Asuransi Unmal 2

ASURANSI KESEHATAN
(2)
NURBAATI, SKM, MKM, AAAK
LOGO
JENIS-JENIS ASURANSI
Jenis asuransi berdasarkan pembayaran premi
Sosial
Komersial
Jenis asuransi berdasarkan manfaatnya(benefit)
AsuransiJiwa dan kesehatan
Asuransi harta benda dan kerugian
Reasuransi
Jenis asuransi berdasarkan kepesertaan/pemegang polis
Perseorangan
kumpulan
www.themegallery.com
Company Name
JENIS ASURANSI BERDASARKAN

PEMBAYARAN PREMI
ASURANSI SOSIAL :
Bersifat wajib/obligatory/compulsary
Memfasilitasi terjadinya equity egaliter
(keadilan yang merata) you get what you
need
Not for profit
ASURANSI KOMERSIAL :
Bersifat sukarela/voluntary :
Memfasilitasi terjadinya equity liberter
you get what you pay for
For profit
Company Name
PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (1)

ASURANSI
SOSIAL
KOMERSIAL
Sifat gotong royong

antar golongan
Tua-muda, kaya
miskin, sehat sakit
Sehat - sakit
Seleksi bias (advers

selection)
Tidak ada
Adverse atau favorable,

tgt keahlian
bapel/asuradur
Premi
Not risk related.

Biasanya
proporsional (%)
thd upah
Risk-related. Biasanya
dlm jumlah tertentu
Keadilan/equity
Egaliter, sosial
Liberter. individual
Pilihan
Bapel/Asuradur
Biasanya tidak ada

atau kecil
Luas
ASPEK
Company Name
PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (2)

Pilihan prvider
Umumnya sangat luas.

Pd penerapan teknik
managed care, pilihan
jd terbatas
Pada model tradisional,

umumnya sangat luas.
Pd model managed
care, pilihan terbatas
Kemampuan
pengendalian
biaya
Sangat tinggi
Sangat rendah
Kompetisi bapel/
asuradur
Umumnya kecil/rendah
Umumnya tinggi
Respon pelayanan
medis
Pemenuhan kebutuhan
medis (needs)
Pemenuhan permintaan
medis (demand)
Pembayaran
fasilitasi
kesehatan
Bervariasi dari kapitasi

sampai fee for service
Bervariasi dari kapitasi

sampai fee for service
Bapel
Pemerintah atau quasi

pemerintah, nirlaba
Bebas , bersifat pencari

laba
Company Name
Asuransi Sosial
UU No 2/92 : Program asuransi sosial
adalah program yang diselenggarakan
secara wajib berdasarkan suatu undangundang, dengan tujuan untuk memberikan
perlindungan dasar bagi kesejahteraan
masyarakat.
Mengapa harus diwajibkan?
uncertainty
akses pelayanan kesehatan
hak asasi
penyakit menular
eksternalitas
perikemanusiaan yang beradab
gotong-royong
prinsip keadilan sosial
Mewajibkan penduduk ikut serta dalam

asuransi sosial bukanlah pemerkosaan
hak akan tetapi untuk pemenuhan hak
asasi yang dibiayai secara kolektif.
Askes Sosial : kepesertaan wajib
dengan besaran premi ditetapkan UU
(paket seragam).
Keunggulan Askes Sosial

Tidak terjadi seleksi bias
Redistribusi/subsidi
Pool besar
Menyumbang pertumbuhan ekonomi
Administrasi sederhana
Biaya administrasi murah
Keunggulan Askes Sosial

Memungkinkan pengenaan tarif fasilitas
kesehatan seragam
Memungkinkan kendali biaya
Memungkinkan peningkatan dan
pemerataan pendapatan dokter/fasilitas
kesehatan
Memungkinkan semua penduduk tercakup
Kelemahan Askes Sosial

Pilihan terbatas
Manajemen Kurang kreatif/responsif
Pelayanan seragam
Banyak fasilitas kesehatan yang tidak suka
Asuransi Komersial
For profit
Merespon Demand
Equity Liberter (you get what you pay
for)
Kegagalan Pasar Asuransi Komersial

Sulit mendapatkan harga yang pantas
(fair)
Konsumen sulit untuk memilih produk
asuransi dengan harga yang sesuai
kebutuhannya
Informasi Asimetri
Matriks Pembiayaan dan

