ANTIBIOTICOTERAPIA

Antibioticele nu sunt antipiretice

ANTIBIOTICE DATE GENERALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene:

- distrug i/sau stnjeneasc multiplicarea microbilor,

- au aciune antimicrobian specific i selectiv,

- n doze terapeutice nu lezeaz celulele gazdei.

antibioticele sunt:
- extrase din:
mucegaiuri (ciuperci) existente n sol;
bacterii din genul Bacillus (polimixinele i
bacitracina);
Chromobacterium violaceum (monobactamul);
- obinute prin semisintez;

chimioterapicele antimicrobiene se obin prin sintez chimic.

 SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- initial:
1. Atb cu spectru ingust:
- de tip penicilinic
- de tip aminoglicozidic
2. Atb cu spectru larg
3. Atb cu spectru ultralarg sau largit
 Bacili G (+) Coci G (+) Coci G (-) Bacili G (-)

Spectru de tip penicilinic

Spectru de tip streptomicinic

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR Spectru larg i ultralarg

n funcie de spectrul antimicrobian:
 SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- actual:
- mai restrans
- variaza in mediu spitalicesc fata de cel
comunitar
 CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

n funcie de structura chimic:

1. BETA LACTAMINE

A) PENICILINE
- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),
- peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),
- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),
- carboxipeniciline (ticarcilina),
- ureidopeniciline (piperacilina).
B) CEFALOSPORINE

GENERAIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin),

Cefalexin (Keflex)

GENERAIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor)

Cefuroxim-Axetil (Ceftin)

CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)

GENERAIA III Cefoperazon (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan)

Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)

GENERAIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

 C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam),
- Meropenem (Meronem),
- Ertapenem (Invantz).

D) INHIBITORI DE -LACTAMAZ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilin = unasyn),
- Tazobactam (+ piperacilin = tazocin).
2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina
5. RIFAMICINE
Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICIN
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina
8. GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
9. POLIMIXINE
Colistina, Polimixina B
10. OXAZOLIDONE
Linezolid
11. CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin
Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
12. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM
 CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

n funcie de locul de aciune:

- active pe peretele bacterian
- active pe membrana citoplasmatic
- active pe procese intracitoplasmatice:
sinteza proteic,

replicarea acidului nucleic,

ambele.
 Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine,

Glicopeptide,

Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.
Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide,
- cicline,
- macrolide,
- rifampicina,
- cloramfenicol,
- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.
Antibiotice active asupra replicrii acidului nucleic:
Fluorochinolone

Inhibitori de betalactamaz
Acid clavulanic
(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )
Sulbactam
(ampicilin + sulbactam = unasyn)
Tazobactam
(piperacilin + tazobactam = tazocin)
Sindromul inflamator biologic

Poate diferenia infecia bacterian de infecia viral;

!!! Nu tratm cu antibiotice valorile crescute ale

- VSH
- Fibrinogen
- CRP

Sindromul inflamator este folosit i pt. evaluarea eficienei antibioterapiei

(curba VSH descrete mai lent dect valorile procalcitoninei!)
 ANTIBIOTICOTERAPIE - INDICATII

- stabilirea cauzei infecioase ;

- localizarea infeciei;
- interpretarea rezistenei la antibiotice
- diferenierea colonizrii de infecie;
- AB administrate anterior;
- identificarea corect a microorganismelor;
- interpretarea semnificaiei culturilor mixte;
- investigaii speciale;
- controlul sursei de infecie.
Boli infecioase care nu necesit tratament antibiotic
viroze respiratori necomplicate prin suprainfecii bacteriene,
enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;
Boli infecioase care necesit tratament antibiotic
fr antibiogram:
- infecii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );
- infecie tific, bruceloza, leptospiroze, lues;
- difterie, tetanos;
- infecii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;
antibiograma este obligatorie:
- sepsis, meningite bacteriene, endocardite
- infecii urinare, biliare,
- pneumonii bacteriene, enterocolite acute de model invaziv
 Anterior administrrii primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pentru teste microbiologice,

- controlul procesului infecios (asanarea focarelor septice),

- nu se ntrzie prima doz de antibiotic mai ales n infeciile severe.

