Infarto Agudo del Miocardio

con Supradesnivel del

Segmento ST
Alumno: Cristian Mendoza
Docente: Dra. Ana Aros
Alumno
Docente
Curso

: Cristian Mendoza
Internado de Medicina Familiar
: Dr. Grate
: Pediatra

Viernes, 20 de Enero de 2017

Miercoles, 23 de Marzo de 2016

INTRODUCCIN

Se define IAM con SDST como la evidencia de

necrosis miocrdica, electrocardiogrfica y
enzimtica, la cual tiene diversas manifestaciones
ARRITMIAS
clnicas.
INSUFICIENCIA
CARDIACA
ROTURA DEL
MIOCARDIO

EPIDEMIOLOGA
La principal causa de muerte en la poblacin
adulta chilena son las enfermedades
cardiovasculares. El IAM corresponde a la
primera causa de muerte.
Causa el 8% de las causas de muerte
poblacional
30% muere antes de recibir atencin mdica
Mortalidad
es mayor en
A
nivel intrahospitalario,
dehombres.
un 10 a 15% de los pacientes fallecen antes
de recibir atencin mdica
En el ao 2005, el IAM se incorpor al listado de condiciones de
Garantas explcitas en Salud. Adicionalmente, HTA y DM se
incorporaron al GES, lo que garantiza su manejo y contribuye al control de
factores de riesgo coronarios.
La enfermedad isqumica del corazn es la primera causa especifica
de AVISA, en los varones > de 60 aos.

Sospecha diagnstica

El sntoma ms relevante es el DOLOR TORCICO.

Opresivo y retroesternal
De ms de 20 min. de duracin
De intensidad variable
Se puede irradiar a cuello, mandbulas, hombros o
extremidades superiores.
Ocasionalmente en regin
epigstrica o interescapular.

En AM, diabticos o mujeres, puede tener

presentacin atpica con disnea, fatiga, mareos o
incluso silente
El dolor puede estar asociado palidez, sudoracin,
taquicardia, agitacin psicomotora
El examen fsico no se caracteriza por hallazgos
especficos:

Hipertensin o hipotensin arterial

Bradicardia o taquicardia
Arritmia o manifestaciones de falla de la bomba

La presencia de uno o ms factores de RCV apoyan la

sospecha clnica de un IAM.
SEXO MASCULINO

EDAD > 55 60
AOS

MUJER
POSTMENOPAUSICA

HTA

DIABETES MELLITUS

H. DE CARDIOPATIA
CORONARIA PREVIA

TABAQUISMO

DISLIPIDEMIA

ENF. VAS. ART.

PERIFERICA

CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Ante la sospecha de IAM, realizar un

electrocardiograma de 12 derivaciones. Este
examen permite confirmar la sospecha de IAM con
SDST y clasificar el tipo de infarto.
Los cambios caractersticos que apoyan el
diagnstico incluyen:

Elevacin del segmento ST en

0.2 mv o ms en las derivaciones V2V3,

Bloqueo completo de rama

izquierda

ECG

El electrocardiograma por s solo es insuficiente para

diagnosticar el IAM

en muchas ocasiones puede resultar inicialmente normal, o

presentar alteraciones del segmento ST que se relacionan
con entidades diferentes,

sndrome de Brugada
hipertrofia ventricular izquierda,
pericarditis,
patrones de repolarizacin precoz.

Enfrentados a la sospecha clnica de IAM con ECG

normal, se debe repetir los trazados en forma
seriada.
El electrocardiograma debe ser interpretado por un

MARCADORES BIOQUMICOS

La medicin seriada de MQ representativos de la

necrosis miocrdica en evolucin, como troponinas
T e I, mioglobina y la isoenzima CK-Mb, son de
utilidad para confirmar la presencia del dao tisular.
TROPONINAS

CK total
CK-Mb

Marcador ms sensible y especfico, elevndose a

las 6 horas del inicio del IAM y permaneciendo as
por 7 a 14 das
La primera es ms inespecfica, ya que se
encuentra
ampliamente distribuida por el organismo.
La CK-Mb se detecta en bajas concentraciones en
tejidos extra cardacos.
Ambas se elevan a las 4-8 horas del inicio de IAM,
llegan al mximo a las 20 horas y se normalizan a
las 36 hrs.

La realizacin de
ecocardiografa y la medicin
de marcadores bioqumicos NO
deben retardar la aplicacin
de tratamiento.

