Banderas rojas de las

cefaleas
Dr. Rolando Vaca
Diez Arauz
Neurocirujano
 Definicin:
La denominacin de cefalea es dada
a cualquier tipo de dolor de cabeza.
Las cefalea es una condicin o
sntoma que acompaa a la
civilizacin humana desde siempre.
La cefalea puede ser la expresin
clnica mas importante en mas de
300 enfermedades.
Afecta la calidad de vida y la
produccin, con un elevado coste
econmico y social.
De las cefaleas, la migraa es un
cuadro clnico mal diagnosticado
hasta en un 50% de los casos.
IASP 1988.
 Cuestionario MIDAS
Migraine Disability Assesment Scale
1. Cuantos das en los ltimos 3 meses falt al trabajo o a la escuela
debido a sus cefaleas?
2. Cuantos das en los ltimos 3 meses se redujo la productividad en
su trabajo o estudio en mas del 50% debido a sus cefaleas?.
3. Cuantos das en los ltimos 3 meses usted dej de realizar sus
tareas de aseo diarias de la casa debido a sus cefaleas?.
4. Cuantos das en los ltimos 3 meses su productividad en las
tareas de aseo de la casa se vieron reducidas en mas del 50%
debido a sus cefaleas?.
5. Cuantos das en los ltimos 3 meses usted falt a actividades
familiares, sociales o de ocio debido a sus cefaleas?..
a) Cuantos das en los ltimos 3 meses tuvo cefalea y si dur
mas de 1 da cuente
cada da?.
b) En una escala de 0 a 10, en promedio que tan intensos fueron
sus cefaleas?
Cefaleas
Las cefaleas ocupan entre un 2 a 4 % de las
consultas en salas de emergencias generales.
Las cefaleas primarias en emergencia son del 64 al
98 % de las cefaleas en general.
Su prevalencia en mujeres en relacin a los hombres,
es de 3/1

FRIEDMAN, BW, HOCHBERG ML, ESSER D, GROSBERG B, CORBO J, TOOSI B et al. Applying
the International Classification of Headache Disorders to the Emergency Department:
An Assessment of Reproducibility and the Frequency With Which a Unique Diagnosis J. B.
Toledo y otros 84 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1 Can Be Assigned to
Every Acute Headache
Presentation. Ann Emerg Med 2007; 49: 409- 419.

GOLDSTEIN JN, CAMARGO CA JR, PELLETIER AJ, EDLOW JA. Headache in United States
emergency departments: demographics, work-up and frequency of pathological diagnoses.
Cephalalgia 2006; 26: 684-690.
Mecanismos de estimulo de las
estructuras alggenas.
Arterias: Traccin global del
tronco, dilatacin o
inflamacin de sus paredes.
Senos venosos o envoltorios
de meninges durales:
desplazamiento, traccin o
inflamacin.
Nervios craneales o races Sistema trigmino-
cervicales con fibras
sensitivas: traccin, vascular:
compresin o inflamacin.
Meninges: Irritacin por
inflamacin o sangre, y
traccin.
Msculos epi o peri craneales:
contractura, inflamacin o
isquemia.
Cefaleas
Primarias
No estn asociadas a lesin anatmicas.
Cefalea tipo tensional
Cefaleas vasculares:
- Migraas
- Cefalea en racimo
- Cefalea de Horton y Hemicrnea paroxstica crnica
- Cefalea miscelnea no asociada con lesin conocida.
Secundarias
Tienen una etiologa identificable
Infeccin sistmica y/o menngea
Desordenes Vasculares y metablicos
Tumoral
Traumatismo encfalo craneano.
Neuralgias craneales o de los troncos nerviosos
Uso de sustancias o supresin.

Headache classification committee of international headache society. Classification and

diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia 1988
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International
Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24:1 .
Banderas rojas de las cefaleas
Tiene el paciente una cefalea
primaria o secundaria?

