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INTRODUO
Baixo peso ao nascer e prematuridade sabidamente predispem
doena metablica ssea (DMO).
Prevalncia: 23% em nascidos <1500g e 60% em <1000g.(1)
Mais prevalente naqueles em amamentao exclusiva (40%) e tambm
reportado naqueles alimentados com frmulas (16%).(2)
A mineralizao ssea ocorre predominantemente no 3 trimestre de
gestao. Cerca de 80% da transferncia de clcio e fsforo para os
ossos ocorre entre a 24 semana de gestao e o perodo de termo.(3)
Outros fatores de risco: pr-eclmpsia, restrio de crescimento
intrauterino, corioamnionite (associados com leso placentria
crnica,potencialmente associado com diminuio do transporte de
fsforo intra-tero4), uso de medicaes (diurticos, corticides,
metilxantinas, anfotericina b) e oferta inadequada de clcio e fsforo.
INTRODUO
Os movimentos do feto contra a parede uterina auxilia para o
apropriado contedo mineral sseo e o desenvolvimento
muscular.(5)
No entanto esta carga de movimentos no pode ser replicada no
ambiente extrauterino e a ausncia de estimulao pode resultar
no aumento da reabsoro ssea e diminuio da massa ssea.
A DMO tipicamente se desenvolve 6-12 semanas aps o
nascimento,(1) mas geralmente vai ser assintomtica por vrias
semanas antes de sua deteco. Fraturas podem ser vistas entre
10-20% dos pacientes com baixo peso ao nascer.(3)
Devido a falta de guidelines para o diagnstico, tratamento
e preveno da DMO e a ampla variedade da prtica
quanto ao tema no Reino Unido(4), os autores apresentam
os resultados de um questionrio descrevendo a prtica
em uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal nos
Estados Unidos
AMOSTRA E MTODOS
QUESTIONRIO
RESULTADOS
AMOSTRA
338 neonatologistas, representando 246 UTIN, responderam
ao questionrio.
86% (n= 292) responderam que realizavam algum tipo de
screening para DMO e continuaram a pesquisa.
Dos 292, 86% (253/292) completaram a pesquisa.
O nmero de leitos referidos variou de 10-135 (mdia de 44)
por UTIN .
RESULTADOS
SCREENING
RESULTADOS
SCREENING
Outros critrios foram: achados radiogrficos de osteopenia ou
fratura (56,1%), utilizao de nutrio parenteral total (NPT) por
tempo > 2 semanas (48,3%), uso repetido de diurtico (41,13%),
PIG, restrio de crescimento intrauterino (28,4%), ou uso
exclusivo de leite materno com ou sem fortificante (9,6%).
O uso de um nico teste para screening foi reportado apenas por
32,7% dos participantes, com a grande maioria remanescente
apontando o uso de 2 ou mais testes para o screening inicial.
Na Tabela 1, os Teste usados para o screening, sendo os mais
frequente a calcemia, a fosfatase alcalina e o fsforo srico.
Os testes avaliando a reabsoro tubular de fosfato foram
usados como testes adicionais para monitorizar a progresso
da doena ou para o seguimento do screen preliminar (Tabela 2)
RESULTADOS
DIAGNSTICO
RESULTADOS
DIAGNSTICO
RESULTADOS
Uso exclusivo de leite humano no foi o maior determinante para as
prticas do screening.
O tempo de incio do screening para DMO variou pelo estado de
alimentao
53,2% indicariam o screening enquanto os recm nascidos estivessem
em NTP, enquanto outros aguardariam at que ele estivessem com dieta
plena (30,2%)
A opo outros foi escolhida por 33.2% (sendo que alguns se baseariam
na idade cronolgica- screening iniciado empiricamente aps 2-4
semanas depois do nascimento)
Screening seria continuado ento semanalmente (45,2%),
quinzenalmente (32%), mensalmente (5,4%), ou de forma
individualizada (12,7%).
Em relao a etiologia, a deficincia de fsforo teve o maior impacto no
desenvolvimento da doena, seguida pela deficincia de clcio e
vitamina D (Tabela 3).