Penyediaan pelayanan
Kesehatan
Penyediaan
Pembiayaan
Publik
Swasta
Publik
Inggris
Swasta
Kanada, Jerman,
Jepang, Korea, Taiwan,
dan negara-negara
maju lainnya
Indonesia dan negara

berkembang lainnya
Amerika
Kekuatan Askes Komersial
Pemenuhan kebutuhan unik seseorang

atau sekelompok orang
Merangsang pertumbuhan perdagangan
dan ekonomi
Kepuasan peserta
Produk akan sangat beragam
Kelemahan Askes Komersial
Pool relatif kecil

Produk sangat beragam dan manajemen
kompleks
Menyediakan Equity Liberter
Biaya administrasi besar
Tidak mungkin mencapai cakupan universal
Secara makro tidak efisien

MANFAATNYA(BENEFIT)
Company Name

KEPESERTAAN/PEMEGANG POLIS
PERSEORANGAN
Menjamin dirinya sendiri & anggota keluarga
Peserta disebut pemegang polis (policy holder)
Anggota keluarga disebut tertanggung
KUMPULAN
Pemegang polisnya/pembayar premi adalah perusahaan
Tertanggung disebut member dan tidak selalu merupakan
orang yang membayar premi
Badan yang menerima premi disebut asuradur

Antara asuradur dengan peserta terikat kontrak
PEMBERIAN BENEFIT
Jaminan uang/indemnity/cash
Jaminan Pelayanan/service
Jaminan uang (1)

Tidak perlu ada kontrak atau kerjasama dengan
PPK. Klaim diajukan berdasarkan kwitansi biaya
berobat
Pilihan PPK luas. Peserta bebas memilih PPK
disukai peserta
Pembayaran PPK menggunakan FFS disukai
PPK, krn tidak menaggung risiko finansial
Kepuasan peserta tinggi krn mereka tidak hrs
mendapatkan PPK yg belum mrk kenal
Jaminan uang (2)
Kepuasan PPK tinggi

Fraud dan abuse atau over utility sangat tinggi.
Pesrta dan PPK tidak memiliki insentif kalau
effisien
Pengendalian mutu dan utilisasi kepada PPK
tidak relevan
Jaminan pelayanan
Perlu kontrak dengan PPK untuk memberikan
jaminan dlm bentuk pelayanan (tdk semua PPK
dikontrak, perlu kredensialing)
Mengurangi moral hazard dr sisi peserta. Bila
disertai kendali biaya dan moral hazard, jaminan
dpt dikurangi hemat
Pembayaran PPK dpt bervariasi. Terbuka
berbagai cara pembayaran sesuai kesepakatan
Pilihan PPK terbatas yang dikontrak bapel
Kepuasan peserta kurang
Perlu kendali mutu
Pada pembayaran tertentu, misal kapitasi
memerlukan UR
BENTUK BENEFIT
Cash (indemnity)
Tak perlu kontrak
PPK
Bebas pilih PPK
Insured bayar dulu
==> reimburse
Fee for service
Askes Tradisional/
konvensional
Servis
Perlu kontrak PPK
Pilihan PPK terbatas
Peserta tak perlu
bayar dulu
Dapat FFS atau
pembayaran
prospektif
Managed care
Produk askes: biaya perawatan, disability income, kecelakaan

diri, long term care, askes kredit, key person insurance, dan
business buyout
Company Name
Efek Asuransi/pembiayan Kesehatan
Premi/transfer resiko
Sosial/publik
Deliver
y
Indemnitas
Servis/
managed
care
Komersial/privat
Equity egaliter
universal, tidak
efisien
Equity liberter,
parsial, paling
tidak effisien
Equity egaliter,
universal, paling
efisien
Equity liberter,
parsial, kurang
efisien
Company Name
Praktek Asuransi di Dunia

Premi/transfer resiko
Sosial
Delivery
Indemnitas
Servis/
managed
care
Jasa Raharja,
Kec kerja
Turki, Filipina
Muangthai
Belanda, Jerman,
Kanada, Jepang,
Korea, Taiwan,
Askes, Jamsostek
Komersial
Askes
Tradisional,
Visa
HMO, PPO,
POS, EPO: AS.
JPKM
Company Name
KATEGORI ASURANSI KESEHATAN