Lo fundamental es reconocer con la historia y

el examen fsico las caractersticas de alto
riesgo de las cefaleas primarias de las
secundarias que pueden tener consecuencias
fatales. Es fundamental entonces obtener la HC
correcta y oportuna.
The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition.
Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1: 9-160.
Cefaleas
Primarias
No estn asociadas a lesin
anatmicas
Cefalea tipo tensional
- Migraas
55% Primaria
- Cefalea en racimo
- Cefalea de Horton y HPC.
- Cefalea miscelnea no asoc. A
lesin
40 % Secundaria
Secundarias Sinusitis
Tienen una etiologa identificable
Fiebre
Infeccin sistmica y/o menngea
HTA
Desordenes Vasculares
Tumoral
Traumatismo encfalocraneano 5% Secundaria
Uso de sustancias o supresin Causa
Desordenes metablicos
Neurolgica
Neuralgias craneales y de troncos.

Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Etiology and distribution of headaches in two
Brazilian primary care units. Headache 2000; 40:241.
 Criterios de diagnstico de
Migraa con prdromos:
Migraas.
Al menos dos ataques con
Migraas sin prdromos:
Al menos 5 ataques que llenen los
siguientes requisitos:
- Cefalea de 4 a 72 horas tratada o no.
- Cefalea con dos de las siguientes
caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Intensidad moderada o
severa
Agravacin asociada a
ejercicios.
Durante la cefalea, al menos
una de las siguientes
caractersticas:
- Nauseas y vmitos
- Fotofobia y fonofobia.
Al menos una de las siguientes
caractersticas:
- Exclusin por HC, examen fsico o
estudio apropiado de cefalea 2ria.
- Si hay desorden subyacente, los
mnimo 3 de las siguientes 4
caractersticas:
- Uno o mas sntomas de aura
reversible indicando disfuncin
cerebral cortical focal y/o del
tallo cerebral.
- Al menos un sntoma de aura
que se desarrolla gradualmente
alrededor de mas de 4 minutos o
2 o mas sntomas que ocurren en
sucesin.
- Ningn sntoma que dure mas
de 60 min. Si hay mas de un
sntoma de aura, se acepta
incremento proporcional a la
gravedad del cuadro.
- Cefalea posterior al aura con
intervalos libres de dolor de
menos de 60 min.
Cefaleas secundarias
Concepto:

Es el dolor de cabeza debido

a modificacin estructural-
orgnica o funcional de zonas
que en la cabeza pueden
causar dolor.

Estos procesos pueden ser

por presin o traccin,
dilatacin o inflamacin y
modificaciones de los NT por
ingestin de algunas
sustancias exgenos.
Banderas rojas de las
cefaleas
>50 aos
Instalacin brusca
Intensidad progresiva
Fiebre, alteracin de conciencia
Empeora con sueo o con maniobras de Valsalva
Sntomas o dficits focales
Edema de papila

Tiene que ser una cefalea secundarias:

Tienen una etiologa identificable
Infecciosa
Vascular
Tumoral
Traumatismo encfalo craneano
ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
(Frecuente en mayores de 50 aos).

Cefalea crnica latente

Sensibilidad de arteria temporal
Prdida aguda de la visin
Claudicacin mandibular

Sntomas constitucionales
Fiebre
Astenia
Adelgazamiento
Sudoracin nocturna
Depresin

Signos de Polimialgia Reumtica

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
Mayores de 50 aos
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea de instalacin brusca

Hemorragia subaracnidea
Meningitis bacterianas
Encefalopatia hipertensiva
Traumatismo craneo-
enceflico
Banderas rojas de las cefaleas
Cefalea sbita de mxima intensidad del
dolor en poco segundos.

