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ANTIARRTIMICOS

Prof. Manasss Claudino Fonteles


Sistema de Conduo Cardaco
Bases eletrofisiolgicas

Eletrofisiologia da clula cardaca


Potencial de repouso: resulta da diferena de
cargas eltricas intra e extracelulares
Potencial de ao: resulta da alterao da
permeabilidade da membrana celular

HEINISCH, RH
Extracelular Intracelular

K+ 4 mM K+ 150 mM

Na+ 150 mM Na+ 10 mM

NIONS
Cl- 150 mM Cl- 5 mM

-85

HEINISCH, RH
Potencial de Ao Cardaco

Marcapasso

Ventrculos
Potencial de Ao Cardaco
Perodos Refratrio
Ca+ K+ Periodo Refratrio Efectivo
+

Ca++
K+

Na+
-65 Na+ K+ K+
mV

-90

mseg
Potencial de Ao Cardaco

K+ K+
Na+
-55
Ca+ Na+
Ca++
-70 +
mV

-90

mseg
mV 40

1 PRR PSN
20
2
0
PRT
-20
0 PRE
-40
REPOLARIZAO 3
-60

-80 limiar
4
-100

Na+
ATP K+
K +
Ca++
K+
Na+ K+
HEINISCH, RH
NS
mV 40 Repolarizao inicial
NAV
20 1
2 Fase de plat
0

-20
0
Repolarizao rpida
-40 Ca
++

3
-60

-80 limiar
4
-100

Fase de repouso

Na+ HEINISCH, RH
R

ST
P T

Q S
NS
PRi QT
NAV

HEINISCH, RH
Mecanismos responsveis pelas arritmias

I. Anormalidades da gerao do impulso


II. Anormalidades da conduo do impulso
III. Anormalidades combinadas de gerao
e conduo do impulso

Goldman, L; Bennett, C. Cecils textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia:


W.B. Saunders Company, 1999.

HEINISCH, RH
Causas de Arritmias
Anormalidades en Automaticidad
Automaticidade Variada do nodo S-A ( o )
Perda do predomnio do nodo S-A
A B C
Causas de Arritmias
Anormalidades en Conduccin
Direo de Conduo Anormal

Normal Reentrada
Mecanismos responsveis pelas arritmias
I. Anormalidades da gerao do impulso
A. Alteraes do automatismo normal
B. Automatismo anormal
C. Atividade deflagrada:
1. Ps-despolarizao precoce
2. Ps-despolarizao tardia

HEINISCH, RH
Mecanismos responsveis pelas arritmias
II. Anormalidades da conduo do impulso
A. Retardo de conduo e bloqueio
B. Bloqueio unidirecional e reentrada
1. Reentrada ordenada
2. Reentrada ao acaso
3. Somao e inibio
C. Bloqueio de conduo e reflexo
III. Anormalidades combinadas de gerao e conduo do
impulso
A. Conduo dependente de fase 4
B. Parasstole

HEINISCH, RH
Reentrada

A B

HEINISCH, RH
Diagnstico das arritmias cardacas

Histria e do Exame Fsico:


Eletrocardiograma
Derivaes especiais; ECGAR
Compresso do seio carotdeo
Eletrocardiografia ambulatorial
Estudo eletrofisiolgico
Teste da Inclinao (Tilt test)
HEINISCH, RH
Diagnstico das arritmias cardacas

Histria e do Exame Fsico:


Objetivos:
1) Detectar a presena e o tipo de arritmia
2) Detectar os fatores desencadeadores
3) Estabelecer padro e freqncia de ocorrncia
4) Estabelecer as conseqncias funcionais
Sintomas: palpitaes, tontura, sncope
Exame fsico: pulso arterial, pulso venoso,
ausculta cardaca
HEINISCH, RH
R IT M O

