UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
JAVIER VSQUEZ RUMICHE
DOCENTE: DR. ISAAC RIOS
CANALES
ABRIL - 2015

Gestante de 32 semanas de edad gestacional (por ecografa),

con embarazo de feto nico. Desde hace 4 das la paciente
refiere sentir dolor abdominal en regin supra-umbilical, tipo
clico en regin infraumbilical de leve intensidad.
Paciente ingresa por dolor tipo contraccin de 12 horas de
evolucin que aument en intensidad hasta el ingreso. Niega

Anamnesis
FECHA Y HORA DE INGRESO: 11/03/15- 07:30 am
FECHA DE HOSPITALIZACIN : 11/03/15
HORA: 4:30 p.m.

FECHA DEL EXAMEN: 11/03/15

Hora: 04:30 p.m.

FILIACIN:
Nombres y apellidos: DCG.
Edad: 36 aos
Sexo: F.
Grado de instruccin: Secundaria completa.
Procedencia: Piura.
Estado Civil: Soltera
Religin: Catlica

Antecedentes GinecoObsttricos
Menarquia: 13
G: 3, P: 1, 1,1,2

IRS: 19 aos

RC: 3 das/30.

UPM: 29/07/14

N de CPN: 4
(Controlada)

P.
domiciliarios:
No

FPP: 14/05/15
(Por ecografa)

PIG: 7 aos

PAP: NO

Colpo: NO

RN mayor
peso: 2600 gr.

Aborto: AMEU

MAC: LT
(20/03/07)

aos

P.
institucional:
Si
ltimo Parto:
Cesrea: Si (1)Motivo: APP

Enfermedades importantes:
HTA: no
HIV: no
Alergia a medicamentos: no
Hepatitis: no
Hospitalizacin por Preeclampsia severa hace 16 y
cesrea hace 7 aos.

Enfermedad Actual
TE: 4 dias

FE: Insidioso Curso: Progresivo

Gestante de 32 semanas de edad gestacional (por ecografa),

con embarazo de feto nico. Desde hace 4 das la paciente
refiere sentir dolor abdominal en regin supra-umbilical, tipo
clico en regin infraumbilical de leve intensidad.
Paciente ingresa por dolor tipo contraccin de 12 horas de
evolucin que aument en intensidad hasta el ingreso. Niega
de fiebre, nauseas, gincecorragia, prdida de lquido amnitico.

Controles Prenatales

Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: Sin alteraciones.
Deposiciones: Sin
alteraciones.
Sueo: Conservado.

Examen Fsico
SIGNOS VITALES
PA: 100/70 mmHg.
FC: 75 latidos
por minuto
FR: 20 resp. por minuto
T: 36.7C

APRECIACIN GENERAL: Paciente se encuentra

en decbito dorsal, AREG, REN, REH. Ventila
espontneamente.
PIEL: Palidez +/+++. Triguea, normo-trmica,
con humedad y elasticidad conservadas. Llenado
capilar menor a 2 segundos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No hay
presencia de edemas.
EXAMEN GANGLIOS LINFTICOS: No presenta
linfadenomegalias.
MAMAS: Hipertrficas.

APARATO RESPIRATORIO: Buen pasaje del murmullo

vesicular en ambos campos pulmonares. Ausencia de rales.
APARATO
CARDIOVASCULAR:
Ruidos
rtmicos, regulares. No hay soplos cardiacos.

cardiacos

ABDOMEN: Grvido, Ruidos hidro-aereos presentes,

abdomen tenso contrctil. Doloroso a la palpacin.

EXAMEN SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO:

Extremidades simtricas.
EXAMEN NEUROLGICO
Orientada en tiempo y espacio, funcin motora y
sensitiva conservada. Reflejo rotuliano presente, no
hiper-reflexia.

Examen Obsttrico
AU: 29
cm.
S:L

P:C

P: I

FCF: 148 x
min.
DINMICA UTERINA: 1-2/10,
30, Moderada.

tero
P:
Posterior
B : 50%

C: Blando
AP: -3.
M: ntegras.

D: 0
Tipo de
Pelvis:
Adecuada.