HSA
Trombosis de senos venosos profundos
Diseccin de Arteria Cartida o Vertebral.
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea de intensidad progresiva

Processos expansivos
intracraneanos LOE
Hidrocefalias
Hematomas subdurales
Arteritis de clulas gigantes
Hipertensin intracraneana
idioptica
Cefalea inducida por drogas.
 Banderas rojas de las cefaleas

Sndrome febril

De causa neurologica:
Meninigitis
Meningoencefalitis
Encefalitis virales De causa extra neurolgica
Hemorragia subaracnoidea
Inf. virales
Infeccin urinaria
Paludismo
Banderas rojas de las cefaleas

Alteracin de la conciencia

Hematoma Subdural
Hidrocefalia
Ataque cerebrovascular
Encefalitis
Encefalopatia hipertensiva
Hiponatremia
Hipoglicemia
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que despierta mientras duerme

Empeora con el sueo

Lesin ocupante de espacio

Cervicognicas

Cefalea en racimo
Migraa s/c prodro.

Apnea de sueo, ronquido

Patologa de la articulacin temporo mandibular

Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o se desencadena con

maniobra de Valsalva

Causa extra neurolgica

LOE. Sinusitis
Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o es causada

por actividad sexual.

Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis

Primaria

Pre orgsmica
Orgsmica
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea que empeora o es causada

por ejercicio fsicos.

LOE.

Alteraciones vasculares
Procesos tumorales
Meningoencefalitis
Migraa
Cefalea en racimo
Cervicalgias
ATM
Banderas rojas de las cefaleas

Cefaleas asociada a Hipertensin arterial

Lesin ocupante de espacio.

Alteraciones vasculares
AVC Isqumico-Hemorrgico

Hipotensar??

Encefalopata hipertensiva
 Banderas rojas de las cefaleas
Cefalea con sntomas o dficits focales

Localizador de lesin ocupante de espacio

Tumoral, vascular, infecciosa, etc

Hipoglicemia
Post crisis epilptica (Todd)
Banderas rojas de las cefaleas

Cefalea con edema de papila

Lesin ocupante de espacio

Fondo de ojo
Maniobra fcil y econmica
 Banderas rojas de las cefaleas

Trastornos en los parmetros hematolgicos.

Velocidad de eritrosedimentacion elevada

Leucocitosis
Hipoglicemia
Meningoencefalitis
Infeccin sistmica
HIV
Leucemia
Post crisis epilptica
Arteritis temporal
Banderas rojas de las cefaleas

Asociado a medicacin

Anticoagulantes

Cefalea crnica diaria

Abuso de analgsicos Nifedipina
Ergotamnicos Nitroglicerina
 Cefaleas

Pacientes de bajo riesgo

No hay cambios sustanciales en el patrn
tpico de la cefalea en mucho tiempo.
No hay hechos nuevos agregados
No hay sntomas neurolgicos focales o
hallazgos anormales en el examen
neurolgico.

Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to t
he emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002; 39:108.
Banderas rojas de las
cefaleas
Evaluacin imagenolgica

Si existe una o ms factores de alto riesgo se

debe solicitar por lo menos una Tomografa
cerebral.

El 2,4 % de los pacientes con cefalea sin factor

de riesgo y examen normal , puede presentar
TAC anormal
Practice parameter: the utility of neuroimaging in the evaluation of
headache in patients with normal neurologic examinations (summary
statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 1994; 44:1353.
Banderas rojas de las cefaleas

La Puncin Lumbar debe ser realizada

siempre en pacientes con sospecha de
Hemorragia subaracnoidea, siempre que la
TAC y la clnica no muestre LOE.

Edlow, JA, Caplan, LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of

subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:29.
Banderas rojas de las cefaleas

En pacientes con sospecha de infeccin del

SNC, se debe realizar la Puncin lumbar, Con HIC
el riesgo de enclavamiento es alto, en condiciones
de no HIC es de 2,7%.
Tres hallazgos son relacionados con TAC
cerebral anormal:
o edema de papila
o dficit neurolgico focal
o alteracin del estado de conciencia.

