuras micoticas.
Examen de esputo 2 y 3: BK negativo, no
P.j.

NEUMONIA RADIOGRAFIA DE
TORAX
LaRxdeToraxeselGoldStandard
ATSrecomiendatomarsegnlaclinicaylaBTS
sintomasdecuadroagudodetos,signosclinicos
focalesenelexamendetoraxcondisnea,taquipnea
yfiebrepormasde4dias
RxdeToraxentodopacienteadmitidoalHospital
Solo40%deptsconsintomasrespiratoriosagudos
ysignosfocalesenexamendetoraxtienen
evidenciaRxdeneumonia(Lancet1987;I:671-4)

EPIDEMIOLO
GIA

OMS informa que la Neumonia asociada a la

comunidad es la sexta causa de mortalidad
general y la primera causa de mortalidad por
enfermedades infecciosas.
Mortalidad NAC en pacientes con tratamiento
ambulatorio es 1 a 5%
Mortalidad NAC pacientes hospitalizados 5.7 a
25%
Mortalidad NAC pacientes en UCI es 50%

INCIDENCIA ANUAL DE
NEUMONIA
24.8 CASOS POR 10,000 PACIENTES
ADULTOS
63 CASOS POR 10,000 EN ADULTOS DE 65 A
79 AOS
164 CASOS POR 10,000 EN MAYORES DE 80
AOS
PARA CADA PATOGENO AISLADO LA
INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD.

NAC Perfil Epidemiolgico

Mayor longevidad

Baja inmunidad
Aumento de resistencia
bacteriana
Nuevos agentes microbiolgicos
Contaminacin ambiental

Microbiologa de la Neumona Adquirida en la Comunidad

Bacterias
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Bacilosgram-negativos
Agentesmiscelneos
Agentesatpicos
Legionella sp
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Viral
Neumonaporaspiracin
Sindiagnstico

Lista de autores,
%*

British Thoracic
Society, %

20-60
3-10
3-5
3-10
3-5
10-20
2-8
1-6
4-6
2-15
6-10
30-60

60-75
4-5
1-5
Raro
Noincluido
2-5
5-18
Noincluido
8-16
Noincluido

* Basadaen15reportespublicadosdeNorteAmrica.BartlettJG,etal.N Engl J Med1995;333:1618.

Estimadosbasadosenelanlisisde453adultosenunestudioprospectivodeneumonaadquiridaenlacomunidaden25
hospitalesbritnicos.QJ Med1987;239:195.

IncluyeM. catarrhalis,StreptococcusgrupoAyN. meningitidis(cada1%-2%).

ETIOLOGIA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
OTRASbacterias(12.5%)

Mycoplasma(6.7%)

Viral(12.6%)
H. influenzae
(14.3%)

Legionella(5.2%)
Chlamydia(3.7%)

S. pneumoniae
(44.9%)
Analysis of 16 studies of >3300 hospitalized patients (19601987)

LaForce. Clin Infect Dis 1992;14 (Suppl. 2):S2337

CONSENSUR Rev Chilena Infect

2010

Patogenos atipicos en NAC

AJRCCM 2007

PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Indicios epidemiolgicos
Gram. del esputo Tincin y cultivo
debe hacerse antes de la terapia
Los hemocultivos (NAC grave ) y
tomadas antes del inicio ATB

Streptococo pneumoniae

Stafilococo aureus

H influanzae

M catarrhalis

K pneumoniae

P aeruginosa

 Hemocultivos: A menudo negativas,

muestras respiratorias tales como esputo o
muestras nasofarngeas pueden ser
confundidos por la presencia de la flora normal.

En el 2003 (IDSA) y (ATS) recomienda 2

hemocultivos en pacientes hospitalizados con
neumona, sin embargo, las bajas tasas de
bacteriemia 2 secundaria cuestionan la
utilidad y rentabilidad de los cultivos de sangre
de rutina

Protena C reactiva
til en manejo de NAC
90 % de pacientes admitidos por NAC
tienen niveles mayores de 50 mg x l
La concentracin inicial no se correlaciona
con la severidad de la enfermedad pero se
puede utilizar como indicador a la
respuesta teraputica
Falla teraputica o complicacin debe
considerarse si la PCr no es 50 % menor
en el cuarto da de enfermedad
Chest 1995 108:1288 91

CMO IDENTIFICAMOS A LOS

PACIENTES DE ALTO RIESGO?