Exmenes Auxiliares
Ecograf
a FU
Gestacin:
Var
n

04/11/1
4
Biomet
ra

D.B.P: 24 mm, LF: 12 mm, PA:

73 mm.
PF: 88
g.

Placenta: en pared
posterior, Grado: 0. No
previa.
LA: Adecuado

Ceflica

LCF: 151
lat/min
EG: 14
semanas.

Ecograf
a

Gestacin: FU
Placenta: fundica anterior,
Grado: 2. No previa.
LA: Adecuado

22/12/1
4
Biomet
ra

EG:20 semanas, 6
dias .

Ceflic
o

D.B.P: 48.7 mm, LF: 34.8 mm, HC:

178 mm. AC:144mm.
PF: 390 g.

PBF: 8/8.

D
LCF: 144
lat/min

Ecograf
a

Gestacin: FU
Placenta: en pared posterior,
Grado: 1. No previa.
LA: Adecuado

06/02/1
5
Biomet
ra

EG:27
semanas .

Podlic
o

D.B.P: 68 mm, LF: 51 mm, PA: 227

mm.
PF: 1058
PBF: 8/8.
g.

D
LCF: 153
lat/min

11/03/1
5

Ecograf
a

8/8

Conclusin
:
Gestacin FU de 32 semanas 4 das
por BMF.

11/03/1
5

Conclusi
n:
NST
reacti
vo

Exmenes de laboratorio
11/03/15

EOC:

Regular cantidad de
clulas epiteliales.
Resto del examen.
Normal.
Gram:
Escasos
bacilos
Se observa
vaginalis.,
Gram Trichomonas
(-)

Perfil Hematolgico:
Hb: 12.9
Hmg: 10300 x mm3 (AB:0,
SEG:75, EO:3, B:0, M:2, L:20)

Hiptesis Diagnsticas
H1: AMENAZA DE PARTO
PRETRMINO
H2: ITU

 La Amenaza de Parto Pretrmino APP es

un cuadro clnico que implica dentro del
transcurso de un embarazo altos ndices de
morbilidad y mortalidad perinatal.
Dentro de su manejo se encuentran varios
tipos de medicamentos: corticoides para
estimular la maduracin pulmonar ,
antibiticos para el tratamiento de las
infecciones y frmacos tocolticos para el
control de las contracciones uterinas y as
prolongar el embarazo .

DEFINICION

La Amenaza de Parto Pretrmino (APP) est definida como la

Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1-2
cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin palpatoria, que se
mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del
cervix uterino del 50% y una dilatacin igual o menor a 3 cm,
entre las 22 y 37 semanas de gestacin.
En la mayora de los casos , el riesgo real de desencadenarse el parto
es muy bajo (20-30%).
Es la presencia de dinmica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde
las 22 a 37 SDG.

FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADEN

Embarazo mltiple
Polihidramnios
Metrorragia del tercer
trimestre
Infecciones urinarias
Diabetes
Hipertensin
Incompetencia stmico
cervical
Infeccin genital baja

DIAGNOSTICO PRECOZ APP

Se basa en 3 pilares fundamentales:

a) Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) Modificaciones cervicales:
Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o ms
Borramiento y dilatacin cervicales progresivos

EVALUACIN DEL RIESGO

PACIENTES DE ALTO RIESGO Presentan UNO O MS de los

siguientes criterios:
Criterios clnicos:
1. Bishop 5, 2. Parto pretrmino anterior espontneo < 34 S.,
3. Prdida gestacional tarda ( 17.0 semanas), 4. Gestacin
mltiple.
5. Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual.
Criterios ecogrficos:
Gestaciones nicas: Longitud cervical < 25 mm antes de la 28 S.
Long. cervical < 20 mm entre las 28 y 32 S, Long. cervical < 15 mm
a las 32 S. o ms

PACIENTES DE BAJO RIESGO No presentan NINGUNO de

los criterios citados anteriormente.

MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretrmino

Reposo y observacin 2-3 h valorar cambios en las condiciones
cervicales, administrar una dosis nica de 20 mg de nifedipina
(comprimidos orales), y si cede la DU y no existen
modificaciones cervicales, alta domiciliaria con reposo relativo
24 h.
MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretrmino
A partir de la s 36: Se suspender todo tipo de tratamiento
tocoltico; a partir de la s 35, Se optar por una conducta poco
agresiva. Se suspender el tratamiento tocoltico endovenoso y
se indicar reposo. De forma opcional, si precisa, se administrar
toclisis va oral respetando el reposo nocturno y por debajo de
la s 35, Ingreso, reposo absoluto 24 h y control materno-fetal.

TRATAMIENTO

Todas las intervenciones tienen los siguientes

objetivos:
Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de
las contracciones, retrasando el momento del
parto, y
Mejorar el estado
pretrmino.

fetal

antes

del

parto

TOCOLTICOS: Precaucin
La toclisis no debe emplearse si
existe alguna contraindicacin para
prolongar la gestacin.
Se deben descartar siempre otras
patologas que la contraindiquen:
DPPNI, corioamnionitis, etc.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro

Absolutas:
- Infeccin ovular
- bito fetal
- Malformacin fetal incompatible con la vida
- Patologa materna grave
- Sufrimiento fetal
- Trabajo de parto avanzado
- Hemorragia grave

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro

Relativas:
- RPM
- RCIU
- Dilatacin mayor de 4 cm
- Sndrome hipertensivo severo
- Madurez pulmonar fetal
- Metrorragia

 PRIMERA LNEA DE TOCOLISIS

INDOMETACINA, NIFEDIPINO Y ATOSIBAN.

< 24.0 semanas: INDOMETACINA.

24.0 semanas: NIFEDIPINO.
Riesgo cardiovascular/medicacin antihipertensiva:
ATOSIBAN.

SEGUNDA LNEA DE TOCOLISIS

Gestaciones nicas/NO riesgo CV/NO DM: SALBUTAMOL

Resto de pacientes: ATOSIBAN
Cuando no hay respuesta al tratamiento o hay
intolerancia a los tocolticos de primera lnea, se
debe cambiar a tocolticos de segunda lnea.

TOCOLITICOS

Drogas beta simpaticomimticas

De los tres tipos de receptores -adrenrgicos, los 2 son
los que se encuentran en el tero, y su estimulacin
provoca la relajacin de la fibra muscular lisa uterina.
Si

bien

se

han

descrito

agentes

selectivos

(ritodrina, terbutalina, salbutamol, en algunos pases

Fenoterol) todos en alguna medida estimulan los otros
receptores , de all los efectos secundarios.
Los -mimticos han sido la droga de eleccin en las
ltimas

dcadas.

ltimamente

se

han

descrito

TOCOLITICOS

Droga

Tratamiento de ataque
C/ampolla

N amp/500ml

Isoxsuprina (Dilator)

10mg

20

Etil-adrianol (Effortil)

10mg

20

Orciprenalina (Alupent)

0,5mg

20

Salbutamol (Ventolin)

4 mg

Fenoterol (Berotec)

0,5mg

3 amp/400ml

Ritodrine (Ritopar)

50mg

EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS

RECEPTOR Beta 1

RECEPTOR Beta 2

Aumenta frecuencia cardaca

Disminuye actividad uterina

Aumenta volumen de eyeccin

Disminuye tono broncomotor

Aumenta flujo renal

Disminuye tono vascular

Aumenta lipolisis

Disminuye motilidad intestinal

Disminuye HCO3

Aumenta renina

Disminuye K+intracelular

Aumenta aldosterona
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato

SALBUTAMOL

Tocoltico de 2 lnea

MECANISMO DE ACCIN
Se ligan a los receptores B-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan
la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc,
disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina,
inhibiendo as la contraccin muscular.
Farmacocintica
Despus de una dosis de 3 mg de salbutamol, los niveles
plasmticos mximos de 2,1 ng/mL son observados a las 0,5 horas.
Metabolismo
La vida media de eliminacin es e de cinco a seis horas.
Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido
conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas.
Eficacia
Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas.
Indicaciones
Puede retrasar el parto 2 das permitiendo la maduracin pulmonar.