Fosfatase alcalina foi quase que universalmente utilizado como critrio
diagnstico, mais comumente com valor de corte > 500U/L (58,6%).
Valores de corte variando de >300 a > 1000 U/L.
RESULTADOS
DIAGNSTICO
RESULTADOS
TRATAMENTO
A interveno primria mais comumente relatada tanto para
prevenir (93,4%) como para tratar (83,1%) a DMO foi a
fortificao do leite humano.
As suplementaes de vitamina D, de clcio, fsforo tambm
foram amplamente utilizadas no tratamento da DMO (67%,
65%, e 65%, respectivamente).
Os tratamentos alternativos incluram fisioterapia (19%),
calcitriol (29%), e bisfosfonatos (<1%).
A deciso de parar a terapia foi baseada predominantemente
em resultados de testes bioqumicos. Outros responderam
parar o tratamento na alta (17,4%) e outros apontaram parar
a terapia no meio intrahospitalar (22,5%).
RESULTADOS
A Neonatologia foi relatada como o Departamento de manejo
por 89,8%
O envolvimento nutricionista foi relatada por 84,8%
Medidas especiais sob a forma de precaues de manuseio
(83,0%), sinais de cabeceira (64,8%), grficos adesivos
(7,1%), e de sinalizao eletrnica (3,8%) tambm foram
utilizados.
26,4% relataram ter programas de treinamento de educao
formal para o pessoal envolvido na assistncia ao paciente
em situao de risco
manejo ps-alta: Pediatra geral (75,8%), follow-up neonatal
(34,3%), endocrinologia (18,8%) e gastroenterologia /
nutrio (10,2%)
DISCUSSO
Os dados disponveis so limitados para orientar as prticas
de rastreio e tratamento da DMO. A experincia clnica, em
vez de evidncias slidas, foi frequentemente citado
recentemente pela AAP.
Tambm houve uma mudana no panorama da
prematuridade. O aumento da sobrevida de RN com idades
gestacionais mais precoces, a introduo antecipada de
nutrio enteral e o menor tempo de ventilao mecnica
podem afetar o potencial de desenvolvimento da DMO.
Dados publicados h 10 anos podem no refletir as
necessidades dos RN pr-termos extremos e de baixo peso
de hoje.
DISCUSSO
O desenvolvimento da DMO provavelmente seja multifatorial, mas
prematuridade o fator de risco mais importante para o seu
desenvolvimento.
A demanda aumentada para o crescimento e estoques
inadequados de minerais predispem a doena, com a deficincia
de fsforo como a pea fundamental para o desenvolvimento de
DMO (hipodesenvolvimento da matriz ssea).
Apesar da absoro de 60% de clcio e de 80% de fsforo
do leite humano pelo recm-nascido, a alimentao com
leite humano no fortificado (180 a 200 mL/d) s fornece
um tero do nvel de clcio e fsforo oferecidos no meio
intrauterino. (8)
Cuidado deve ser tomado quando alimentar com Leite
Humano de Banco no fortificado, pois o mesmo tem menor
teor de fsforo do que o leite humano no estocado em
Banco.(1)
DISCUSSO
Entendo a fisiopatologia da DMO
Independentemente da idade gestacional ao nascer,aps o
nascimento ocorre uma queda abrupta no suprimento mineral,
apesar da demanda contnua.
Os nveis mais baixos de clcio nos RN a termo ocorre em 18
horas e nos recm-nascidos prematuros, 24 horas. (9)
Em resposta demanda contnua, os nveis de parathormnio (PTH)
aumentam.
O aumento do PTH promove perda renal de fsforo, estimula a
reabsoro renal de clcio diretamente e estimula a converso renal
de 25- (OH) vitamina D inativa em 1,25- (OH)2 vitamina D, que
promove a absoro intestinal de clcio.
Uma consequncia do aumento da PTH o alto nvel de
fsforo urinrio nas primeiras 48 a 72 horas aps o
nascimento.(9)
A fosfatria, alm de maiores exigncias metablicas para o
fsforo, podem predispor a depleo do fsforo.
