Laporan OK CITO

Jumat, 27 Januari 2017

DPJP :

dr. Lucky Kumaat, Sp.An

Co-ass :
Aljufri, Eqn

DS / P / 62 Thn
Diagnosa

: Abses regio pedis dextra

Jenis Tindakan

: Debridement

Jenis Anestesi

: GA ETT

Status Fisik

: ASA III

Anamnesis

: Pasien tertusuk paku 3 minggu yang lalu dan sebelumnya pasien sudah
pernah dirawat lukanya di dokter spesialis namun tidak membaik dan baru
diketahui ternyata pasien memiliki penyakit DM.

RPD

: Pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke dokter untuk check up

RPK

:-

Riw. operasi

:-

Riwayat Alergi

:-

Riwayat Merokok

:-

Pemeriksaan Fisik :
KU : Sakit sedang
Kes : CM

GCS

: E4 V5 M6

TD : 150/90

SpO2

: 83 x/m

BB

: 60 kg

: 22 x/m

TB

: 160 cm

SB

: 36.2 C

Skor Nyeri

: 99%

: VAS 5

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut
Gigi Geligi

: 3 jari penderita, Mallampati 3

: xxx543xx xxxx5x7x

xxxxxx2x 1234xxxx
Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

Kepala
Thorax

: Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi : Stem fremitus ki=ka

Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi

: Cor

: BJ I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-),
Wh (-/-)

Abdomen

: datar, lemas, NT (-), BU (+) Normal, H/L dbn

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, terdapat abses pada regio pedis dextra

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 24/1/17
Leukosit : 28250 /uL
Eritrosit : 4.16 10^6 /uL
Hemoglobin : 13.2 g/dL
Hematokrit : 37.6%
Trombosit : 327 10^3 /uL
MCH
: 31.7 pg
MCHC : 35.1 g/dL
MCV
: 90.4 fL

SGOT
: 16 U/L
SGPT
: 16 U/L
Ureum : 33 mg/dL
Creatinin : 0.9 mg/dL
GDS : 337 mg/dL
Chlorida : 102 mEq/L
Kalium : 5.10 mEq/L
Natrium : 133 mEq/L
Biru : Rendah
Merah : Tinggi

EKG
Normal sinus rhythm.
Radiologi
X- Foto Thorax normal

 Terima konsul : 17.00 WITA

Jawab konsul : 17.15 WITA
Makan terakhir : jam 15.00 ; minum terakhir jam 15.00
WITA
Operasi : 19.00 WITA 20.00 WITA
Lama operasi : 1 jam
Intraoperatif : TD: 150/100 mmHg, N: 86 x/m, RR: 20
x/m , SpO2: 99 %
Post operatif : TD: 140/90 mmHg, N: 80 x/m , RR : 20 x/m,
SpO2: 99 %
Output : darah: 100 cc, urine : 40 cc.

AM / L / 33 Thn
Diagnosa

: Gangren regio cruris dextra

Jenis Tindakan

: Nekrotomi dan Debridement

Jenis Anestesi

: GA ETT

Status Fisik

: ASA II

Anamnesis

: Nyeri pada tungkai kanan bawah dialami sejak 1 minggu SMRS. Kaki
pasien tertimpa longsor batu saat bekerja. Penderita kemudian dirawat di RS
Advent Manado dan dilakukan debridement. Penderita kemudian dirujuk di
RSUP Prof. Kandou Manado dengan infus terpasang.

RPD

: Hipertensi sejak 17 tahun yang lalu, tidak terkontrol

RPK

: Hipertensi (ibu)

Riw. operasi

: Debridement, Januari 2017 dengan SAB. Tidak ada penyulit dan

komplikasi

Riwayat Alergi

:-

Riwayat Merokok

: 16 batang per hari

Pemeriksaan Fisik :
KU : Sakit sedang
Kes : CM

GCS

: E4 V5 M6

TD : 130/70

SpO2

: 84 x/m

BB

: 60 kg

: 20 x/m

TB

: 170 cm

SB

: 37.2 C

Skor Nyeri

: 99%

: VAS 8

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut
Gigi Geligi

: 4 jari penderita, Mallampati 3

: 87654321 12345678

87654321 12345678
Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

Kepala
Thorax

: Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi : Stem fremitus ki=ka

Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi

: Cor

: BJ I-II normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-),
Wh (-/-)

Abdomen

: datar, lemas, NT (-), BU (+) Normal, H/L dbn

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2, terdapat gangren regio cruris dextra

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 27/1/17
Leukosit : 16800 /uL
Eritrosit : 2.8 10^6 /uL
Hemoglobin : 8.7 g/dL
Hematokrit : 25.5%
Trombosit : 442 10^3 /uL
MCH
: 31.0 pg
MCHC : 34.0 g/dL
MCV
: 91.0 fL

SGOT
: 132 U/L
SGPT
: 72 U/L
Ureum : 37 mg/dL
Creatinin : 1.4 mg/dL
GDS : 100 mg/dL
Chlorida : 132 mEq/L
Kalium : 3.0 mEq/L
Natrium : 107 mEq/L
Biru : Rendah
Merah : Tinggi

EKG
Normal sinus rhythm.
Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

 Terima konsul : 20.40 WITA

Jawab konsul : 20.45 WITA
Makan terakhir : jam 12.00 ; minum terakhir jam 18.00
WITA
Operasi :22.00 WITA 23.00 WITA
Lama operasi : 1 jam
Intraoperatif : TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/m, RR: 20 x/m ,
SpO2: 99 %
Post operatif : TD: 130/70 mmHg, N: 82 x/m , RR : 20 x/m,
SpO2: 99 %
Output : darah: 100 cc, urine : 40 cc.

