SGN-C048F23

PROGRAMA DE
AUDITORA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIN
EN SALUD
PAMEC

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD SOGC SGN-C048F23

ATENCIN EN

SGN-C048F23

SALUD

Se define como el conjunto de servicios

que se prestan al usuario en el marco los
procesos propios del aseguramiento, as
como de las actividades, procedimientos
e intervenciones asistenciales en las
fases de promocin y prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
que se prestan a
Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007
toda la poblacin.

SALUD

CALIDAD DE LA ATENCIN EN

SGN-C048F23

Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007

SGN-C048-

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALID

F23

Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007

Decreto 780 Artculo 2.5.1.4.1

SGN-C048F23

Los procesos de auditora sern obligatorios

para Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud, Instituciones
Prestadoras de Servicios Salud y las EAPB.

SGN-C048F23

POR QUE EL PAMEC NO SE PUEDE BASAR

EN ESTANDARES DE HABILITACIN?
Artculo 21 del Decreto 1011 2006)
Artculo 2.5.1.3.2.16 del Decreto 780 de
2016:
Planes de cumplimiento. Los Prestadores de
Servicios de Salud deben cumplir con los
estndares habilitacin y no se aceptar la
suscripcin de planes de cumplimiento para
dichos efectos.

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.

SGN-C048F23

SISTEMA UNICO
DE
HABILITACIN

DECRETO 780
DE 2016: DECRETO
UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR
SALUD
RESOLUCION 2003-2014: REQUISITOS
DE INSCRIPCIN Y HABILITACIN
RESOLUCION 4445-1996: CONDICIONES
DE INFRAESTRUCTURA
RESOLUCION 1416 DE 2016: ATENCION
PACIENTES TERMINALES
RESOLUCIN
1477
DE
2016:
HABILITACIN DE UFCA Y UACAI
RESOLUCIN
1441
DE
2016:
HABILITACIN DE REDES INTEGRALES
DE PRESTADORES
DEMAS NORMAS CONCORDANTES Y
COMPLEMENTARIAS

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.

SGN-C048F23

PROGRAMA DE
DECRETO 780 DE 2016: DECRETO
AUDITORIA PARA
UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR
EL MEJORAMIENTO SALUD
DE LA CALIDAD

SISTEMA DE
INFORMACION
PARA LA
CALIDAD

PAUTAS DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD.
DECRETO
903
DE
2014:
DICTA
DISPOSICIONES
SOBRE
DECRETO 780 DE 2016
ACREDITACIN
RESOLUCIN 2003 DE 2014: DECRETO
UNICO REGLAMENTARIO DEL SECTOR
SALUD
RESOLUCION 256 DE 2016:
ESTABLECE INDICADORES PARA EL
MONITOREO DE LA CALIDAD.

NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.

SGN-C048F23

SISTEMA
UNICO DE
ACREDITACI
N

DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO

REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD.
RESOLUCIN 2082 DE 2014: ARTICULO 6
PARGRAFO:
LAS
INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE
CARCTER PBLICO DEBERN IMPLEMENTAR
LA
ETAPA
DE
PREPARACIN
PARA
LA
ACREDITACIN, UTILIZANDO PARA EL EFECTO
LOS
CORRESPONDIENTES
MANUALES
DE
ACREDITACIN, ADOPTADOS POR ESTE
MINISTERIO.
HOJA RADAR PARA AUTOEVALUACIN
RESOLUCIN 123 DE 2012: MODIFICA LA
RESOLUCIN 1445 DE 2006
ANEXO TECNICO No. 1 RESOLUCION 1445 DE
2006 :
MANUAL ACREDITACIN EAPB,
ESTNDARES
DE
ACREDITACIN
PARA
LABORATORIOS CLINICOS,
ESTNDARES DE
ACREDITACIN
PARA
IMAGENOLOGA,
ESTANDARES
DE
ACREDITACIN
PARA

SGN-C048F23

AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA
CALIDAD

F23

ES EL MECANISMO SISTEMATICO Y
CONTINUO
DE
EVALUACIN
Y
MEJORAMIENTO
DE
LA
CALIDAD
OBSERVADA
RESPECTO
DE
LA
CALIDAD ESPERADA DE LA ATENCIN
DE
SALUD
QUE
RECIBEN
LOS
USUARIOS

SGN-C048-

SGN-C048F23

SGN-C048F23

PROCESO DE ATENCIN
Accesibilidad
Seguridad
Oportunidad
Pertinencia
Continuidad
SATISFACCIN DEL USUARIO
Encuestas
seguimiento a PQR

SGN-C048F23

RESOLUCION 2003 DE 2014.

PROCESOS
PRIORITARIOS.
TODOS LOS SERVICIOS: Se

SGN-C048-

F23

tienen definidos los procesos

de
Auditoria
para
el
mejoramiento de la calidad de
la Atencin en Salud con el fin
entre
otros
de
realizarle
seguimiento a los riesgos en
la prestacin de los servicios.