 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

I. Corecta evaluare diagnostica:

a) bolile specifice, monoetiologice:
- monoterapie
- atb cu actiune tintita pe germenele in
cauza
Ex: chlamidii-cotrimoxazol, doxiciclina
rickettsii: cotrimoxazol, tetraciclina
b) bolile cu profil plurietiologic:
- preparat (asociere) cu spectru larg

c) agenti patogeni cu sensibilitate variabila

(stafilococ, piocianic, proteus, coli):
- se impune monitorizarea terapiei prin
determinarea CMI, CMB
 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

II. Alegerea antibioticului adecvat:

Identificarea microorganismului

Determinarea sensibilitii la antibiotice

Particularitatile farmacocinetice, farmacodinamice

Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei

 Identificarea agentului patogen:

1- Coloraie Gram:
- prezena microbului n medii normal sterile:
- LCR,
- lichid pleural, pericardic, peritoneal,
- lichid sinovial,
- caracteristici morfologice (coci, bacili),
- prezena i tipul de leucocite n produsul patologic.
Frotiu Gram streptococcus pneumoniae
Frotiu coloraie albastru de metilen Criptococcus neoformans
Aspergillus spp. preparat nativ
 Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:

- ELISA,

- latex-aglutinare,

- PCR-ARN/ADN.
3 - Cultivare pe medii adecvate;

4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

 Determinarea sensibilitii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testeaz (NCCLS-standard al

laboratoarelor clinice),
- metoda difuzimetric (calitativ: S, R, I),
- MIC (minimal inhibitory concentration),
- MIB (minimal bactericidal concentration),
- Etest,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).
Antibiogram difuzimetric pentru Haemophilus influenzae
Test -lactamaz pozitiv pentru Haemophilus influenzae
Cultur Candida albicans pe mediu Sabouraud
E-test la Caspofungin
Galerie api Candida pentru identificarea levurilor
Test la Optochin pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae
Latex aglutinare pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae
 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Particularitatile farmacocinetice: absorbtie,

distributie, metabolizare, excretie

Particularitatile farmacodinamice: capacitatea

de difuziune, penetrare, concentrare in
tesuturi
Penetrabilitate Buna/moderata Slaba/nesatisfacatoare

Spatiul Cefalosporine gen II,III Macrolide

subarahnoidian Carbapeneme-meronem Cefalosporine gen. I, ii
Ciprofloxacin Aminoglicozide
Rifampicina, isoniazida
Polipeptide ciclice

Oase, Lincosamidele aminoglicozidele

Fluorochinolone
articulatii Acid fusidic
Fosfomicina
rifampicina
 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei:

a) varsta:
- NN i sugar mic: particulariti legate de vrst
( imaturitatea funciei renale, RFG mai redus,
capacitatea de resorbie intestinal mai mare,
imaturitatea unor sisteme enzimatice)
- batrani: cu precautie cele nefrotoxice
b) starea fiziologica:
Atb interzise : aminoglicozide,
polimixine,cotrimoxazol, chinolone, metronidazol ,
rifampicina
- Atb permise : penicilin G i toate penicilinele de
semisintez ( fr ticarcilin), cefalosporine, lincomicina,
macrolide
c) Functia renala:
- atb la care doza trebuie redusa obligatoriu:
aminoglicozidele, glicopeptidele, colistin
- atb la care doza trebuie redusa moderat:
betalactamine, lincosamide, ciprofloxacin,
TSS, cotrimoxazol
- atb care pot fi prescrise in posologie
normala: macrolide, doxiclina, pefloxacin
d) Functia hepatica: se pot da eritromicina, lincosamide
 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

III. Dozele de antibiotic:

- greutate / suprafata corporala
- particularitatile infectiei
- prop. farmacocinetice, farmacodinamice
- pragul toxic al fiecarui produs
Calea de administrare:
- orala / parenterala / locala
Intervalul dintre doze:
- severitatea inf, proprietatile atb, complianta bolnavului
Durata tratamentului
 EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Durata tratamentului antibiotic:

Prea scurt selectare de tulpini rezistente

Optim eficien/toxicitate/rezisten

Prea lung toxicitate, selectare de tulpini rezistente.

 EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE

- perioada de timp dup oprirea AB n care creterea bacterian este

supresat dei nivelele serice ale AB < MIC,

- depinde de: - microorganism,

- antibiotic,
- concentraia AB,
- durata expunerii la AB,
- asocierile de AB.