Confirmacin diagnstica

TRATAMIENTO
MEDIDAD GENERALES
Las MG tienen como objetivo la estabilidad del paciente. (deben
mantenerse como mnimo las primeras 24 horas):

TRATAMIENTO
MEDIDAD GENERALES
Las MG tienen como objetivo la estabilidad del paciente. (deben
mantenerse como mnimo las primeras 24 horas):
1. Desfibrilador y carro de paro con equipo necesario para
reanimacin.
stos, deben ubicarse cerca del paciente.
El lugar para asistir a un paciente con IAM con SDST, debe contar
con equipamiento y personal entrenado en reanimacin
cardiopulmonar (RCP).
2. Monitorizacin
Monitorizacin ECG continua, para la deteccin de arritmias y
desviaciones del
segmento ST.
Monitorizacin no invasiva de la presin arterial.
2 vas venosas perifricas permeables.
Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.
Restriccin de la alimentacin las primeras 12 horas.

3. Reperfusin
FARMACOLGICA
(fibrinolisis)

MECNICA
(angioplasta)

Se inicia con el uso oral de los antiagregantes plaquetarios, (AAS) y

clopidogrel, en todos los pacientes con IAM independiente de la
eleccin de la terapia especfica (fibrinolisis/angioplasta).

Tratamiento

3. Reperfusin
FARMACOLGICA
(fibrinlisis)
Consiste en la administracin de frmacos endovenosos, como
estreptokinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase, con el
propsito de lisar el cogulo y restaurar el flujo coronario.
Estudios corroboran su utilidad cuando se realiza en pacientes con
IAM con SDST de hasta 12 horas de evolucin. Sin embargo, su mayor
utilidad ha sido demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con
efecto benfico decreciente posterior. Con este mtodo se logra la
permeabilidad del vaso ocluido entre 30% y 50%,.

Contraindicacio
nes
fibrinlisis

Eleccin del frmaco fibrinoltico

La evidencia disponible muestra que la ventaja adicional de los
derivados de tPA, es su administracin en bolo, en comparacin con los
que se administran por infusin i.v. (alteplase y estreptokinasa), lo que
facilita su utilizacin, sobretodo en el escenario prehospitalario.
Estreptokinasa requiere administracin prolongada en infusin i.v. (60
minutos) y se asocia frecuentemente a hipotensin. Tampoco se
recomienda en pacientes previamente tratados, por el riesgo de alergia
severa
Criterios de reperfusin
Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalan
los criterios
de reperfusin:
Desaparicin o disminucin del dolor
Descenso del supradesnivel del segmento ST
Alza precoz de enzimas miocrdicas
Arritmias de reperfusin.
El signo de mayor valor pronstico para la definicin y manejo post

3. Reperfusin
MECNICA
(angioplasta)
Angioplasta coronaria percutnea (ACP).
Ciruga de by-pass coronario de urgencia, en casos
seleccionados.

La ACP primaria es el procedimiento de reperfusin de

eleccin en pacientes con IAM con SDST y < 12 horas de
evolucin.
La ciruga de by-pass est indicada en pacientes con
IAM y fracaso de angioplasta, cuando se presentan
complicaciones mecnicas, shock cardiognico sin
disponibilidad de angioplasta, enfermedad coronaria
severa.

CUAL TERAPIA DE REPERFUSION ELEGIR?

depende del TIEMPO de evolucin del IAM y de los
recursos disponibles

Reperfusin

Prevencion
secundaria en
pacientes Post
IAM

TERAPIA POST REPERFUSIN

En todas las personas con IAM con SDST, independientemente si se
realiza o no terapia de reperfusin y de los resultados de ella, se debe
plantear el uso precoz de los siguientes frmacos.
1. Antiagregantes plaquetarios
- El AAS tiene indicacin por tiempo indefinido en dosis va oral de 75100 mg
al da. Clopidogrel en fase aguda.
2. Anticoagulantes
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular
3. Betabloqueadores
- Se deben iniciar en forma oral y una vez estabilizada las
condiciones del paciente
4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
- Su administracin va oral, se inicia dentro de las primeras 24 horas
en ausencia de hipotensin u otra contraindicacin. En caso de
intolerancia, se puede utilizar un ARA II

PostReperfusin

Cundo referir a un centro de mayor

complejidad?