SGN-C048F23

SGN-C048F23

SGN-C048F23

SGN-C048F23

REQUISITO DE HABILITACIN:
PROCESO DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO

SGN-C048-

F23

MONITORIZACIN DE ASPECTOS
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
REVISION DE RESULTADOS DEL PERIODO
(INDICADORES CALIDAD
REGLAMENTARIOS E INSTITUCIONALES)
AUDITORIA DE LOS PROCESOS
MISIONALES (AUDITORIA H.C.,
AUDITORIA DE ADHERENCIA A GUIAS )
AUTOEVALUACION DE LA RESOLUCION
2003

PLANEACION:
EVALUACION.

QUE SE AUDITAR Y

FRECUENCIA SGN-C048DE
F23

FRECUENCIA DE
EVALUACION

Adherencia a guas de manejo clnico

Seguimiento a los
calidad y de riesgos

indicadores

de

Auditoria de Historias clnicas

Adherencia
al
administracin
medicamentos

proceso
segura

Adherencia al Protocolo de uso

racional de antibiticos
Autoevaluacin de requisitos de la
Resolucin 2003 de 2014

Semestral
Mensual
Bimensual o
Trimestral

de
de

Semestral

Semestral
Anual

SGN-C048F23

SGN-C048F23

ENFOQUE DEL PAMEC

El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser
explcito y se debe orientar en uno o varios de los siguientes temas:

SGN-C048-

F23

1. Sistema nico de Acreditacin.

2. Mejoramiento del resultado de los indicadores del Sistema de
Informacin para la Calidad
3. Fortalecimiento de la gestin del riesgo para los procesos misionales
4. Fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente documentado
en la entidad e implementacin de las buenas prcticas de seguridad del
paciente recomendadas en la Gua Tcnica correspondiente.

En todo caso, el PAMEC, debe ser superior al cumplimiento de

estndares de Habilitacin.

OTROS TEMAS PARA REALIZAR PAMEC:

Valoracin de la calidad y humanizacin de las
F23
atenciones
de proteccin especfica y
deteccin temprana a mujeres gestantes,
nios y nias en
la Ruta Integral de
Atenciones RIA
Humanizacin de los servicios de salud:
nfasis en los siguientes aspectos durante el
proceso de atencin:
Respeto a las condiciones de privacidad y
confidencialidad durante la atencin del
paciente.
Definicin de horarios de visita que consulten
las necesidades de los pacientes de acuerdo
con su vulnerabilidad y preferencias.
Administracin de medicamentos en horarios
articulados con el reposo de los pacientes.
Condiciones de silencio institucionales.

SGN-C048-

Hotelera y confort de la infraestructura

fsica, condiciones locativas y tecnolgicas
que promuevan atencin oportuna y la
reduccin de esperas.
Atencin corts y respetuosa a pacientes y
familiares.
Estrategias de cuidado con orientacin
ldica especialmente en nios.
Respeto por el cuerpo del paciente fallecido.
Apoyo emocional a familiares y pacientes,
as como respeto de tradiciones y creencias.
Estrategias para el manejo del dolor agudo.
Desarrollo a todo el personal de habilidades
para la comunicacin y el dilogo.
Estrategias para el manejo del estrs del
personal.
Participacin de los padres y/o cuidadores
del nios menor de 10 aos en el proceso

SGN-C048F23

SGN-C048F23

Involucrar a la familia del menor en la toma

de decisiones frente al desarrollo del menor.
Participacin de los padres y/o cuidadores
del RN en el proceso de atencin del RN.
Participacin de la gestante y su pareja o
persona significativa durante el proceso de
atencin.
Contacto piel a piel posterior al expulsivo si
las condiciones de la madre y el bebe lo
permiten.
Gestante
que durante el proceso de
atencin del parto puede contar con
compaa
de
su
pareja
o
persona
significativa.

CONTENIDO GENERAL DEL DOCUMENTO PAMEC

PLATAFORMA ESTRATEGICA
F23
MISION,
VISION,
VALORES,
POLITICA DE
CALIDAD,
PRINCIPIOS
OBJETIVOS: Enfoque del Programa

OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA
MAPA DE PROCESOS

PROCESOS GERENCIALES,
PROCESOS
ASISTENCIALES,
PROCESOS DE APOYO
NIVELES DE AUDITORIA: Como se va a implementar
ACCIONES DE AUDITORIA:
RUTA CRITICA: Herramientas de auditora que se
utilizarn
RESPONSABLE DE LA EJECUCIN: Designado por
Gerencia
PERIODO DE EJECUCIN DE LA RUTA CRTICA

SGN-C048-

SGN-C048F23

I
N
S
U
M
O
S

SGN-C048PROCESO DE AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES

F23
DE ACREDITACIN:

La evaluacin de estndares de acreditacin involucra la

identificacin de las siguientes dimensiones en el
cumplimiento
de
los
estndares:
Enfoque,
implementacin y resultados.
La autoevaluacin debe realizarse de manera cualitativa
y cuantitativa.

