EVALUACIN CLNICA

OBJETIVA Y
ESTRUCTURADA (ECOE)

Dr. Diego Maroto C

Propedutica y Fisiopatologa
Enero 2016

Generalidades de la
Historia Clnica y
Examen Fsico

Introduccin
La medicina clnica cada da
tiende a ser ms cientfica pero
la recoleccin de la anamnesis
continua siendo un arte, que se
perfecciona con el tiempo y que
adems
de
conocimiento
requiere
paciencia
y
experiencia.

Introduccin
Se define anamnesis a la
recoleccin de datos (positivos o
negativos) por medio de un
interrogatorio.

HISTORIA CLNICA
Se

requiere que el explorador est

familiarizado con las manifestaciones
semiolgicas de las enfermedades y
sea capaz de establecer una buena
relacin
mdico-paciente
que
permita obtener el mximo de
informacin til de su entrevista

Introduccin

El interrogatorio permite recoger la

anamnesis y construir la historia
clnica.

En el interrogatorio se persiguen dos

objetivos:

Diagnstico clnico (que aqueja el enfermo), como

es la persona enferma (diagnstico psicolgico).
2. Establecer una buena relacin mdico paciente.
1.

HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
Pilar

fundamental de la Medicina
y clave para llegar a un
diagnstico correcto.

Una

buena historia clnica y

examen fsico aportan >80% del
diagnstico.

HISTORIA CLNICA
Se

registra todo lo relacionado con

el paciente: anamnesis, exploracin
por rganos y aparatos, pruebas
complementarias que se solicitan,
diagnsticos y tratamientos.

Informacin

que se debe dejar

fielmente reflejada para que otros
profesionales puedan evaluar de la
mejor forma posible.

HISTORIA CLNICA

Cada dato positivo en la anamnesis

del paciente debe originar preguntas
que el examinador debe tratar de
contestar.

Es

tanto ciencia y arte.

HISTORIA CLNICA

El examinador no debe sentirse obligado a

enmarcar inmediatamente los hechos en
un diagnstico.

Si se adquiere el hbito de analizar toda la

informacin del paciente y las alteraciones
producidas por la enfermedad, es posible
entonces arribar a nuevas entidades y
problemas clnicos para los cuales todava
no hay denominacin.

HISTORIA CLNICA
Hay

que
prestar
especial
atencin en ser objetivos y muy
precisos en las descripciones que
se hagan, tanto de sntomas
como de signos.

Se

debe realizar una historia

clnica tal y como nos gustara a
nosotros recibirla.

HISTORIA CLNICA
La

entrevista con el paciente

debe ser un encuentro dinmico,
donde
es
muy
importante
conseguir una empata con l.

HISTORIA CLNICA
Cuando

est tomando los datos sea

serio y tenga entusiasmo de la que
escucha. Dirjase al paciente por su
nombre propio o apellidos.

No

se siente en la cama de paciente.

Partes de la Historia
Clnica

Esquema
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Ficha de identificacin.
Fuente y veracidad de la historia.
Motivo de consulta
Enfermedad actual.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales no
patolgicos.
Antecedentes personales patolgicos.
Antecedentes quirrgicos.
Antecedentes gineco-obstrticos.
Revisin por sistemas.
Exmen fsico.
Comentario/Anlisis.
Posibles diagnsticos.

ANAMNESIS
(INTERROGATORIO)

ANAMNESIS
(Interrogatorio)
Es

obligatorio que la realice el mdico.

Debe

tener un orden, en especial para

evitar
olvidos
u
omisiones
de
informacin. (Adultos Mayores**)

Se

puede confeccionar un borrador y

luego una historia definitiva con todos
los datos.

ANAMNESIS
(Interrogatorio)
Los

datos positivos tienen mayor

importancia que lo negativos.

En

la redaccin, es de buena
prctica no emplear el lenguaje del
paciente.

ANAMNESIS
(Interrogatorio)
Yeyo
Empacho
Zarpullido
Bdigo
Soponcio
Cog

un aire
Costalazo
Chistate
Orinada de araa

ANAMNESIS
(Interrogatorio)
FICHA
DE IDENTIFICACIN
Se

empezar
registrando
la
informacin
personal
(nombre,
edad, nacionalidad, religin, ocupacin,
responsable en caso de emergencia,
nacionalidad, ).

Factores

ambientales: Domicilio?,
Tiene animales en casa?, En que
trabaja? Dnde vive?

ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACIN
Situacin

social: A qu se
dedica?,
Vive
con
alguin?
Escolaridad? Hbitos sexuales?
Anotar

redaccin.

la

fecha

hora

de

ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACIN
Ncleo

familiar: Estado
nmero de hijos y edades.
Se

civil,

puede indagar sobre relacin

con familiares

ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACIN
Situacin

basal: Especialmente
importante en discapacitados y
ancianos
Se

trata de conocer el grado de

independencia y funcionalidad del
paciente y saber su estado antes
de la enfermedad.

ANAMNESIS
FUENTE Y
HISTORIA

VERACIDAD

Fuente

Directa

Fuente

Indirecta

Fiable
Poco

fiable

DE

LA

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Es

la portada mdica dela historia

clnica.

Su

finalidad es orientar hacia el

padecimiento.

Anotar

la fecha y hora de redaccin.

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Ejemplos:
Dolor de estmago
Tos, fiebre y expectoracin de 3
das de evolucin
Dolores y deformidad articular en
mano, de 3 aos de evolucin.