Se debe realizar una evaluacin precoz de los factores de

riego, que a su vez son factores de mal pronstico y
predictores de mortalidad
1. Edad > 70 aos
2. Frecuencia cardaca > 100 lpm
3. Hipotensin arterial, PAS < 100 mmHg
4. Arritmias sostenidas
5. Localizacin anterior del IAM
6. Infarto inferior con compromiso de ventrculo derecho.
7. Antecedente de IAM previo
8. Diabetes mellitus
9. Insuficiencia cardaca: Clasificacin Killip 3 y shock

Clasificacin de Killip-Kimball

Otras indicacin de traslado es en aquellos pacientes en que la

trombolisis fracasa
(criterios de no reperfusin) y en los que es necesario considerar
angioplasta.

Qu terapia es la adecuada para la

prevencin secundaria?
NO
FARMACOLGICA

FARMACOLGICA

Cese consumo de tabaco

(reduce la mortalidad en 1/3)
El rgimen alimentario y la reduccin de obesidad y
permetro abdominal,
(efectivos en control de FRCV, no se ha demostrado su impacto en
mortalidad).
Actividad fsica en forma regular
(reduce en 26% el riesgo de mortalidad cardaca)

Qu terapia es la adecuada para la

prevencin secundaria?
NO
FARMACOLGICA

FARMACOLGICA

Cese consumo de tabaco

El rgimen alimentario y la reduccin de obesidad y
permetro abdominal,
(efectivos FRCV, no se ha demostrado su impacto en mortalidad).
Actividad fsica en forma regular
(reduce en 26% el riesgo de mortalidad cardaca)

Contraindicados en:
- asma bronquial,
- trastornos de la
conduccin
(bloqueo a-v 2 y
3)
- hipotensin
sintomatica

Manejo de
paciente con IAM
en fase aguda

CASOS CLNICOS
1. Paciente, sexo masculino, 63 aos de edad con antecedentes de
Dislipidemia, HTA para la que realiz tto conbetabloqueadoresque
fueron retirados pordisfuncinerctil y Cardiopata isqumica, presenta
dolor retroesternal opresivo irradiado a zona interescapular y a brazo
izquierdo, asociado a mareos, de aspecto plido y sudoroso.
A su llegada a urgencia persiste dolor torcico, sin disnea y refiere haber
tomado una aspirina (500 mg de AAS).
Exploracin general: TA 121/90 mmHg. Fc 70 lpm. SO2 96%. Afectado,
plido aunque bien perfundido e hidratado. ACP: normal. No IY ni
edemas en EEII.
Pruebas complementarias:
* ECG (con dolor) al inicio.
* Rx Trax: sin alteraciones.
* Laboratorio: Creatinina 1,66/ Glucosa 143/ Urea 39/ Na 138/ K 2,82/
Troponina T ultrasensible 75,5/ CK 155/ ALT-GPT 27/ Hemograma normal/
INR 0,93

El paciente tiene un infarto de miocardio de (Killip I)de hora y

media de evolucin. l por su cuenta tomAAS, por lo que se
deicide agregarClopidogrel(300 mg, va oral) =DOBLE
ANTIAGREGACIN. Eltiempo de isquemiaes corto (< de 3 horas)
y se decideFIBRINOLISIS con TNK (tenecteplasa) + HBPM.
Tiempo contacto- baln = 37 minutos. Pasados90
minutostras la administracin de fibrinoltico, aunque el paciente
no refiere dolor, en el ECG persiste la elevacin del ST e incluso
mayor.
Traslado, en ambulancia medicalizada, al Servicio de Urgencia de
HRR. All se realizaANGIOPLASTIA DE RESCATEy se desobstruye
lacoronaria derecha.

2. Varn de 79 aos con factores de riesgo cardiovascular

(hipertensin arterial, hipercolesterolemia y exfumador de 15
paquetes/ao), con antecedentes de enfermedad renal crnica
(aclaramiento de creatinina, 45ml/min) e hiperplasia benigna de
prstata. Su historia cardiovascular se inicia en 2006 con un infarto de
miocardio inferolateral; se realiz cateterismo urgente y se objetiv una
oclusin completa de la arteria circunfleja y una extensa lesin en la
arteria descendente anterior. El resto del rbol coronario estaba sin
lesiones. Se decidi tratar mediante angioplastia primaria e implante
destentfarmacoactivo la lesin de la arteria circunfleja y mediante
angioplastia ystentfarmacoactivo en un segundo tiempo la lesin de la
arteria descendente anterior. La funcin sistlica del ventrculo
izquierdo estaba conservada.
TRATAMIENTO, AL ALTA?
Al alta, el tratamiento consisti en cido acetilsaliclico (AAS)
100mg/da, clopidogrel 75mg/da, atorvastatina 40mg/da, atenolol
50mg/da y enalapril 10mg/da.

RACIAS