 SALBUTAMOL (mimticos)
Toclisis

Salbutamol (Ventolin): ampollas de 0,5mg/1 ml

Esquema de administracin:

Diluir 5 ampollas en 500 cm3 de DAD 5%, conteniendo

5mcg cada cm3 de la solucin. La dosis del salbutamol es
de 5 - 15 mcg/minuto, iniciando con 5 mcg/minuto e
incrementndola a razn de 2,5 mcg/minuto cada 20
minutos, hasta que cesen las contracciones o se llega a la
dosis mxima.
Una vez ha cesado la APP como mnimo durante una hora,
puede disminuirse el betamimtico a razn de 2,5
mcg/minuto cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz
mnima posible y continuar as durante 8-12 horas. Treinta
minutos antes de suspender el goteo se iniciar la
administracin oral cada dos a cuatro horas durante 24 a
48 horas.

 ISOXUPRINA
INDICACIONES
Inhibicin del trabajo de parto prematuro, hipertona uterina:
profilaxis y tratamiento, controla la amenaza de parto
prematuro en embarazos de 20 o ms semanas de gestacin.
Tratamiento de dismenorrea. Insuficiencia Cerebrovascular o
Enfermedad vascular perifrica de la arteriosclerosis obliterante,
tromboangiitis obliterante y enfermedad de Raynaud.
FARMACOCINTICA
El clorhidrato de Isoxsuprina se absorbe bien en el tracto GI.
Por va oral alcanza la concentracin plasmtica mxima luego

de 1 hora desde su administracin.

La vida media es de 1,25 hora en el adulto.
En el neonato la vida media varia entre 1,5 y 8 horas, siendo
mayor
cuanto ms prematuro sea el neonato.
La eliminacin es principalmente urinaria en forma de
metabolitos conjugados

ISOXUPRINA
Dosis
Iniciar con infusin IV 0,4 mg/min., la dosis puede
aumentarse c/15 min. Hasta un mximo de 1mg/min. Se
debe continuar la infusin hasta 2 h. Despus de conseguida
la respuesta y luego suspender gradualmente.
En las 12 24 h. Posteriores administrar 10 mg IM c/6 h y
luego pasar a VO 10 20mg c/6 h.
Precauciones
Embarazo: atraviesa la placenta y puede producir taquicardia
en el R.N. La administracin IV puede aumentar la incidencia
de hipoglucemia, hipocalcemia leo e hipotensin en el
neonato.
Geriatra: puede aumentar el riesgo de hipotermia.
Se debe administrar de decbito lateral, y controlar la
presin uterina, frecuencia cardaca fetal. Se puede
desarrollar tolerancia con la administracin EV continua.

CONTRAINDICACIONES
Antecedentes de hipersensibilidad a la Isoxsuprina, a
cualquier medicamento simpaticomimtico estimulante de
los receptores beta-2, o a cualquiera de los excipientes.
No se indica en pacientes que tienen contracciones pero no
tienen cambios cervicales, ya que no estn
verdaderamente en trabajo de parto pretrmino y su
probabilidad de parto es muy baja
Inmediatamente despus del parto. Trastornos cardacos.
Hipertiroidismo materno, puede precipitar arritmias o
insuficiencia cardaca. Corioamnionitis. Hemorragia. Fuerte
fetal intrauterina. Eclampsia y pre-eclampsia severa.
Hipertensin pulmonar.

REACCIONES ADVERSAS
Frecuentes: con la administracin parenteral se puede
presentar Hipotensin, arritmias, nasea y vmitos.
Raras: angina, rash, edema pulmonar.
Tratamiento de sobredosis
Los signos son: vasodilatacin, taquicardia, diaforesis,
colapso, se debe realizar un tratamiento sintomtico y
de soporte, adems de controlar la presin arterial con
bloqueadores beta adrenrgicos como el propranolol.

ISOXUPRINA
La administracin prolongada no mejora la morbimortalidad
perinatal y produce desensibilizacin de los receptores beta
adrenrgicos y podra aumentar los efectos adversos.
En el general la duracin del tratamiento deber ser de 48
horas.
No debe esperarse un efecto teraputico del preparado en
caso de ruptura de membranas o cuando la dilatacin
cervical es mayor de 3-4 cm ya que el parto suele ocurrir a
pesar del tratamiento tocoltico, ocurriendo el nacimiento
en el momento de mayor concentracin de la droga en el
plasma fetal.