R EG U LAR IR R E G U L A R

F .C . > 1 0 0 b .p .m . F .C . < 6 0 b .p .m . 6 0 < F .C .< 1 0 0 I r r e g u la r id a d e I r r e g u la r m e n t e


e s p o r d ic a o u ir r e g u la r
r t m ic a

T a q u ia r r it m ia s : B r a d ia r r it m ia s R it m o n o r m a l E x t r a - s s t o le s F ib r ila o a t r ia l;
T .S .; T .A .; T .V . B . S . ; B lo q u e io s F l t t e r a t r ia l A r r it m ia s in u s a l F l t t e r a t r ia l
F l t t e r a t r ia l a t r io v e n t r ic u l. c/ B A V
T .J . v a r i v e l

HEINISCH, RH
Sinais e sintomas de instabilidade
hemodinmica
Dor precordial
Dispnia
Diminuio do nvel de conscincia
Hipotenso arterial
Choque
Congesto pulmonar
Infarto agudo do miocrdio
HEINISCH, RH
Diagnstico das arritmias cardacas
Derivaes especiais
Eletrodo esofgico

Registrar em V1

HEINISCH, RH
Indicaes para registros de ECG contnuos

Detectar e quantificar arritmias e distrbios


de conduo em pacientes sintomticos
(sncope, palpitaes, angina do peito)
Quantificar arritmias ou isquemia em
pacientes com condies predisponentes
(ps-IAM; WPW; MPA; QT longo; ICC)
Avaliar atividade
Avaliar teraputica antiarritmica

Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.252


MONITOR DE EVENTOS CARDACOS
LOOPER RECORDER

Algumas arritmias ocorrem de forma espordica


Pode ficar com o paciente durante vrios dias
Possibilita a gravao dos eventos associados aos
sintomas da arritmia atravs do simples
acionamento de um boto pelo paciente.
Os traados eletrocardiogrficos so registrados e
enviados via telefone ao laboratrio de arritmia
Teste de Inclinao Semi-ortosttica
Tilt Table Test

O Tilt Test uma forma de provocar a sncope


neuromediada.
Respostas:
Cardioinibitria,
vasodepressora, mista

ECG,
PA, FC
20-45
60-80o
Indicaes para Estudos Eletrofisiolgicos -
Estimulao Eltrica Endocrdica

Para avaliar mecanismo, stio, e extenso de


arritmia ou distrbio de conduo (TV X TSVab)
Para pesquisar uma causa de sncope (avaliao da
funo do n AV
Para avaliar teraputica (ablao)
Para efetuar terapia de ablao:
Coneces AV anormais

Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.236


TESTE DE INCLINAO
Retorno venoso, enchimento ventricular e PA
Barorreceptores articos, carotdeos e cardiopulmonares
Ativao centro vasomotor (ncleo trato solitrio)
Estimulao simptica e inibio vagal
VASOCONSTRIO PERIFRICA,
TAQUICARDIA E INOTROPISMO POSITIVO
Indivduos Susceptveis
Ativao mecanorreceptores
Inibio centro vasomotor
Inibio simptica, ativao vagal

BRADICARDIA E/OU HIPOTENSO= SNCOPE


Arritmias Mais Comuns
Arritmias Atriales
Bradi/Taquicardia sinusal
Fltter
Fibrilao
Arritmias Nodo AV
Bloqueios
Taquicardias Supraventriculares
Fenomno de Reentrada
Taquicardia SV Aguda
Taquicardias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Aguda
Fibrilao Ventricular
Drogas Antiarrtmicas

Modificam automaticidade:
Variao na velocidade de despolarizao
Variao no limiar de despolarizao

Modificam conduo:
Variao na velocidade de Conduo
Variao nos perodos refratrios
Antiarrtmicos

Todo antiarrtmico
arritmognico!
Classificao dos medicamentos antiarrtmicos
(Vaughan-Williams)
I - Bloqueadores dos canais de sdio 0

