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DEFINICION
La
historia
clnica
o
expediente clnico
es un
documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios
Funciones
Mdico-legal:
Es ms
importante
Gestin y administracin: La
historia clnica es el elemento
fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.
Funciones
Docencia
e investigacin: A partir de la
informacin que aporta la historia clnica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologas.
Epidemiologa
Regulacin legal
Cada
EMERGENCIA
CONSULTORIO
HOSPITALIZACION
Nota:
HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
De
De
De
De
De
Medicina
ginecoobstetricia
pediatra
Ciruga
Traumatologa
Anamnesis:
Puede ser
directa/indirecta/mixta.
Datos de filiacin
Enfermedad actual
Funciones biolgicas
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Antecedentes
Generales
Personales fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Personales patolgicos
familiares
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Examen
fsico
Diagnsticos
Sindrmicos
etiolgicos
Plan
de trabajo
evolucin
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religin
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)
DATOS DE FILIACION
Forma
de ingreso a la sala
Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clnica
DATOS DE FILIACION
Nombre
y Apellidos
Edad:
DATOS DE FILIACION
DATOS DE FILIACION
Sexo:
DATOS DE FILIACION
Ocupacin:
DATOS DE FILIACION
Estado
DATOS DE FILIACION
Esta
es la parte ms
importante de la historia
clnica.
En
Enfermedad Actual
El
Enfermedad Actual
Es
Enfermedad Actual
Enfermedad Actual
Enfermedad Actual
Enfermedad Actual
Antecedentes
Antecedentes
generales
personales
Antecedentes
familiares.
Antecedentes fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos.
Antecedentes patolgicos (mdicos,
quirrgicos, traumatismos).
Hbitos nocivos.
Inmunizaciones.
Alergias.
Antecedentes
Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos.
Luz: elctrica, vela, lmpara a gas..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de ro, acequia,
Desage:
N de habitaciones: 1, 2, 3.
N de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10
Antecedentes generales
Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
Antecedentes generales
Crianza
Antecedentes generales
Parto:
Antecedentes personales
fisiolgicos
Lactancia:
Antecedentes personales
fisiolgicos
menarquia:
Edad de la primera
menstruacin espontnea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 aos.
Menopausia: Edad en que dej de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Fecha
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
G3P2A1
corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1
aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de trmino,
ninguno prematuro, un aborto
espontneo, ningn aborto provocado
y tiene dos hijos vivos
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
Parto
Antecedentes personales
ginecoobsttricos.
En
Antecedentes personales
patolgicos
Si
patolgicos
Ingesta
de bebidas alcohlicas.
Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS
CERVEZA
VINO
5%
13- 20
Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS
Uso
Antecedentes personales
HBITOS NOCIVOS
Alergias
Medicamentos:
Alimentos.
Antecedentes personales
Alergias
Sustancias
Antecedentes personales
Alergias
Inmunizaciones.
En nios habitualmente se sigue un
programa de vacunacin mediante el cual se
protege contra sarampin, coqueluche,
ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podran recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetnico.
Antecedentes personales
Inmunizaciones.
FIN