Asuransi Ketidak mampuan/disability income
insurance
Memberikan jaminan pemberian sebagian dari
penghasilan tertanggung apabila tertanggung
mengalami sakit atau kecelakaan shg tdk bekerja
Asuransi Biaya Medis Tradisional/ traditional
medical expense insurance
Memberikan jaminan pembayaran biaya perawatan
kesehatan apabila tertanggung mengalami sakit
atau kecelakaan
Managed care
Memberikan jaminan dengan mengintegrasikan
antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan
PRODUK ASURANSI DI INDONESIA

1. BENTUK :
a. PERORANGAN
b. KUMPULAN
2. BENEFIT :
a. Program utama : As. Ranap di RS
b. Program tambahan : As. Rajal, rawat gigi,
melahirkan,kaca mata
Company Name
SANTUNAN HARIAN
Bentuk paling sederhana santunan
perawatan harian : Hospital Cash Plan
(HCP) atau Daily Hospitalization Benefit
(DHB)
Hanya memberi manfaat penggantian biaya
perawatan dalam jumlah tetap untuk setiap
hari selama tertanggung dirawat di RS
Company Name
VARIASI JENIS SANTUNAN

Rawat inap
Penggantian biaya perawatan selama di RS.
Maksimum jumlah hari perawatan : 90 120
hari/tahun
Rawat jalan
Penggantian biaya rajal/biaya pemeriksaan
dokter
Company Name
VARIASI BESAR SANTUNAN

1. Ranap dengan jumlah santunan tetap
2. Ranap dengan jumlah santunan
maksimum
3. Rajal dengan jumlah santunan
maksimum
4. Rajal dengan pengembalian sisa santunan
Company Name
1. Ranap dengan jumlah santunan tetap
Nama
Besar santunan/hr
Tuan X
500.000
Tuan Y
500.000
Maksimum santunan 90 Hr
90 hr
Lama perawatan
5 Hr
5 hr
Biaya perawatan
2.000.000
Besar penggantian
5 x 500.000 =
2.500.000
3.000.000
5 x 500.000 =
2.500.000
Company Name
2. Ranap dengan jumlah santunan

maksimum
Nama
Besar santunan/hr
Tuan X
500.000
Tuan Y
500.000
Maksimum santunan 90 Hr
90 hr
Lama perawatan
5 Hr
5 hr
Biaya perawatan
5.000.000
Besar penggantian
5 x 500.000 =
2.500.000
2.000.000
2.000.000
Company Name
3. Rajal dengan jumlah santunan maksimum

Perusahaan asuransi membayar biaya rawat
jalan sebesar biaya aktual atau jumlah tetap
sesuai dengan tabel santunan yang tercantum
dalampolis
4. Rajal dengan pengembalian sisa santunan
Pengembalian sisa santunan jika penggunaan
manfaat dalam setahun lebih kecil dibandingkan
dengan jumlah santunan maksimum
Company Name
Produk Asuransi Kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Medical expense insurance

Disability income insurance
Supplemental insurance
Long term care
Flexible benefit plan
JPKM
Unit link kesehatan
Asuransi kesehatan syariah
Company Name
Contoh medical expense 1

Tuan Indon memiliki polis asuransi kesehatan. Plan
asuransi perawatan harian dengan santunan sesuai
yang tertera pada polis sebesar Rp. 500.000 perhari
perawatan. Bulan yang lalu tuan Indon dirawat di
rumah sakit selama 10 hari dengan biaya Rp.
2.300.000,maka jumlah klaim yang dibayar oleh
perusahaan asuransi adalah :
Rp. 5.000.000
Rp. 2.300.000
Rp. 2.500.000
Rp. 500.000
Company Name
Contoh medical expense 2

Tuan Andi memiliki polis asuransi rawat inap dengan
jumlah santunan maksimum,jika pada tabel
santunan yang tercantum dalam polis tertulis,
besar santunan perhari Rp.500.000, maksimum
santunan 90 hr. Jika tuan Andi Sakit selama 5
(lima) hr dengan biaya Rp. 3.000.000, maka
besarnya penggantian yang akan didapat oleh tuan
Andi dari perusahaan asuransi adalah sebesar :
Rp. 2.000.000
Rp. 2.500.000
Rp. 45.000.000
Rp. 3.000.000
Company Name
KONTRAK ASURANSI (ciri khas)