NAC Importancia de determinar

severidad

Por el amplio espectro de

presentacin clnica
Decisin de manejo ambulatorio u
hospitalizacin

CRITERIOS DE MAL
PRONSTICO (I)
Edad > 65 aos
Presencia de comorbilidad
Hallazgos clnicos

Fr > 30
PAS < 90
PAD < 60
Fc > 125
Hipotermia ( < 35 c)
Confusin mental
Signos de infeccin extra-pulmonar

CRITERIOS DE MAL
PRONSTICO II
Alteraciones radiolgicas
Compromiso multilobar o bilateral
Cavitaciones
Derrame pleural
Rpido deterioro radiolgico

CRITERIOS DE MAL
PRONSTICO III
Hallazgos de laboratorio
Leucocitos ( < 4000 / > 30000 ) o Neutropenia
< 1000
Hematocrito < 30% oHb < 9
PaO2 < 60/ Sat.O2 < 92 o PaCO2 > 50
pH art. < 7,35 Disfuncin renal ( Creat.> 1,2 o
Urea > 20 )
Otras disfunciones orgnica
Microbiologia Esputo,Hemocultivo.Liquido
pleural

NAC Mortalidad

Am J Crit Care Med 2001.163:1730-54

NAC Puntaje de riesgo

Puntuacion
Sexo masculino
Edad
Sexo femenino
edad 10
Reside en asilo
+ 10
Enfermedad neoplsica
+ 30
Enf heptica
+ 10
Enf cerebrovascular
+ 10
Enf renal
+ 10
Confusin mental
+ 20
FR > 30 cpm
+ 20
PAs < 90mmHg
+ 20
Temperatura < 35C ou >40C
+ 15
FC > 125 bpm
+ 10
pH < 7,35
+ 30

Fine MJ et al. N Engl Med

1997;336:243-250

NAC Estratificacin por

clases de Riesgo
Riesgo
Clase
de tratamento

Puntaje

Mortalidad
(%)

Bajo

Ambulatorio
Bajo
II
Ambulatorio
Bajo
III
Internamiento breve
Moderado IV
Hospitalario
Alto
V
Hospitalario

Algoritmo
</= 70

0,1
0,6

71-90

2,8

91-130

8,2

> 130

29,2

Local

ndice de severidad de
neumona

Decisin de
Hospitalizacion
Estabilidad de la condicion clinica del
paciente
Riesgo de complicacion y muerte
Presencia o ausencia de comorbilidad
Caracteristicas sico-sociales

FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE

INFECCION A PATOGENOS ESPECIFICOS(Guias
ATS )

Neumococo
Penicilino
resistente y
otros
Bacilos
entericos
Pseudomona
aureoginosa

Edad >de 65 aos

Uso de betalactamicos en ultimos 6
meses.
Alcoholismo,Inmunosupresion,como
rbilidades medicas.
Exposicion a nios en Nidos
Residentes en asilos
Comorbilidad cardio pulmonar
Multiples antibioticos recientemente
Enf pulmonar estructural
Terapia esteroidea >dde10 ng al dia
Atb de amplio espectro mas de 7
dias en mes anterior
Malnutricion

RESISTENCIA
ANTIBIOTICA

MODELOS DE PREDICCION
SEVERIDAD NAC
Ningun modelo predictivo permite una
categorizacion inequivoca del paciente en
grupos de riesgo definidos
Los modelos predictivos basados en
severidad se aproximan mas a la
evaluacion clinica
Evaluacion permanente durante curso de
la NAC para evitar sobretramiento o
complicaciones

TERAPIA INTENSIVA
CRITERIOS MAYORES
1. SHOCK SEPTICO
2. NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA

CRITERIOS MENORES
3. PRESION SISTOLICA < 90 mmHg
4. INFILTRADO MULTILOBAR
5. PaO2/FiO2 < 250
6. CONFUSION, DESORIENTACION
7. UREA > 20 mg%
8. FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 x min
9. LEUCOCITOS < 4000 cel/mm3
10. PLAQUETAS < 100,000 cel/mm3
11. TEMPERATURA < 36 C

INGRESO DIRECTO A UCI CON UN

CRITERIOMAYOR O TRES MENORES

TERAPIA

TERAPIA EMPIRICA

TERAPIA TEMPRANA
TRATAR EL PATOGENO MAS PROBABLE
S pneumoniae, H influenzae, S aureus
Patogenos atipicos
NAC ESTABLES
Macrolido
o
Doxiciclina

