10 Penyakit Kanser Yang Paling

Kerap Berlaku Di Malaysia, 2003

n=1557

Ref: National Cancer Registry 2nd Report, Dec 2004

Kanser Serviks:
Insiden Mengikut Umur

Ref: National Cancer Registry 2nd Report, Dec 2004

Kanser Serviks Mengikut Etnik

Etnik

Bil.

CR

ASR

Melayu

454

32.8

7.8

10.5

China

782

56.4

31.1

28.8

India

150

10.8

17

22.4

* CR = Cumulative Risk; ASR = Age standardised rate

Wanita China mempunyai ASR yang tertinggi:

28.8 bagi setiap 100, 000 populasi

Ref: National Cancer Registry 2nd Report, Dec 2004

Impak Penyakit Di Malaysia

Kanser Serviks menyumbang kepada:
10.5% kematian akibat kanser di kalangan
wanita di hospital-hospital KKM
7.9% kemasukan ke wad akibat kanser di
hospital-hospital KKM
80% pesakit kanser serviks menunjukkan
tanda-tanda pada tahap/peringkat penyakit
yang teruk (advanced disease stages IIBIVA3)
Ref: CPG: Management of Cervical Caner, MOH/AAM Apr 2003

Months

Natural History: From

Infection to Cervical
Cancer
Years

80%
Normal HPV infection
epithelium

CIN I

CIN 2

CIN 3 Invasive cervical cancer

Pre-cancerous
lesions

From incident to persistent HPV infection

Monsonego J (ed): From Science to Practice. 2006, pp I-XII

CIN = Cervical intraepithelial neoplasia

7

Time

Disease
Progression

Years

Months

Normal
HPV infection;
epithelium koilocytosis

CIN I

Low-grade squamous
intraepithelial lesions (LSILs)

CIN II

CIN III

High-grade squamous
intraepithelial lesions (HSILs)

Invasive
Carcinoma

Peringkat Perubahan
kepada Kanser
About 60% regress
within 23 years
About 15% progress
within 34 years

3070% progress
within 10 years

Normal Cervix
HPV Infection

HPV-Related
Changes
Low-Grade SIL
(CIN I)
High-Grade SIL (CIN
II, III/CIS)
Invasive Cancer

Cofactors
High-Risk HPV
(Types 16, 18, etc.)

Patogenesis: Peringkat
Pra-kanser

CIN 1- 62% kembali normal dalam jangka

masa 4 tahun, 16% berubah menjadi lebih

teruk
CIN 2- 45% akan kembali normal, 27%
akan menjadi lebih teruk
CIN 3- 18-35% akan berubah menjadi
kanser serviks dalam jangka masa 1-25
tahun

Manifestasi Klinikal
Pra-kanser: tiada tanda gejala
Kanser serviks:
Lelehan yang berbau dari vagina
Pendarahan luar biasa dari vagina
kesakitan semasa persetubuhan

Tanda gejala: pada peringkat kanser

Sudah terlambat!

Patogenesis: Etiologi
Human Papilloma Virus (HPV)
Ada lebih dari 100 jenis HPV
HPV jenis 16 &18 70% dari semua

kanser serviks
HPV jenis 45 & 31 penyebab 9%

Faktor risiko
>3 sexual partners
early sexual intercourse < 17 years
10 years use of oral contraceptive
first delivery before age of 17
high parity (7 full term

pregnancies)
Smoking
lower socioeconomic status

Kanser serviks
Faktor-faktor Risiko
Hubungan seksual
Memulakan hubungan seksual pada umur yang
muda
Berbilang pasangan seksual
Kekerapan melakukan hubungan seksual
Pasangan seksual lelaki yang mengamalkan seks
rambang
Pariti

Cervical Cancer
Faktor-faktor risiko
Penyakit Kelamin (Sexually transmitted
diseases)
Male circumcision
Faktor bangsa
Status sosioekonomi
Merokok
Kaedah kontraseptif
Faktor Imunologi