Kontrak kondisional :
Kewajiban asuradur baru akan terjadi jika
kondisi tertentu terjadi pada diri tertanggung
Kontrak unilateral :
Pihak yang dapat dituntut karena tidak
memenuhi kewajibannya hanyalah pihak
asuradur, peserta hanya lapse setelah grace
period
KONTRAK ASURANSI (ciri khas)

Kontrak Aleatory :
Salah satu pihak dapat menerima nilai yang jauh
lebih besar dari kewajiban yang dibayarkannya,
tanpa ada hitungan hutang atau dapat digugat untuk
membayar selisih nilai tukar
Kontrak adhesi :
Pihak peserta/pemegang polis, khususnya asuransi
individual tidak memiliki informasi yang seimbang
dengan informasi yang dimiliki asuradur.
Asuradur tahu lebih banyak tentang b esarnya
probabilitas sakit dan biaya pengobatan.
SISTEM PEMBAYARAN FASILITAS

KESEHATAN OLEH BAPEL
1. Pembayaran Retrospektif
2. Pembayaran Prospektif
Pembayaran Retrospektif
Adalah besaran biaya dan jumlah biaya yang harus
dibayar oleh pasien atau pihak pembayar, misalnya
asuransi atau perusahaan majikan, ditetapkan
setelah pelayanan diberikan
Cara pembayaran fee for service/jasa perpelayanan
atau sejumlah uang tetap dengan out of pocket/dari
kantong sendiri
Di Malaysia 3 RM perhari untuk setiap hr perawatan,
Dr segi pengendalian biaya, cara ini mempunyai
kelemahan karena PPK terus dirangsang untuk
memberikan pelayanan lebih banyak
Pembayaran prospektif
Diagnostic Related Group (DRG)

Pembayaran Kapitasi
Pembayaran Perkasus/paket
Pembayaran Per diem
Global Budget
DRG
Cara pembayaran biaya satuan per diagnosis,
bukan biaya satuan perjenis pelayanan medis
maupun non medis (tanpa memperhatikan hari
dirawat dan jenis rumah sakit)
Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi
merinci tagihan dengan merinci pelayanan apa
saja yang telah diberikan, tetapi hanya
menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang
dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis
tertentu
Awalnya digunakan untuk program medicare di AS
dan sekarang banyak negara sdh menggunakan
cara ini termasuk Jamkesmas di Indonesia)
Kapitasi
Cara pengendalian biaya dengan menempatkan
fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko
seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima
pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang
ditanggung
Memerlukan informasi yang cukup untuk bisa
menghitung besar pembayaran kapitasi yang
memuaskan kedua belah pihak
Perlu utilization Review untuk memberikan
informasi kepada bapel dan PPK apakah
pelayanan yang diberikan sudah optimal (tidak
dibawah atau diatas) dan untuk mengetahui
apakah keluhan anggota/peserta tentang kualitas
yang kurang memadai memang terjadi
Pembayaran per kasus/paket

Untuk kasus-kasus tertentu
Mirip dengan DRG, dengan mengelompokkan
berbagai jenis pelayanan menjadi satu
kesatuan. Pengelompokan ini ditetapkan dimuka
dan disetujui kedua belah pihak antara PPK dan
pembayar. Misal : persalinan normal, persalinan
dengan sectio
RS akan didorong untuk lebih cermat dalam
melakukan diagnosis, lebih hemat dalam
menggunakan sumberdaya, lebih cermat dalam
pemeriksaan lab dan penunjang lain
Pembayaran perdiem
Merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan
disepakati dimuka yang didasari pada
pembayaran perhari perawatan, tanpa
mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh
rumah sakit.
Cth : membayar perhari Rp. 250.000,- untuk kasus
apapun yg sudah mencakup biaya ruangan, jasa
konsultasi/visite dokter, obat-obatan, pemeriksaan
lab & pemeriks penunjang lainnya.
Dpt dimodifikasi dengan melakukan kasus atau
jenis tindakan. Misal membedakan kasus dengan
pembedahan dan tanpa pembedahan
Global Budget
Cara pendanaan oleh pemerintah atau bapel
dimana RS mendpt dana untuk membiayai seluruh
kegiatannya untuk masa satu tahun
Alokasi mempertimbangkan jumlah pelayanan 1
tahun sebelumnya, kegiatan yang akan
dilaksanakan dan kinerja RS tersebut
Manajemen RS mempunyai keleluasaan mengatur
dana untuk gaji dokter, belanja operasional,
pemeliharaan dll
Terjadi di negara2 dimana penduduk berhak
mendapat pelayanan rumah sakit tanpa harus
membayar atau dg sedikit copayment
6. BENEFIT PLAN DESIGN UNTUK