NAC RIESGO DRSP

HOSPITAL

UCI

Fluorquinolona
Fluorquinolona
Betalactamico
o
o
+
Beta lactamico
Beta lactamico
Azitromicina
+
+
o
macrolido
Macrolido Betalactamico
+
Fluorquinolona
Clin Infect Disease 2007: 44 Suppl 2;
s27-s72

NAC Terapia
Paciente Hospitalizado:
Beta lactmico (cefuroxime o ceftriaxona)
ms macrlido
Fluoroquinolona sola (levofloxacina,
moxifloxacina)
Cefalosporina de tercera generacin o
betalactmicos / beta lactamasa combinados
o una quinolona se recomienda en pacientes
en UCI
Sospecha de aspiracin requiere uso de
drogas para anaerobios

NAC HOSPITALIZADO EN UCI

NO RIESGO DE PSEUDOMONA
Beta lactamico (Cefotaxime, Ceftriaxona,
Ampicilina- Sulbactam)
+
macrolido
(azitromicina) o quinolona
(levofloxacino,
ciprofloxacino)
RIESGO DE PSEUDOMONA
Betalactamico anti pseudomonal (cefepime,
imipenem,
meropenem,
piperacilinaTazobactam) + quinolona
antipseudomonal
(ciprofloxacino, levofloxacino)
Betalactamico antipseudomonal (cefepime,
imipenem,
meropenem,
piperacilinaTazobactam) +
aminoglicosido (amikacina,
gentamicina) +
macrolido (azitromicina) o

TERAPIA
ANTIBIOTICA NAC

TERAPIA ANTIBIOTICA
NAC

TERAPIA ANTIBIOTICA
NAC

GUIA INGLESA

INDICACIONES PARA TERAPIA

ENDOVENOSA
NEUMONIA SEVERA (CURB 65 >3 )
RAZONES FUNCIONALES O ANATOMICAS DE MALA
ABSORCION
ALTERACION DE CONCIENCIA
ALTERACION DEL REFLEJO DE DEGLUCION
DEBEN SER CAMBIADOS A TERAPIA ORAL LO MAS
RAPIDO POSIBLE
RESOLUCION DE LA FIEBRE, MEJORIA DE
OXIGENACION Y ESTABILIDAD HEMODINAMICA
SON INDICADORES DE TX ORAL

NAC FRACASO TERAPEUTICO

NO MEJORIA
TEMPRANA < DE 72 HORAS : RESPUESTA NORMAL
TARDIA:
MICRORGANISMO RESISTENTE NO RECUPERADO O
SENSIBILIDADD INAPROPIADA
DERRAME PARANEUMONICO O EMPIEMA
SUPERINFECCION NOSOCOMIAL : NEUMONIA
NOSOCOMIAL O EXTRAPULMONAR
NO INFECCIOSA : COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA
COMO BOOP O DX ERRADO EDEMA PULMONAR, TEP ,
VASCULITIS
FIEBRE POR DROGA

NAC Duracin de Terapia

Antibitica
NAC no severa : 7 das
NAC severo sin confirmacin
bacteriolgica : 10 das EV
Pacientes con Legionella , Staph
aureus o Bacterias Gram negativas
deben recibir de 14 a 21 das de
tratamiento antibitico
BMJ Volumen 332 6 Mayo 2006

Criterios para una alta

adecuada
Signos vitales estables por 24 horas
Pacientes capaz de recibir
medicacin oral
Paciente capaz de mantener
adecuada hidratacin y nutricin
Estado mental normal
Paciente sin otro problema medico o
psico social activo

NAC : CONCLUSIONES
NAC PATOLOGIA COMUN Y DE ALTA
MORTALIDAD
UN SITEMA DE PUNTUACION SENCILLO PUEDE
DISTINGUIR ENTRE PACIENTES QUE
REQUIERAN DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
DE AQUELLOS QUE NECESITEN UCI
EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DEBE SER
PLANIFICADO DE ACUERDO A LA SEVERIDAD
DEL CASO
LOS NUEVOS ATB TIENEN SU LUGAR PERO LAS
PENICILINAS Y LOS MACROLIDOS SIGUEN
SIENDO DROGAS DE PRIMERA LINEA
BMJ VOLUMEN 332 6 DE MAYO DE
2006