Gopal, AK, Whitehouse, JD, Simel, DL, Corey, GR. Cranial computed tomograp
hy before lumbar puncture. A prospective clinical evaluation. Arch Intern
Med 1999; 159:2681.
Hasbun, R, Abrahams, J, Jekel, J, Quagliarello, VJ. Computed tomography of
the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N En
gl J Med 2001; 345:1727.
 S.O. , masculino 50 aos
Antecedentes de anticoagulacin bien
controlada, por vlvula protsica aortica.
Consulta emergencia por cefalea intensa
10/10, aguda, con sensacin de mareos
asociado a hipertensin arterial 170/100
 M.C. 54 aos consulta en emergencia por
cefalea y solicitan evaluacin de
cardiologa por P.A. 190/100.
La cefalea fu de inicio brusco, intenso,
como una explosin interna sucedido
durante el ejercicio
 R. R. 70 aos
AIT reiterados izquierdos , Carotida derecha con
placa ulcerada y oclusin mayor del 70 %
Endarterectoma sin complicaciones
A las 2 horas resangrado en lecho quirurgico .
Al cuarto da del post-operatorio solicitan
evaluacin neurolgica por cefalea brusca.
 J.R. masculino, 15 aos
Consulta.
Consulta en emergencia por cefalea moderada de
reciente comienzo, empeoraba al leer y al hacer
ejercicio, el da de consulta agreg diplopa por
oculoparesia, por lo que el emergentlogo solicita
interconsulta con neurologa.
 Paciente femenina de 20 aos sin
antecedentes patolgicos.
Es traida a sala de emergencias por que
durante un vuelo la despert un dolor
ceflico intenso 10/10, holocraneano, que
no calma con analgsicos opioides .
Banderas rojas de las cefaleas

Los sntomas de alarma ms

importantes

son que el dolor se inicie de forma sbita,

tras esfuerzos fsicos o maniobras de
Valsalva,
y que tenga un carcter explosivo.
En pacientes mayores de 50 aos,
la exploracin neurolgica anormal,
el hecho de que el motivo de acudir a
urgencias sea por otros sntomas que
acompaan a la cefalea.
 Frmacos para profilaxis
Betabloqueadores: Propranolol 40 120
mg/dia c/12 hs.
Metoprolol 120-200
Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina 25-75
mg/dia cada noche.
mg/d cada noche
Imipramina
25-75 mg/d cada noche
Anticonvulsivantes: Divalproato de sodio
500-1000 mg/ noche.
Topiramato 25-50
mg/noche.
Bloqueadores de los can. del calcio v/d.
Flunarizina 5-10 mg/noche
Antagonistas de la Serotonina (1b-d)
Pizotifeno 0.5-3 mg/da

Metisergida 1-6 mg/dia

 Frmacos sintomticos:
Analgsicos comunes: AAS, Paracetamol,
Clonixinato de Lisina, etc.
(De accin mixta)

AINES: Diclofenacos, Naproxeno sdico,

Indometacina,

Opioides: No son recomendados

Ergotaminicos: Dihidroergotamina, Tartrato de

Ergotamina, de 05 a 1 mg al inicio de los sntomas, con repeticin
de la dosis a la hora siguiente. Comparten el riesgo de abuso y
efecto VC adversos y fenmeno de producir migraas despus de
cierto tiempo.
Agonistas Serotoninrgicos (1b-d):
Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan,
Almotriptan, Pueden producir dolor torcico, rubicundez
facial, parestesias, y efectos coronarios, mas el costo, limita
su uso cotidiano.
Tratamiento analgsico de la
cefalea secundaria
Tratamiento de causa especfico

Analgsico
Queterolaco 30 mgr EV
Fentanilo 50 microgramos (1cc) EV diluido lento 10
minutos
Morfina 3 mgr EV diluido lento en 10 minutos

Coadyuvantes
Corticoides Dexametason 8 mgr EV
Anti hemticos Ondasetron 8 mgr EV
Clorpromazina 25 mgr 1 amp. Diluido EV
GRACIAS