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Ejemplos:
Enviado
por Dr. N N
diagnstico y tratamiento.
Internamiento

para

para cateterismo

ANAMNESIS
Padecimiento Actual
Punto

especialmente importante, en
donde segn la habilidad del entrevistador
se obtendr valiosa informacin.

Debe

ser una redaccin precisa u en

orden
cronolgico
del
todo
el
padecimiento.

ANAMNESIS
Padecimiento Actual
Preguntas de forma habitual son:
Cundo empez a sentirse enfermo?
Cmo comenz la enfermedad?
Con qu sntomas se present?
Cmo evolucionaron estos sntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
Qu precedi al estado de enfermedad?

ANAMNESIS
Padecimiento Actual
Cundo

haya dolor, se debe

indagar:
Localizacin,
extensin,
irradiacin, intensidad (escala del
dolor), tipo (lacinante, opresivo,
ardoroso,
punzante),
duracin
(continuo, en brotes), alivia (postura,
ejercicio,
ingesta
de
alimentos,
reposo)

ANAMNESIS
Padecimiento Actual
El

paciente debe detallarnos los

sntomas de la forma ms objetiva
posible, dirigiendo en todo momento la
entrevista.

En

ocasiones, datos que a los

pacientes les parecen insignificantes
son fundamentales para el diagnstico
correcto.

ALICIA FREDUSA
Aparicin
Localizacin
Intensidad
Caracterstica
Irradiacin
Alivio
FREcuencia
DUracin
SA

(Sntomas Asociados)

ANAMNESIS
PADECIMIENTO ACTUAL
No

debemos pasar a otro punto

hasta que tengamos claro lo qu le
ha pasado al paciente, el orden
cronolgico y como es cada uno de
sus sntomas.

ANAMNESIS
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Se

debe indagar sobre familiares en

primer
y
segundo
grado
de
consanguinidad; especficamente padres,
abuelos y hermanos.

Edad,

si se encuentran vivos o no y si
tienen o han tenido problemas mdicos.

ANAMNESIS
ANTECEDENTES

PERSONALES

NO

PATOLGICOS
Alrgias

Conocidas:
Medicamentos
Alimentos

Fuma

Cunto y desde cundo?

Toma Cunto, que tipo de bebida y desde cundo?
Drogas Cunto, que tipo y desde cundo?

ANAMNESIS
ANTECEDENTES
PATOLGICOS
Enfermedades

Es

PERSONALES

diagnosticadas al momento.

necesario
anotar
todos
los
medicamentos que toma, cundo los toma y
la dosis.

ANAMNESIS
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Ha

sido operado alguna vez?

Porqu?
Cundo es su prxima cita?

ANAMNESIS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca
Ritmo

Menstrual
Duracin del perido
Menopausia
Gestas, partos, abortos y cesreas
Funcin sexual
Anticoncepcin

ANAMNESIS POR
RGANOS Y APARATOS

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Es

muy importante en este apartado

utilizar lenguaje preciso.
Ej: Describir localizaciones en
trminos
como hipocondrio, epigastrio, etc.

Dejar

claro que nos cont el paciente

de forma espontnea y que nos
cont tras preguntarle nosotros.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Las

preguntas de esta parte pueden

revelar problemas que el paciente
ha pasado por alto.

Para

cada sistema regional debe

preguntar: ha tenido alguna
vez?

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS

Al

entrevistar se debe seguir un

orden descendente.

Preguntaremos

por sntomas:

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Generales:

Prdida de peso reciente,

cambios de apetito, astenia, fiebre.

Piel:

Sequedad,
prurito, etc..

Cabeza,

cambios

de

color,

cara y cuello: Cefalea,

convulsiones, dificultad de la marcha o
habla, mareo, vrtigos, alteraciones
visuales o auditivas o sntomas farngeos.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Trax:

Tos y expectoracin (color),

disnea
(de
origen
cardiaco
o
respiratorio), dolor torcico (recordar
ALICIA), palpitaciones.

Gastrointestinal:

Nuseas
y
vmitos (color), dolor abdominal,
heces
(color)
hematemesis,
alteraciones del ritmo intestinal o
aumente permetro abdominal.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS

Vascular

perifrico: Calambres,
claudicacin intermitente, cogulos
previos en venas, edema en piernas,
cambios de color en puntas de los
dedos, eritema, tumefaccin.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Urinario:

Frecuencia miccional,
disuria,
tenesmo,
nicturia,
incontinencia, poliuria, hematuria,
dolor plvico o en flancos.

Genital:

Hernias,
secreciones,
masas, enfermedades de transmisin
sexual, funcin, satisfaccin sexuales,
flujo vaginal, dispareunia.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Musculo-esqueltico:

Dolor
articular, o en miembros inferiores
hinchazn, rigidez, debilidad, limitacin
al movimiento, artritis.

Psiquitrico:

Nerviosismo, tensin,
estado de nimo, depresin, tentativas
de homicidio, problemas de memoria.

ANAMNESIS POR RGANOS Y

APARATOS
Hematolgico:

Anemia,
sangrados,
transfusiones o reacciones transfusionales.

Endocrino:

Intolerancia al calor o al fro,

sed o hambre excesivas, poliuria, cambios en
la talla.

Neurolgicos:

Mareos, vrtigo, desmayos,

parlisis, hormigueos, parestesias, temblor.