Embarazo
La Isoxsuprina, aun en altas dosis, no tiene efecto
teratognico.
Puede utilizarse sin riesgo para el feto, si se emplea de
acuerdo a las dosis recomendadas.

TOCOLITICOS

En casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamentos

en vez de asociar un segundo tocoltico.
El objetivo ser la inhibicin de la dinmica uterina. En caso que se
requiera toclisis durante >48h, se deber cambiar el
tratamiento por otro tocoltico con menos efectos secundarios.
Cambiar de frmaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente
sana) y/o sensacin de ahogo y/o opresin torcica y/o cualquier
otra sintomatologa atribuible a posibles efectos secundarios de
los mimticos.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones de los agonistas

Cardiopata materna sintomtica

Arritmia materna

Hipertiroidismo materno

Diabetes materna mal controlada

Uso de diurticos depletores de potasio

Contraindicaciones generales de toclisis

Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

El tratamiento con mimticos parenterales slo es

efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48
horas.

La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser

importante en la disminucin de la morbimortalidad
perinatal, especialmente cuando la administracin de
corticoides juega un rol importante en la prevencin
del SDR del RN, ya que la induccin ptima de
madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48
horas entre la primera dosis y la resolucin del parto.

RECOMENDACIONES

Utilizar uteroinhibidores, mimticos o indometacina

para

postergar

el

parto

48

horas

administrar

corticoides para reducir la incidencia de distress

respiratorio y hemorragia intraventricular.

PRESENCIA DE

Toclisis manejo
DINMICA UTERINA
pacientes Bajo y
REGULAR ASOCIADA A
Alto riesgo
MODIFICACIONES
Primera lnea
Indometacina,
CERVICALES
Nifedipino y
PROGRESIVAS DESDE
TOCLISIS
Atosiban
LAS 22 A 37 SDG.
Segunda lnea
Salbutamol
Isoxsuprina
CONTRAINDICACIO
NES
- Infeccin ovular
- Sufrimiento
fetal
- -DPPNI
- Corioamnionitis,
etc.
CONTRAINDICACI
ONES
Uso de diurticos
Inhibicin del trabajo de parto
depletores de
prematuro,
hipertona uterina:
potasio
profilaxis y tratamiento, controla la
C.I. gen. de
amenaza de parto prematuro en
toclisis
MECANISMO DE
embarazos de 20 o ms semanas de
Uso de IMAO

APP

SALBUTAMO
L

FARMACOCINTICA:
La vida media de
eliminacin es e de
5 a 6 horas.
Se excretan sin
alteraciones por la
orina o despus de
haber sido
conjugadas en el
hgado hasta dar
formas inactivas

ISOXSUPRIN
A

ACCIN
gestacin.
Se ligan a los
receptores B-2
adrenrgicos en el
msculo liso uterino,
activan la enzima
adenilatociclasa y
hacen que aumente el
nivel de AMPc,
disminuyendo el calcio
libre y fosforila la
cinasa de cadena

DIAGNSTICO: 22 y 37
SDG
Contracciones
uterinas:4 en 20
Modificaciones
cervicales: Cuello
uterino borrado >50%
y dilatado 1cm o ms
Borramiento y
dilatacin cervicales
progresivos
TRATAMIENTO.
OBJETIVO: Inhibir o
reducir la fuerza y la
frecuencia de las
contracciones,
retrasando el
momento del parto, y
Mejorar el estado fetal
antes del
parto
CONTRAINDICACIO
pretrmino NES

Cardiopata
materna
sintomtica
Arritmia materna
Hipertiroidismo
materno
Diabetes materna
mal controlada
FARMACOCINTICA:

Se absorbe bien en
el tracto GI. Por va
oral alcanza la
concentracin
plasmtica mxima
luego de 1 hora
desde su
administracin.
La vida media es de
1,25 hora en el
adulto. Eliminacin:

 MUCHAS GRACIAS