IA- Depresso moderada da fase 0; reduo moderada da velocidade


de conduo; prolongamento da repolarizao (Quinidina,
Procainamida, Disopiramida)
IB- Mnima depresso da fase 0; encurtamento da repolarizao
(Lidocana, Mexiletine)
IC- Depresso importante da fase 0; reduo importante da velocidade
de conduo; discreto efeito sobre a repolarizao (Propafenona)
II - Beta-bloqueadores: ex. Propranolol
III - Prolongamento da repolarizao: ex. amiodarona
IV - Bloqueadores dos canais de clcio: ex. verapamil

HEINISCH, RH
Classificao (Vaughan-Williams)
Classe Subclasse Efeito
a
I b Bloqueio de canais de Na+
c

II Bloqueio de receptores 1

III Bloqueio de Canais de K+

IV Bloqueio de Canais de Ca++

Outros Variados
Antiarrtmicos de Classe I
Canales rpidos de Na+ voltaje
dependientes

Na+ Na+ Na+


D D

repouso ativado inativado

Subclase depende de accin en potencial


Ia
velocidade de despolarizao ( conduo)
durao de P.A. durao P.R. Efetivo
Potncia moderada

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efetivo
Quinidina
Prottipo
Alm dos efeitos anteriores:
SA ( slope de despolarizao do nodo SA)
Bloqueio de receptor muscarnico, alfa-1 e canais de K + em doses altas

VO vs IV (VO absorocompleta)

Concluso dos efeitos teraputicos:


Excitabilidade
Conduo
Automaticidade
Perodo refrtario efetivo
Vasodilatao (bloqueio alfa)
Quinidina
ADVERSOS:
Cinchonismo: viso + GI
Arritmias
Bloqueio nodal (SA + AV)(assistolia)
Torsade de Pointes
Hipotenso
Reaes de hipersensibilidade
Tromboembolismo

Contraindicaes
Bloqueio A-V
Precauo com digitlicos (efeito no segmento P-R)
Miastenia gravis
Prpura Trombocitopnica
Procainamida
Efeitos = Quinidina
Bloqueio M/alfa-1/K+ tambm acontece

VO (IV : causa colapso circulatrio)


Metabolismo: acetilao (cuidado: acetiladores
lentos)

Adversos:
Lpus eritematoso sistmico- LES (25-75%)
SNC: depresin, alucinacin, psicosis
GI: < Quinidina
Agranulocitose
Disopiramida
Efeitos = Quinidina
Inotropismo negativo importante
Vasoconstrio perifrica
Efetividade ventricular > atrial

VO

Adversos:
Antimuscarnicos
Ib
velocidade repolarizao
P.A. P.R. Efetivo
Potncia baixa
til para taquicardias

Na+
+
-65 Na
mV

-90

Efetivo
mseg
Lidocana
automaticidade anormal
No afeta velocidade de conduo

IV (extensamente metabolizada por 1 passagem- VO)

Adversos:
funo ventricular (mnimo)
SNC: em ordem crescente - sonolncia, parestesias, agitao,
confuso, convulso

Contraindicaes:
janela teraputica curta
Precauo em pacientes com ICC
Outros Ib
Mexiletina
Efetividade > Ps infarto do miocrdio
Utilizado para tratamiento crnico
Metabolismo de 1 Passagem mnimo

Tocainida
Toxicidade pulmonar: fibrose
Supresso M.O.: aplasias

Ib + Ib = Toxicidade SNC convulses


Ic
Velocidade de despolarizao: Conduo
Sem alterao no potencial de ao (P.A.) nem P.R. Efetivo
Classe I- Mais potentes da classe
ndice segurana: baixo

Na+
-65 Na+
mV

-90

Efetivo
mseg
Flecainida
Nodos: limiar automaticidade
Cronotropismo negativo importante

VO: pouco metabolizado, V : larga


Ideal para tratamento crnico

Usos: Apenas em Arritmias Ventriculares Refratrias

Efeitos Adversos:
Tonturas
Visio turva
Cefalia
Nuseas
Otros Ic

Encainida

Propafenona
Lpus eritematoso sistmico- LES
Agranulocitopenia
GI: sabor metlico
Resumo - Classe I