AH / P / 67 thn
Diagnosa

: Post Hartmann ec perforasi sigmoid + stoma

Jenis Tindakan

: Laparatomi eksplorasi + repair stoma

Jenis Anestesi

: GA ETT

Status Fisik

: ASA II

Anamnesis

: Perut kembung dialami sejak 3 hari SMRS. Penderita mulai tidak BAB
sejak 2 hari SMRS. Awalnya ada BAB cair dan muntah 3 hari SMRS. BAB (-),
flatus (+). Riwayat demam (+) 1 hari SMRS, BAB seperti kotoran kambing (-),
BAB sepert pensil (-). Penderita dibawa ke RS Monompia Kotamobagu dan
dirujuk ke RSUP Prof Kandou.

Alergi (-), merokok (-), alkohol (-).

RPD

:-

RPK

:-

Riw. operasi

:+

Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)

Thorax

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi: Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU menurun
Palpasi : Nyeri tekan seluruh abdomen
Perkusi : Timpani
Stoma

: nekrosis

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edem (-)

Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM

GCS : E4 V5 M6

TD : 120/70 mmHg

SpO2

: 87 x/m

: 20 x/m

SB

: 36.8 C

Skor Nyeri: 7

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut

: 3 cm

Jarak Mentohyoid

: 3 cm

Skor Malampati

:3

Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

: 97 %

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 27/1/17
Leukosit : 11190 /uL
Hemoglobin : 14.2 g/dL
Hematokrit : 43.5 %
Trombosit : 273 10^3 /uL
Ureum : 13 mg/dL
Creatinin : 0.5 mg/dL
Biru : Rendah
Merah : Tinggi

SGOT
SGPT
GDS
Natrium
Kalium
Klorida

: 15 U/L
: 13 U/L
: 80 mg/dL
: 137 mEq/L
: 4.9 mEq/L
: 106.0 mEq/L

EKG
Dalam batas normal
X Foto Thorax
Dalam batas normal

 Terima konsul : 17.40 WITA

Jawab konsul : 17.45 WITA
Makan terakhir jam 14.30WITA ; minum terakhir jam
14.30 WITA
Operasi : 20.30 WITA 01.00 WITA (puasa 15 jam)
Lama operasi : 4 jam 30 menit
Intraoperatif : TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/m, RR: 20 x/m ,
SpO2 : 99 %
Post operatif : TD : 120/80 mmHg, N : 74 x/m , RR : 20
x/m, SpO2 : 99 %
Output : darah 1500 cc, urine : 2000 cc.

AH / P / 67 thn
Diagnosa

: obstruksi usus mekanik total

Jenis Tindakan

: Laparatomi eksplorasi

Jenis Anestesi

: GA ETT

Status Fisik

: ASA IIIE

Anamnesis

: Perut kembung dialami sejak 1 minggu SMRS. BAB (-) 1 minggu SMRS.
Flatus (+).

Alergi (-), merokok (-), alkohol (-).

RPD

: DM tipe 2, 2 tahun yang lalu, tidak terkontrol

RPK

:-

Riw. operasi

:-

Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)

Thorax

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka

Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor ki=ka
Auskultasi: Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU menurun
Palpasi : Nyeri tekan seluruh abdomen
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edem (-)

Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM

GCS : E4 V5 M6

TD : 120/70 mmHg

SpO2

: 110 x/m

: 20 x/m

SB

: 36. C

Skor Nyeri: 8

Evaluasi Jalan Napas :

Kemampuan buka mulut

: 3 cm

Jarak Mentohyoid

: 3 cm

Skor Malampati

:1

Gerak Leher

: Normal

Leher pendek

: Tidak

: 98 %

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 27/1/17
Leukosit : 16060 /uL
Hemoglobin : 11.3 g/dL
Hematokrit : 35.9 %
Trombosit : 338 10^3 /uL
Ureum : 73 mg/dL
Creatinin : 2.1 mg/dL
Biru : Rendah
Merah : Tinggi

SGOT
SGPT
GDS
Natrium
Kalium
Klorida

: 22 U/L
: 9 U/L
: 139 mg/dL
: 92 mEq/L
: 3.7 mEq/L
: 127.0 mEq/L

EKG
Sinus Takikardia
X Foto Thorax
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Terima konsul : 2.40 WITA

Jawab konsul : 2.45 WITA
Makan terakhir minggu lalu; minum terakhir jam
3.00(27/1/2017)
Operasi : 3.10 WITA 06.10 WITA
Lama operasi : 3 jam
Intraoperatif : TD : 100/70 mmHg, N : 112 x/m, RR: 20 x/m
, SpO2 : 99 %
Post operatif : TD : 120/70 mmHg, N : 86 x/m , RR : 20
x/m, SpO2 : 99 %
Output : darah 1500 cc, urine : 2000 cc.