 2005 - WHO melaporkan 99 peratus

kanser serviks adalah berkait rapat

dengan jangkitan HPV.
2006 - WHO telah meluluskan
pengeluaran vaksin HPV yang pertama
2008 - kelulusan pemasaran vaksin
kedua

Kanser
Serviks

Gejala
Tiada tanda-tanda pada peringkat Pra Kanser
dan Awal Kanser
Pendarahan vagina yang tidak normal berlaku

pada peringkat invasive

Discaj yang bercampur darah dan kesakitan

menunjukkan pesakit berada pada tahap yang

teruk (advanced disease)

Kanser Serviks
Tanda-tanda
Ulser
Nodul
Friable cauliflower growth
Pendarahan ketika disentuh (Contact
bleeding)
Pyometra

Kanser Serviks
Prognosis bergantung kepada:
Peringkat (stage):

Stage I (A/B)
Stage II (A/B)
Stage III(A/B)
Stage IV(A/B)

Differentiation

Kanser Serviks
Rawatan
Stage I dan II A.

Wertheims hysterectomy

Lain-lain peringkat (stages).

Radioterapi, Kemoterapi and paliatif

Kanser Serviks: Apakah Peluang

Hidup (survival) Selepas
Rawatan?

FIGO Stage

5-Year Survival

Stage I

81-96%

Stage II

65-87%

Stage III

35-50%

Stage IVA

15-20%

The Necessary Cause Of The Problem

Virus
Terdapat lebih daripada

200 jenis Human

Papillomavirus (HPV)
Setiap kumpulan HPV

diberi nombor yang

dinamakan HPV type
HPV capsids,
approximately 55 nm in diameter

Human Papilloma Virus

Anogenital HPVs terbahagi kepada 2 kumpulan

High Risk HPV :

(Oncogenic)
16,18,26,31,33,35,
39,45,51,52,53,56,
58,59,66,68,73, 82

Low Risk HPV :

6,11,40,42,43,4
4,54,61,72 & 81

Munoz N et al: N Engl J Med 2003:348:518-27

56

WHO has recognized HPV 16 and HPV 18 as carcinogenic agents for humans.
HPV 6 and 11 types are most often associated with external anogenital warts.

HPV-RELATED DISEASES.

ANOGENITAL HPV INFECTION

34

Berkenaan HPV Virus

Jangkitan HPV sangat senang berlaku
Sentuhan kulit ke kulit pada bahagian genital

penetrative intercourse tidak semestinya

berlaku untuk mendapat jangkitan
Lebihkurang 50% wanita yang aktif secara
seksual boleh dijangkiti oleh HPV risiko
tinggi pada bila-bila masa, kebiasaannya
sejurus selepas aktiviti seksual
Setiap wanita yang aktif secara seksual
adalah berisiko untuk mendapat jangkitan
HPV risiko tinggi yang mungkin menyebabkan
kanser serviks

Jika saya terkena jangkitan

HPV, adakah ia bermakna saya
akan mendapat kanser?
TIDAK
Dalam kebanyakan kes, jangkitan HPV akan

sembuh sendiri

Hanya wanita yang ada jangkitan HPV yang

kekal (di mana virus tidak hilang/keluar)

yang ada risiko untuk mendapat kanser
serviks

 Secara umumnya seorang wanita akan

mendapat jangkitan HPV dalam hidup

mereka tanpa mereka sedari.
Biasanya tidak mempunyai tanda atau
gejala klinikal dan sembuh dalam tempoh
12 bulan hingga 24 bulan.
Jangkitan HPV kronik jika melebihi tempoh
24 bulan - boleh membawa kepada kepada
pembentukan lesi serviks dan sekiranya
tidak dikesan awal akan menyebabkan
kanser serviks.

Natural history of HPV

Most genital HPV infections are transient and subclinical in

immunocompetent individuals.

Viral DNA detection will be negative in 70% of women after 12 months.

Viral DNA detection will be negative in 80-90% of women after 24 months.