DISCUSSO
Entendendo a fisiopatologia da DMO
Os nveis sricos de clcio tipicamente permanecem normais no
processo da doena, uma vez que o corpo mantm nveis sricos,
invocando um estado hiperparatireoidismo compensatrio que leva
reabsoro mineral ssea e
perda de fosfato urinrio.
Mais frequentemente, fsforo srico persistentemente baixo ou a sua queda
refletem uma ingesto inadequada de fsforo, caso em que o PTH no est
elevado e a perda de fsforo urinrio no ocorre.(18)
No entanto, em resposta a hipofosfatemia, 1,25- (OH)2 Vitamina D
se torna cada vez mais abundante e pode at levar a hipercalcemia e
hipercalciria.(21)
Com base nesta fisiologia, a utilidade de medir os nveis urinrios de clcio
e fsforo como adjuvante na triagem torna-se aparente.
Aumento dos nveis urinrios de clcio pode ser visto com diminuio da
ingesto de fsforo.(19).
O prematuros tero tipicamente um fsforo urinrio baixo, um limiar com
aumento da excreo, independentemente do baixo nvel srico.(23)
Assim, o aumento da reabsoro tubular sugere diminuio da ingesta.(23)
DISCUSSO
Tem sido dado recentemente nfase maior a estratgias mais
agressivas de alimentao que incluem NPT com suporte de
protena mais precoce e maior alm de nutrio enteral com o
objetivo de evitar o estado catablico e promover o
crescimento.
O aumento de fornecimento de protena aumenta a captao
intracelular de fsforo.
Prolongada exposio a medicamentos como furosemide,
metilxantinas e corticosterides promove aumento das perdas
urinrias e mobilizao do clcio dos ossos. (1,12)
Koo et al, em 1980 descreveram os critrios radiogrficos para o
diagnstico. No entanto a desmineralizao pode ocorrer antes da
evidncia de raquirismo. (13)
A densiometria ssea pode ter papel na facilitao do
diagnstico da DMO, porm no est disponvel em larga escala.
DISCUSSO
A medio da FAL srica e do fosfato srico como screening
bioqumico para raquitismo tem sido recomendada.(6)
Um aumento esperado da FAL ocorre aps o
nascimento com nveis de pico entre 5 e 6 semanas de
idade.(14)
Em alguns lactentes, porm, este pico pode no ocorrer por
2a3
meses aps o nascimento .(14)
Um nvel crescente aps o pico esperado pode refletir uma
diminuio da oferta mineral.
DISCUSSO
Existe fraca correlao entre nveis elevados de fosfatase
alcalina (FAL) e o grau de mineralizao. Alm disso, nveis de
FAL podem no ser confiveis na vigncia do uso de corticoides
que podem suprimir os seus nveis.
Embora nveis de FAL >800-1000 IU/L sejam sugestivos de
raquitismo, o raquitismo pode ser encontrado com nveis <600
IU/L
Um nvel de FAL >700 IU/L foi mais sensvel (73%) e especfico
(74%) no diagnstico em uma populao de prematuros com
idade gestacional mdia de 29 semanas no estudo de Hung et
al. (16)
No estudo de Pieltrain et al( 20) a FAL foi sugestiva ser um
melhor marcador para risco de fratura do que DMO nos
pr-termos.
DISCUSSO
Um desafio adicional que o limiar para a "preveno" do
raquitismo pode no ser visto como o mesmo limiar que
indica a necessidade de radiografias para excluir raquitismo.
Assim, a identificao de uma FAL (abaixo do limiar tpico de
800 a 1000 UI / L) e um fsforo srico decrescente,
particularmente no recm-nascido pr-termo amamentado ao
seio com menos de 27 a 28 semanas de gestao pode
necessitar de interveno imediata com suplementao de
fsforo.
Esta abordagem usando a FAL e os nveis sricos de fsforo
na preveno do raquitismo e recomendaes alm da
suplementao adequada de clcio e fsforo no foi
sistematicamente estudada.
DISCUSSO
DISCUSSO
No entanto, a consequncia a longo prazo da diminuio da
massa ssea permanece no esclarecida.