- se datoreaz interaciunii moleculelor de AB rmase n celula bacterian cu

inta intracelular (timpul necesar disocierii AB de inta sa)
PALE - POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE ENHANCEMENT

Creterea susceptibilitii microbilor expui la AB la

distrucia intracelular de ctre leucocite (fagocitoz
facilitat de expunerea la AB)
 MODALITATI DE ACTIUNE

Bactericide:
- produc distrugerea microbilor
- indicate in:
- infectii bacteriene severe si/sau generalizate
(bronhopneumonii, septicemii, meningite);
- infectii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, TBC);
- infectii bacteriene cronice sau cu tendinta la
cronicizare (angiocolite, pielonefrite, otoantrite)
Exemple: penicilina, cefalosporine, carbapenemi,
monobactami, aminoglicozide, chinolone,
 MODALITATI DE ACTIUNE

Bacteriostatice:
- opresc multiplicarea microbilor, care vor fi
distrusi si eliminati prin mec. De aparare a
gazdei
- indicate in:
- infectii usoare/medii
- boli cu tendinta spontana la vindecare
Exemple: macrolide, lincosamide,
tetraciclina, cloramfenicol, sulfamisele
 MECANISME DE ACTIUNE

La nivelul peretelui celulei bacteriene inhib biosinteza

enzimelor care particip la sinteza peretelui celular( peniciline,
cefalosporine, vancomicina)
La nivelul membranei citoplasmatice altereaz
permeabilitatea membranei celulare citoplasmatice
( polipeptide)
La nivelul proceselor metabolice intracitoplasmatice:
inhib sinteza proteic prin interferarea activit ii ribosomale
( aminoglicozide, eritromicina, lincomicina, tetraciclina,
cloramfenicol);
Inhib sinteza acizilor nucleici ( sulfamide, acid nalidixic )
Inhib sinteza de acid folic (sulfamidele);
Inhib ADN-giraza( chinolone)
 ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Indicatii:
- asigurarea unui spectru larg de actiune in infectii severe, cu etiologie
necunoscuta, la bolnavul febril cu neutropenie (cefalosporine cu
spectru extins + aminoglicozide/fluorochinolone)
- infectii polietiologice, cu sensibilitate diferita la atb (peritonite, avort
septic: aerobi+anaerobi)
- asigurarea efectului sinergic, in infectiile monoetiologice severe sau
la gazde cu aparare compromisa
- limitarea, prevenirea aparitiei de tulpini rezistente (TSS - TBC;
rifampicin+fluorochinolone n infecii stafilococice;
macrolide+amoxicilin n infecia cu H. Pylori)
- Endocardita cu enterococ
 ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Principii de asociere:
- atb bactericide, cu efect sinergic sau cel putin
aditiv, in nici un caz atb antagoniste
- in cazul inf. Nosocomiale se tine cont de modelul
particular de sensibilitate a germenilor implicati
- nu se asociaza atb cu toxicitate similara
 ASOCIERI DE ANTIBIOTICE
In vitro:
Efect sinergic Efect antagonic Efect indiferent
 Asocieri de antibiotice:

Amoxicilina + Acid clavulanic = Augumentin

Piperacilina + Tazobactam = Tazocin
Ticarcilina + Clavulanat = Timentin
Ampicilina + Sulbactam = Unasyn
Cefoperazona + Sulbactam = Sulperzona

Inhibitorii de betalactamaze = molecule sinucigae mpiedic

distrugerea AB de ctre proteazele bacteriene
 REACTII ADVERSE

Fenomene de intoleranta locala, dupa administrare

- orala: greuri, vrsturi, diaree, gastroduodenit ulcerohemoragic

- im.: durere, inflamaie, noduli, necroz, dermatit livenoid,

sindrom Hoigne

- iv.: tromboflebit chimic (amfotericina B)

- intrarahidian: encefalopatie convulsivant, arahnoidita (doze mari

de penicilina G)

- intraperitoneal: stop cardiorespirator (AMINOGLICOZIDE)

 REACTII ADVERSE

Manifestri alergice i de hipersensibilitate

- reacii alergice imediate (la 2-30 minute dupa
administrare): eritem, prurit, angioedem, wheezing,
hipotensiune, oc anafilactic
- reactii alergice accelerate (la 1-72 de ore): edem
laringian, wheezing, rinita
- reacii alergice tardive (la peste 3 zile): erupii cutanate,
urticarie-artralgii, boala serului
-alte reacii: anemie hemolitic, trombocitopenie,
vasculit, sdr Steven-Johnson, LED medicamentos
 REACTII ADVERSE