47

CIN Progression
Regress Persist Progress Invasion
CIN I

57%

32%

11%

1%

CIN II

43%

35%

22%

5%

CIN III

32%

<56%

>12%

Ostor AG. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 18692.

Pencegahan Primer dan Sekunder

Human
papillomavirus
(HPV) infection

Normal

Vaccines
Screening

Persistence

Vaccines

Pre-cancerous
lesions

Invasive
cancer

Saringan Kanser Serviks

Siapa yang perlu disaring
Wanita yang aktif secara seksual

Wanita berumur antara 20 hingga 65

tahun

Saringan Kanser Serviks

Bila perlu dilakukan
Bila mula aktif secara seksual
Setiap tahun selama 2 tahun kemudian,

setiap 3 tahun

Pertengahan kitaran haid, jangan semasa

haid atau ketika ada pendarahan

Pap smear screening in Malaysia

Available since 1960s
Well organized Population based screening programme is still not

available.
Screening is base on opportunity. Coverage 26-30%.
Recommendation Frequency of Screening

Age between 20 to 65 year old and sexually active

Every 3 years after 2 negative smear in consecutive year
Clinical Practice Guideline MOH
Management of Cervical
Cancer
April 2003

23

Pengambilan PAP Smear

Bilakah masa yang paling sesuai

untuk menjalani Ujiam Pap
Smear?

Rancang untuk menjalani Ujian Pap Smear

ketika tidak mengalami haid

Adalah paling baik untuk mengelakkan

hubungan seksual dan elakkan penggunaan

tampon selama dua hari sebelum menjalani
Ujian Pap Smear

Peratus Penurunan Kejadian Kanser

dengan adanya program Saringan

International Agency for Research on Cancer ( 1986 )

Nilai Saringan Kanser Serviks

Program Saringan boleh mengenalpasti sel-sel yang

tidak normal dan pra kanser pada serviks.1: Ia tidak

mencegah penyebab kepada ketidaknormalan serviks
iaitu jangkitan kekal HPV jenis onkogenik1

Jika sel tidak normal ditemui semasa saringan,

peringkat ini boleh dipantau dan jika perlu, akan

dirawat sebelum ia bertukar kepada kanser serviks

Risiko untuk mendapat kanser serviks adalah

dianggarkan lima kali lebih tinggi di kalangan wanita

yang tidak menjalani saringan berkala

1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S412; 2. National Cancer Institute.
Screening for cervical cancer. 2005.

Pada umur berapakah saya

boleh berhenti menjalani ujian
Pap?
American Cancer Society
Menyarankan saringan boleh dihentikan
pada umur 70 tahun
jika tiga atau lebih uian terkini adalah
normal, dan
tiada keputusan yang abnormal dalam
tempoh 10 tahun yang lepas.

Saringan Kanser Serviks

Hakikat berkenaan saringan
Lebih dari 50% wanita yang mengidap kanser

serviks tidak pernah menjalani ujian Pap smear

Ramai wanita tidak menyedari bahawa saringan

boleh mengesan lesi pra kanser yang boleh dirawat

dan disembuhkan

Saringan berlebihan di kalangan wanita berisiko

rendah dan saringan yang rendah bagi wanita

berisiko tinggi

Factor contributing to cervical cancer

26

Bagaimana untuk menurunkan

risiko?
Lewatkan permulaan aktiviti seksual
Jangan merokok
Kekalkan pemakanan dan gaya hidup sihat

PROGRAM SARINGAN KANSER

SERVIKS KEBANGSAAN
Kementerian Kesihatan Malaysia

Prevalen pemeriksaan pap

smear di kalangan wanita
berumur 20 tahun:
NHMS II, 1996: 26%
NHMS III, 2006: 45.7%

Liputan lebih tinggi di

kalangan wanita muda dan
berisiko rendah

Terutamnya wanita yang

datang mendapatkan
perkhidmatan kesihatan
untuk penjagaan antenatal,
penjagaan postnatal dan
perancang keluarga

Liputan

VAKSIN HPV
Vaksin HPV boleh mencegah jangkitan HPV yang

disebabkan oleh HPV jenis 16 dan 18 dan ianya tidak

boleh mengubati atau menggurangkan jangkitan HPV
di kalangan remaja perempuan dan wanita yang telah
dijangkiti oleh virus ini.