Um uma coorte de pr-termos (idade gestacional<37
semanas; peso ao nascer <1850g), recrutados entre 1982 e
1985, randomizados para o uso do leite materno versos
frmula e estudados no novamente na idade de adultos
jovens, foram ientificados: menor estatura, maior ndice de
massa corporal, menor massa ssea na espinha lombar em
relao aos dados de referncia.(25)
Neste estudo o impacto do raquitismo radiogrfico ou
bioqumico no pico da massa ssea no foi esclarecido e nem
a extenso com que afetou os seus riscos de osteoporose
mais tarde na vida.
CONCLUSES
O presente estudo, atravs de um questionrio, com as
limitaes inerentes a esse processo, mostra a falta de
estudos que apontem a prevalncia real da doena, assim
como a falta de consenso sobre definio, screening,
preveno e tratamento de DMO
Mais pesquisas so necessrias para o desenvolvimento e
otimizao de estratgias de preveno, reconhecimento e
manejo da doena
ABSTRACT
REFERENCES
REFERENCES
Doena metablica
ssea e densidade mineral ssea nos rec
m-nascidos muito pr-termos
2014
FAL
17/03/14
2011
Resultados deste estudo mostraram que a
fosfatase alcalina srica > 700 UI / L na
idade de 3 semanas ps-natal, pode ser
um dos primeiros preditores de osteopenia
em prematuros
A partir de 3 semanas de vida : perodo
importante de mineralizao ssea
insulto
osteopenia
A relao observada entre fosfatase alcalina aumentada e
alteraes radiolgicas apresentou provas para apoiar a
utilidade
de exame radiogrfico
2011
Prestridge et al tambm testaram o efeito de dois regimes diferentes
de Ca e P fornecidos pela NP em prematuros e encontrou um maior
contedo de mineral sseo naqueles que receberam precocemente
maior aporte de minerais. Este efeito persistiu durante vrias
semanas alm do intervalo de estudo, que os autores tm chamado
efeito de memria devido a interveno nutricional precoce.
Prematuros perdem o perodo intra-uterino de maior depsito
mineral, logo so mais sensveis a uma ingesto precoce e mais
elevada, levando a uma reduo da desmineralizao ssea precoce,
possivelmente refletindo sobre a fora dos ossos alm do perodo de
interveno.
2015
Os nveis sricos de P inferiores a 2 mmol / L (6,1 mg / dL)
constituem um importante fator de risco para osteopenia e
nveis abaixo de <1.8 mmol / L (5,4 mg / dL) verificou-se
estar relacionada com achados radiolgicos positivos.
A combinao de hipofosfatemia e elevada FA um
indicador altamente sensvel na identificao de crianas em
risco de DMO.
2013
Bioqumica
Ca srico nveis normais (N=8-11mg/dL)ou baixo
Ca urinrio elevado(>6mg%,sinal precoce)
P srico baixo (N= 6,6-9,4mg/dL)
P urinrio baixo (<1mg%)
Fosfatase Alcalina (FAL) elevada, usar como ponto de
corte valores 5 vezes maior ao de referncia para adultos
normais(N= 45-150Ui). Tem sido evidenciado ser mais
preditiva no diagnstico precoce do que o fsforo e
clcio (indicadores mais tardios)
Profilaxia
A profilaxia imperativa no bebe prematuro.
Tratamento
-Hipofosfatemia - Oferecer 110-125mg/Kg/dia de P e 200250mg/Kg dia Ca. Repetir dosagens em 15 dias se Ca,P e FA normais
manter necessidades basais(Ca (120-150mg/kg/dia) e P ( 6075mg/Kg/dia).
Se ainda alterados dosar 1,25(OH) Vit D, PTH.
-Deficincia de vitamina D dose total para repor 660000UI. Aderogyl D3 frasco ampola com 66000UI - 2 vezes por semana
durante 5 semanas.
A nossa conduta consiste em iniciar seguimento de todo prematuro
nascido com menos de 32 semanas de idade gestacional (em
alimentao parenteral ou oral) com 2 semanas de vida dosando Ca
e P sanguineos e urinrios e a FAL. As dosagens sero repetidas a
cada 21 dias at completar 40 semanas de idade gestacional psconcepo e depois mensalmente ate 48 semanas ( 2 meses de
idade corrigida).
OBRIGADO!
Yuji