KENDALI BIAYA
Iur Biaya/Cost sharing
Pembayaran ganti rugi maksimal /limit
maximum (Maximum Reimbursement Level)
Kontribusi peserta/employee contribution
Koordinasi manfaat/coordination of benefit
(COB)
Cost sharing
Deductible : Jumlah biaya pelayanan yang dicakup
dalam paket yang harus dibayar oleh pihak
tertanggung sebelum asuradur memberlakukan
pembayaran jaminan akan merangsang pihak
tertanggung untuk mendapatkan PPK yang semurah
mungkin.
Tujuan utamanya untuk menekan biaya kesehatan
dengan cara menghindari pelayanan2 yang tidak
perlu dan biaya2 yang relatif kecil yang sebenarnya
dapat ditanggung sendiri oleh tertanggung
Cost sharing
Coinsurance : mengharuskan pihak tertanggung untuk
membayar sejumlah persen tertentu dari biaya pelayanan
setelah besaran deductible terpenuhi.
Bertujuan untuk menekan biaya kesehatan dengan cara
menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan
pelayanan yang berlebihan dan untuk membatasi
pelayanan yang dianggap tidak perlu
Asuradur mengurangi %ase coinsurance jika pihak
tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau
meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah
direkomendasi
Cost sharing
Copayment : sejumlah uang tertentu pada setiap jenis
pelayanan yang dibayar oleh peserta/tertanggung
Diberlakukan untuk rawat jalan
Contoh soal :
Si A adalah peserta plan asuransi dengan
pertanggungan biaya perawatan di RS sebesar
Rp. 250.000/hari perawatan. Asuradur tersebut
menerapkan deductible Rp. 500.000,- dan
coinsurance 20 % untuk tertanggung. Ketika
keluarga si A di rawat di RS selama 10 hari,
berapa rupiah yang harus dibayar oleh asuradur
Limit maksimum
Pihak tertanggung membayar sisa dari
biaya untuk pembayaran beberapa jenis
paket manfaat, misal suatu paket produk
menawarkan sejumlah maksimal
pembayaran untuk manfaat pelayanan
kesehatan gigi
Kontribusi pegawai
Pegawai memberikan kontribusi
dalam membiayai paket yang
disponsori perusahaan melalui
pembayaran premium
Kontribusi umumnya berupa flat
rupiah perbulan atau persentase gaji
perbulan
Contoh Askes PNS
COB
Merupakan metode yang didisain oleh industri
asuransi untuk memastikan bahwa seseorang
yang ditanggung tidak menggunakan lebih dari
biaya aktual pelayanan medisnya ketika lebih
dari satu polis menyediakan manfaat/benefit
Overinsurance terjadi bila asuradur membayar
manfaat yang melebihi nilai aktual kerugian
yang disebabkan adanya duplikasi cakupancakupan menyebabkan overutilisasi
Kecurangan Asuransi Kesehatan

(FRAUD)
Pendahuluan
Hanya sebagian kecil fraud dan penyalahgunaan
sistem pelayanan kesehatan yang dapat
diidentifikasi. Fraud pelayanan kesehatan
merupakan faktor dominan yang menyebabkan
melambungnya biaya pelayanan kesehatan
01/24/17
55
Kecurangan Asuransi Kesehatan

(FRAUD)
Definisi Fraud
Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau
mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau
kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan
kata maupun tindakan (Blacks Law Dictionary).
Kesengajaan melakukan kesalahan atau
memberikan keterangan yang salah
(misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang
mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan
sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu,
entitas atau pihak lain. (NHCAA)
01/24/17
56
PELAKU FRAUD
PPK
Konsumen
Agen atau Lainnya
01/24/17
57
FRAUD DI PPK
Penagihan jasa yang tidak diberikan
Kecurangan diagnosa atau tanggal
Obat nama dagang untuk obat generik
Menghilangkan copay dan deductibles
Kesalahan klaim berhubungan
laboratorium, pengurangan berat, terapi
fisik
Unbundling
Ada pernyataan terhadap fungsi PPK
Company Name
FRAUD DI KONSUMEN
Kecurangan memberikan keterangan
palsupada aplikasi asuransi
Kesalahan pencatatan pekerjaan atau
eligibilitas
Pemalsuan klaim
Company Name
FRAUD DI AGEN/LAINNYA
Menggelapkan dana dari peserta asuransi,