Debe utilizar la hoja radar establecida en la Resolucin

2082 de 2014.

SGN-C048F23

PRIORIZACIN DE PROCESOS:
Riesgos e indicadores: Factor crtico
de xito

PRIORIZACIN DE
OPORTUNIDADES DE MEJORA:
Acreditacin: Riesgo, costo, volumen.

 CALIDAD ESPERADA:

SGN-C048F23

Acreditacin: Cuantitativa
Indicadores: Meta de los indicadores
Seguridad del paciente: Que buenas
prcticas quiero tener implementadas.

SGN-C048 PLANES DE MEJORAMIENTO

F23
Evidencia documental del seguimiento realizado a la ejecucin
de las acciones de mejoramiento.
Defina las acciones de mejoramiento con las cuales pretende
cumplir o hacer realidad la oportunidad de mejora. Para cada
oportunidad de mejora pueden identificarse varias acciones de
mejora. Recuerde que una accin de mejora es una tarea
puntual, muy operativa que indique el paso que debe darse
para cumplir con la oportunidad de mejora. Ejemplo: Para la
oportunidad de mejora Actualizar las guas de manejo
asistencial, las acciones de mejoramiento seran: Seleccin del
equipo asistencial que actualizar las guas de manejo;
Ubicacin de lugar con Internet y bases de datos bibliogrficas
disponibles para ser consultadas; elaboracin de cronograma
para actualizacin de guas; socializacin de guas a los
profesionales en comit tcnico, etc.

SGN-C048F23

Las barreras de mejoramiento son los factores organizacionales

que debo tener en cuenta para no entorpecer el cumplimiento
de las acciones de mejoramiento. No son las excusas que me
expliquen el no cumplimiento de los planes de mejoramiento,
son factores que debo prever y controlar para que mi plan sea
exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de mejora,
para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan.

Para cada accin de mejora (ojo, no es para cada oportunidad

de mejora) se debe identificar el proceso del mapa de procesos
de la IPS que es el responsable de que la accin se cumpla.
Para cada accin de mejora se debe identificar con cargo y
nombre propio la persona responsable de la ejecucin de la
accin de mejora.
Se debe identificar el lapso de meses entre los cuales se va a
ejecutar el Plan de Mejoramiento.

SGN-C048-

Se debe identificar la fecha de elaboracin del plan de

mejoramiento

F23

Escriba el nombre del mes en el que inicia la ejecucin del plan

Sombree las semanas que durar la ejecucin de cada accin
de mejora (no combine varias acciones de mejora).
Escriba el valor monetario estimado en el cual debe incurrir la
entidad para realizar la accin de mejoramiento con recursos
adicionales a los que ya tena planeado.
Todos los planes de mejoramiento deben tener seguimiento
desde el autocontrol (por ejemplo el lder del estndar) as
como de calidad o de control interno.
Escriba el nombre de la persona que realizar el seguimiento. El
seguimiento puede ser mensual as que inserte las columnas
que requiera.

Cada plan de mejoramiento debe estar firmado por el

lder del estndar y el Gerente de la IPS
Escoja los indicadores institucionales que en conjunto su plan de
mejora impactar positivamente. No defina indicador para cada
accin de mejoramiento. Se pretende trabajar con indicadores
de impacto, tres o cuatro, que se mejorarn con el cumplimiento
del plan en su conjunto. Seguramente la IPS ya tiene definidos
indicadores de impacto corporativos o por procesos. De ellos
escoja aquellos que tendrn ms impacto positivo con la
ejecucin de su plan de mejora. No se trata de medir accin de
mejora por accin de mejora sino de medir el impacto o
efectividad de su plan de mejora. Descarte los indicadores de
cumplimiento y rtese con indicadores de impacto. Es
importante que utilicen los indicadores de la Resolucin 256 de
2.016 ya que ellos son medidores de impacto de la gestin con
calidad. Ejemplos de indicadores de impacto: Porcentaje de
satisfaccin del usuario Tasa de infeccin intrahospitalaria
Porcentaje de Adherencia a guas clnicas No. De incidentes y
Eventos Adversos reportados Reingreso por la misma patologa
% del cumplimiento de habilidades y competencias del recurso
humano .
F23

SGN-C048-

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Documento que evidencie el anlisis de la
ejecucin del PAMEC, luego de finalizado el periodo
de implementacin definido, con el fin de identificar
las acciones que deben estandarizarse en la
entidad.
El aprendizaje organizacional hace relacin a la
toma de decisiones definitivas, elabora estndares
con los cuales se pueda hacer un control peridico
y un seguimiento permanente, para prevenir que
se produzca nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la observada.
En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al
inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa,
ya no para disminuir las brechas de calidad, sino
para potenciar un proceso de mejoramiento
continuo.

SGN-C048F23

SGN-C048F23

Gracias ..
Nuestra meta es la
Acreditacin