Efecte toxice
- Nefrotoxicitate: nefrita interstitiala, leziuni glomerulare / tubulare, IRA -
aminoglicozide, polimixina, rifampicina
- Ototoxicitate: surditate ireversibila, partiala sau totala, sindrom vestibular, tranzitor sau
definitiv - aminoglicozide, polipeptide
- Neurotoxicitate: nevrite, polinevrite, convulsii sulfamide, vancomicina, acid nalidixic
- Hepatotoxicitate: icter insuficienta hepatica - izoniazida, sulfamide
- Medulotoxicitate cloramfenicol, sulfamide

Perturbri ecologice i biologice

- Dismicrobisme candidoze, enterocolite postantibiotice cu Cl dificille
perturbarea graviditatii, embriopatii, efecte secundare la n.n

Alte reacii adverse

- Dismetabolisme- sindroame de malabsorie
- Avitaminoze deficite de vitamine
- Interferarea imunitatii postinfectioase: recaderi, recrudescente, reinfectii, cronicizare
 REZISTENTA MICROBIANA

Rezistena microbian
o - proprietatea unor germeni microbieni de a nu fi influen ai de
antibioticul administrat n concentratie terapeutica;
(CMI concentraia cea mai mic de antibiotic care inhib cre terea
microbian.
CMB concentraia minim de antibiotic necesar pentru
distrugerea inoculului microbian)

o - se poate manifesta fie fa de un antibiotic, fie fa de o familie de

antibiotice;
o -urmeaz aproape invariabil utilizrii pe scar larg a antibioticelor
 REZISTENTA MICROBIANA

Rezistena poate fi:

natural ex. bacilul Koch este insensibil n mod
natural la Penicilin;
dobndit endogen (selectarea unor mutante
rezistente)
- exogen ( transferul genelor de
rezisten de la alte specii, natural rezistente)
MECANISMELE DE REZISTEN
BIOCHIMICE

- diminuarea cantitii de antibiotic:

scderea permeabilitii membranei citoplasmatice,

sistem de eflux,

- modificarea intei antibioticului (mutaii, achiziionare de gene strine),

- inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

GENETICE: mutaii genetice, transferul plasmidelor R ntre tulpini i specii

diferite
 REZISTENTA MICROBIANA

Factori de risc:
- folosirea abuziv a atb pe termen lung
- aspecte socio-economice care favorizarea mbolnvirile
repetate i implicit administrarea de atb
- utilizarea,n scop terapeutic sau profilactic, a atb n
zootehnie i agricultur
- capacitatea microbilor de a realiza schimburi de
material genetic
- diseminarea microbilor rezisteni pe arii largi,
deficiene n organizarea i funcionarea instituiilor
spitaliceti
 Buna practica a antibioterapiei
( antimicrobial stewardship)

SCOP:
- prevenirea sau reducerea emergenei tulpinilor rezistente la AB;
- optimizarea seleciei dozei i duratei tratamentului ;
- reducerea reaciilor adverse i a infeciilor secundare;
- scderea ratei morbiditii si mortalitii;
- scderea duratei de spitalizare ;
- scderea costurilor ngrijirilor medicale.
Strategii de ncurajare a bunei practici a antibioticoterapiei

- dezvoltarea i implementarea ghidurilor de diagnostic i tratament;

- ameliorarea testrii sensibilitii la AB i a dg infeciilor nosocomiale;
- restricii n prescripia antibioticului;
- educaia i informarea prescriptorilor;
- abordare multidisciplinar a prescripiilor de AB ( medic, farmacist,
epidemiolog, microbiolog, factor administrativ);
- consult al specialistului de boli infecioase
 Tratament antibiotic
Fr antibiotice 1 punct
Cu antibiotice 2 puncte
Caracteristicile pacientului
Tnr fr comorbiditi 1 punct
Varstnic cu comorbiditi 2 puncte
Pacient imunodeprimat 3 puncte
AIDS
BPOC
Cancer
Contactul cu sectorul sanitar
Fr contact 1 punct;
Contact fr proceduri invazive 2 puncte
Contacte repetate cu proceduri invazive 3 puncte