perusahaan asuransidan pelamar asuransi
Company Name
TUGAS PERORANGAN
Berikan contoh kejadian fraud yang ada di
wilayah Saudara (PPK/Bapel/lainnya)
Gambarkan lokasi dan kejadiannya
Berapa perkiraan kerugiannya
Bagaimana penyelesaiannya
Dikumpulkan tanggal 22 November 2013
Company Name
Kondisi Indonesia 1
JPK PNS.
Askes sosial
Berjalan dan bermanfaat > 20 th.
Banyak kekurangan, kepuasan golongan atas rendah
Premi terlalu kecil, 2% gaji pokok, persepsi mutu rendah
karena pembayaran ke RS rendah. Kini sudah ada
subsidi tambahan Rp 100 milyar, ada perbaikan
Tak konsisten misi dg struktur (sosial dikelola PT).
Cakup 13,8 juta jiwa (+ 1,5 juta komersial).
Perlu perbaikan: naikan premi, tingkatkan mutu,
pengaturan anak 3 dan yang sakit berat
PALING SIAP untuk perluasan
Company Name
Kondisi Indonesia 2
JPK Jamsostek
Askes sosial
berjalan dan bermanfaat >20 tahun
Lebih banyak dinikmati swasta.
Adverse selection, yang terdaftar buruh rendah
Tidak konsisten misi dg struktur (sosial dikelola PT).
Ancaman biaya masa depan (karena beri peluang
komersial). bak memberi candu
Cakupan 2,9 juta jiwa. (2005)
Perlu perbaikan: perluas paket dan cakupan
penduduk
Company Name
Kondisi Indonesia 3
JPKM
Pengaturan sangat lemah dan mengatur bisnis
jaminan BUKAN mengatur jaminan masyarakat
Ambil konsep HMO dari AS yang tidak cocok
untuk Indonesia
Cakupan <1 juta jiwa (22 bapel).
Ancaman biaya masa depan karena sifatnya
sebagai askes komersial
Sedang dalam proses perubahan sejalan dengan
akan adanya Sistem Jaminan Sosial Nasional
Company Name
Kondisi Indonesia 4
Askes tradisional.
Tidak ada aturan main khusus. Tidak ada
aturan kontrak asuransi
Cuma mencakup yang berduit/perusahaan
besar
Berkembang PALING PESAT
Merespons terhadap demand dan tidak
efisien
Ancaman biaya masa depan karena sifatnya
komersial dan sedikit kendali
Company Name
Rencana Penyempurnaan
UU SJSN, askes sosial. Bapel yang ada
bisa menjadi provider atau melebur diri
dalam Jaminan Sosial Nasional
SJSN terdiri dari dua kelompok besar:
Long-term: Pensiun, Kematian, Hari Tua
Short-term: Kecelakaan Kerja dan Kesehatan
Badan Trust Fund
Nirlaba BPJS
Dikendalikan stakeholders
Opsi masih luas
Company Name
JPKM ASSOS ATAU ASKOM?
Lihat cirinya
Kenapa tidak berkembang ?
Company Name
Diskusikan : JPKM masuk yg mana
variable
sosial
komersial
Kepesertaan
Wajib
Sukarela
Premi
% income
Risk related
Benefit
UU/Perda
Oleh bapel
Bapel
Nirlaba
For profit
Company Name
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(SJSN) UU NO 40/2004
Dasar : Pasal 5, pasal 20, pasal 28H, Pasal 34
UUD Negara RI tahun 1945
Pengertian :
Jaminan Sosial : suatu bentuk perlindungan sosial
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yg layak
SJSN : suatu tata cara penyelenggaraan program JS
oleh beberapa Bapel JS
Asuransi Sosial : suatu mekanisme pengumpulan
dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna
memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi
yang menimpa peserta dan/atau keluarganya
Company Name
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN Sosial

(BPJS)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
harus dibentuk dengan Undang-undang
Sejak berlakunya UU ini, BPJS yang ada
dinyatakan sebagai BPJS menurut UU ini :
Persero Jamsostek
Persero Dana Taspen
Persero ASABRI
Persero Askes
Dalam hal diperlukan BPJS selain tsb di
atas dpt dibentuk yang baru dengan UU
Company Name
JENIS PROGRAM JAMINAN SOSIAL

Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kecelakaan Kerja
Hari Tua
Pensiun
Kematian
UNIVERSAL COVERAGE
Company Name
Company Name
Company Name
Company Name
Company Name
Company Name
KEPESERTAAN
Pemberi kerja secara bertahap wajib
mendaftarkan dirinya dan pekerjanya
kepada BPJS
Pemerintah secara bertahap mendaftarkan
penerima bantuan iuran sebagai peserta
BPJS ( fakir miskin dan orang tidak mampu)
BPJS wajib memberikan nomor identitas
tunggal kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya
Setiap peserta wajib membayar iuran yang
besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah atau suatu jumlah
nominal tertentu
Company Name
JAMINAN KESEHATAN (1)

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial
dan prinsip ekuitas dengan tujuan menjamin
diperolehnya manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
Peserta Jamkes adalah setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah
Setiap peserta dapat mengikut sertakan
anggota yang lain yang menjadi
tanggungannya dengan penambahan iuran
Company Name
JAMINAN KESEHATAN (2)

Manfaat jamkes bersifat pelayanan
perseorangan berupa yankes : promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan
Untuk jenis pelayanan yang dapat
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan,
peserta dikenakan urun biaya. (cost
sharing)
Pekerja yang memiliki anggota keluarga
lebih dari 5 orang dan ingin diikutsertakan
wajib membayar tambahan iuran
Company Name
KETENTUAN PERALIHAN
Pada saat UU ini mulai berlaku :
Persero Jamsostek
Persero Dana Taspen
Persero ASABRI
Persero Askes
Tetap berlaku sepanjang belum disesuaikan
dengan UU ini
Semua yang mengatur BPJS disesuaikan
dengan UU ini paling lambat 5 tahun sejak
diundangkan
Company Name

Asuransi Unmal 2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Asuransi Unmal 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ASURANSI KESEHATAN

NURBAATI, SKM, MKM, AAAK

JENIS ASURANSI BERDASARKAN

PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (1)

Sifat gotong royong

Seleksi bias (advers

Adverse atau favorable,

Not risk related.

Biasanya tidak ada

PERBEDAAN ASSOS DAN ASKOM (2)

Umumnya sangat luas.

Pada model tradisional,

Bervariasi dari kapitasi

Bervariasi dari kapitasi

Pemerintah atau quasi

Bebas , bersifat pencari

Mengapa harus diwajibkan?

Mewajibkan penduduk ikut serta dalam

Keunggulan Askes Sosial

Keunggulan Askes Sosial

Kelemahan Askes Sosial

Kegagalan Pasar Asuransi Komersial

Matriks Pembiayaan dan

Indonesia dan negara

Kekuatan Askes Komersial

Pemenuhan kebutuhan unik seseorang

Kelemahan Askes Komersial

Pool relatif kecil

JENIS ASURANSI BERDASARKAN

JENIS ASURANSI BERDASARKAN

Badan yang menerima premi disebut asuradur

Jaminan uang (1)

Jaminan uang (2)

Kepuasan PPK tinggi

Produk askes: biaya perawatan, disability income, kecelakaan

Efek Asuransi/pembiayan Kesehatan

Praktek Asuransi di Dunia

KATEGORI ASURANSI KESEHATAN

PRODUK ASURANSI DI INDONESIA

VARIASI JENIS SANTUNAN

VARIASI BESAR SANTUNAN

1. Ranap dengan jumlah santunan tetap

2. Ranap dengan jumlah santunan

3. Rajal dengan jumlah santunan maksimum

Produk Asuransi Kesehatan

Medical expense insurance

Contoh medical expense 1

Contoh medical expense 2

KONTRAK ASURANSI (ciri khas)

KONTRAK ASURANSI (ciri khas)

SISTEM PEMBAYARAN FASILITAS

Diagnostic Related Group (DRG)

Pembayaran per kasus/paket

6. BENEFIT PLAN DESIGN UNTUK

Kecurangan Asuransi Kesehatan

Kecurangan Asuransi Kesehatan

Menggelapkan dana dari peserta asuransi,

JPKM ASSOS ATAU ASKOM?

Diskusikan : JPKM masuk yg mana

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN Sosial

JENIS PROGRAM JAMINAN SOSIAL

JAMINAN KESEHATAN (1)