Vaksin HPV adalah vaksin tidak aktif yang

mengandungi kapsul virus tanpa bahan genetik DNA.

Penerima vaksin HPV tidak akan mengalami gejala

dan tanda-tanda jangkitan yang menyerupai
jangkitan HPV.

Pencegahan Pada Tempat Jangkitan

Pelalian merangsang

pengeluaran antibodi dalam

darah
Paras antibodi dalam darah
yang tinggi berkait rapat
dengan peningkatan paras
antibodi pada tempat
jangkitan berlaku1
Antibodi akan meneutralkan
virus tersebut dan mencegah
kemasukan virus ke dalam
sel2,3

HPV

Neutralizing
antibody

Cervical canal

Cervical
epithelium
Blood vessel
Epithelial tear

Basement membrane

1. Schwarz TF, Vaccine 2009; 27:581587; 2. Stanley M. HPV Today 2007; 11:116; 3. Einstein M. Cancer
Immunol Immunother 2007; 57:443451; 4. Einstein MH, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9:347356; 5. Schiller JT
and Lowy DR.
J Infect Dis 2009; 200:166171.

2 jenis vaksin
Quadrivalent
Vaccine

Vaccine against
HPV 16,18, 11 & 6

Gardasil

Bivalent
Vaccine

Vaccine against

HPV 16 & 18
Cervarix
92

GARDASIL

Quadrivalent vaccine
Expression system : Yeast
Adjuvant : Amorphous Aluminium
Hydroxyphosphate Sulphate (AAHS)
Completed and ongoing trial involving
>25,000 womens and girls age 9 26
year old.
Dose: 20ug anti HPV 6,18 and 40ug anti
HPV 11,16
Given 3 shots at 0, 2 and 6 months
Approved by FDA

CERVARIX

Bivalent vaccine
Expression system: Baculovirus
Adjuvant : Aluminium Hydroxide and
Monophosphoryl lipid A (ASO4)
Completed and ongoing trial involving
>27,000 women and girls age 11 25
year old
The Vaccine has not yet been tested in
males
Dose : 20ug anti HPV 16 & 18
Given at 0, 1 and 6 months

Kesan Sampingan Setempat

Gejala pada tempat suntikan ( sakit, kemerahan,

bengkak) - biasa ditemui

Gejala ini
Sekejap

Senang dirawat/dikendalikan
Tidak memberi kesan kepada

komplian untuk mendapatkan

suntikan seterusnya.

 Headache
Fever, nausea, and dizziness;
Fatigue, myalgia
Gastrointestinal symptoms
Arthralgia

Kesan samping yang perlu diberi

perhatian
Syncope
Boleh terjadi selepas vaksinasi, berisiko untuk

terjatuh dan menyebabkan kecederaan

Pemerhatian selama 15 minit selepas suntikan
Kadangkala boleh terdapat pergerakan tonic-clonic
dan lain-lain pergerakan seperti sawan
(GARDASIL) yang biasanya seketika.
Restoring cerebral perfusion by maintaining a
supine or Trendelenburg position.

Kesan samping yang perlu diberi

perhatian
Anaphylactic reaction

Major medical emergency

Symptom onset within minutes to several hours of

allergen exposure
Facial flushing, angioedema, urticaria, itchiness
Swelling of mouth and throat resulting in
difficulty in breathing
Stridor, hoarseness and wheezing
Abdominal cramps and diarrhoea
Profound hypotension with weak thready pulse
and arrhythmias

Kesan samping yang perlu diberi

perhatian
Acute flaccid paralysis
Boleh berlaku dalam masa 3 bulan
selepas imunisasi