Sub Afinidade Fase 0 PR Efetivo


Intermedi
Ia
ria
Ib Baixa -

Ic Alta
Classe II
Beta-bloqueadores
Durao despolarizao
Automaticidade
Velocidad conduo A-V
FC (Cronotropismo negativo)
Contratilidade (Inotropismo negativo)
Betabloqueadores
Reduzem mortalidade aps-infarto agudo do
miocrdio - IAM (arritmias ventriculares)
Propranolol
Mais utilizado
No selectivo...
Metoprolol, Pindolol Acebutolol
Cardioseletividade
Pindolol: agonista parcial = insuficiencia
Esmolol
I.V. = (til em arritmias que surjam durante cirurgias)
Betabloqueadores
Efeitos Adversos
Hipotenso
Broncoespasmo
Depresso/Pesadelos
Disfuno sexual
Bradicardia
Fadiga
Tonturas
Letargia
Clase III
Bloqueadores Canales de K+
Efecto sobre re y no despolarizacin
Periodo Refractario Efectivo

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efectivo
Sotalol
Betabloqueador, bloqueador de canais K +
Beneficios Beta
Efetividade de bloqueador de canais de K+

Eventos Adversos
Torsade de Pointes
Memos eventos Adversos de Betabloqueadores
(seletivo)
Bretlio
limiar de despolarizao no sistema His-
Purkinje

IV (VO pouco absorvido)


Usado en arritmias ventriculares fulminantes

Eventos Adversos:
Hipotenso postural
Torsades
Amiodarona
Clases I, II, III, IV
Bloqueio de canais de Na+, K+, e receptores alfa e beta adr.
Bloqueio de canais Ca++ - efeito mnimo
Efeito antianginoso
Antiarrtmico de amplo espectro

VO absoro errtica
V : varias semanas
6 semanas para efeito mximo

Toxicidade elevada (75%)


Amiodarona - Toxicidade
Comuns:
Fibrose Pulmonar
Intolerncia GI Disfuno heptica
SNC: tremor / ataxia / tonturas
Hipo/Hipertiroidismo
Fotosensibilidade
Neuropatia perifrica / Debilidade muscular
Pele com colorao azulada
Classe IV
Bloqueadores de Canais de Ca++
No derivados das dihidropiridinas
Prolongam durao da despolarizao
Prolongam conduo no nodo A-V
Afinidade dependente do uso
Efeito atrial > ventricular
Classe IV
Verapamil
Cardioseletivo
VO, metabolismo heptico extenso
Insuficiencia heptica contraindicao relativa

Diltiazem
Ao intermediria entre corao / vasos
VO

Ambos Inotrpicos negativos


Classe IV Eventos Adversos
15 20% - Vasodilatao Sistmica
Cefalia
Tonturas
Palpitaes
Rubor
Hipotenso
Edema nos tornozelos
5% GI leves
Uso de Betabloqueadores contraindicado
Outros...
Adenosina
Endgeno
Doses altas:
Velocidad de Conduo
Prolonga P.R. Efetivo
Automaticidade nos nodos (S-A e A-V)

Via IV: ao muito curta (15 segs)


Toxicidade baixa
Eventos Adversos:
Rubor, Angina, Hipotenso
Outros
Digoxina
Perodo refratrio no miocardio atrial e
ventricular
Perodo refratrio no sistema His-Purkinje
Estabiliza resposta ventricular no flutter e na
fibrilao atrial
Muito arritmognico
Toxicidade alta: janela teraputica estreita
Arritmias Tx Ideal
Arritmias Atriales
Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I
Fltter Clase II ... I / III
Fibrilao Clase II ... I / III

Taquicardias Supraventriculares
Fenmeno de Reentrada Clase II / IV .. Dig
Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV

Taquicardias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III
Fibrilao Ventricular ... Clase I / III