22-02-16 - Targa Conceptos Iniciales

Infeccin por Vih
Aldo Lucchetti Rodrguez

Enfermedades Infecciosas y tropicales
Historia Natural del VIH
Riesgo de progresin a Sida en base a CD4
y Carga Viral
Riesgo de Infecciones Oportunistas en
base al CD4
Objetivos de la TARGA
Prolongar la vida
Retardar la progresin
calidad de vida
toxicidad aceptable
Mejorar y
mantener la Mxima
funcin supresin viral
inmune
Principios
Aproximacin a uso de ARVs en
Uso con criterio
poblacional
pases con pocos recursos
(programa)
Basado en la
evidencia
Esquemas de
tratamiento
simplificado para
tratamiento y
monitoreo
Servicios
descentralizados
Globalizado
Cuidado continuo
Toda persona con diagnostico de ViH en
el momento actual debe iniciar TARGA
March 2012 www.aidsetc.org 8

Recomendaciones para inicio de
TARGA: Prevencin
Sugerencia de prevencin:
El tratamiento efectivo con ARV ha
demostrado prevenir la trasmisin de VIH
de un individuo infectado a una pareja
sexual:
Se debe ofrecer TARGA a los pacientes
que estan en riesgo de trasmitir VIH a las
parejas sexuales

Recomendaciones para iniciar
TARGA : Consideraciones
Los pacientes que inician TARGA deben
estar dispuestos y comprometidos al
tratamiento y deben entender los
beneficios y riesgos de la terapia y la
importancie de la adherencia .
Los pacientes pueden optar por
postponer TARGA
El equipo de atencin puede diferir
TARGA , en base a factores psicosociales
o clnicos

Beneficios potenciales
del inicio temprano
Evitaria la aparicin de
casos de SIDA y
condiciones asociadas a
SIDA
El tratamiento temprano
podra prevenir el dao
orgnico terminal asociado al
VIH.. www.aids
March 2012 11 etc.org
Beneficios potenciales de la
Terapia Temprana (2)
Disminucin potencial del riesgo de muchas

complicaciones que incluyen:
Nefropata asociada al VIH
Progresin de la enfermedad heptica en los
casos de B y C
Enfermedad Cardiovascular
Malignidad (Asociada o no al SIDA)
Deterioro Neurocognitivo
Respuesta inmunolgica defectuosa debido al
inicio de TARGA edad avanzada.
Inflamacin y activacin persistente de Clulas T
www.aids
Beneficios Potenciales de la
Terapia temprana (3)
Prevencin de la transmisin del

VIH
Prevencin de la transmisin
madre - nio
www.aids
Considerar inicio rapido de TARGA
Embarazo
Condiciones que definen SIDA
Infeccin oportunista Aguda
Bajo CD4 (ej, <200 cels/L)
Declive rpido del CD4
Alta carga viral (ej, >100,000 copias/mL)
Coinfeccin con HBV
www.aids
Considerar postergacin de TARGA
Factores clnicos o personales que sustenten
la postergacin de la terapia
Si el CD4 es bajo, la postergacin debe ser
considerada slo en situaciones inusuales.
Cuando hay barreras significativas a la
adherencia
Si la comorbilidad complica o prohibe la
TARGA
Elite controllers y progresores lentos
www.aids
Medicamentos actuales
NRTI PI Integrase Inhibitor (II)
Abacavir (ABC) Atazanavir (ATV) Raltegravir (RAL)
Didanosine (ddI) Darunavir (DRV)
Emtricitabine (FTC) Fosamprenavir (FPV) Fusion Inhibitor
Lamivudine (3TC) Indinavir (IDV) Enfuvirtide (ENF, T-20)
Stavudine (d4T) Lopinavir (LPV)
CCR5 Antagonist
Tenofovir (TDF) Nelfinavir (NFV)
Maraviroc (MVC)
Zidovudine (AZT, ZDV) Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
NNRTI Tipranavir (TPV)
Delavirdine (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)

Tratamiento inicial: regmenes de
eleccin
3 categorias principales:
1 NNRTI + 2 NRTIs
1 PI + 2 NRTIs
1 II + 2 NRTIs
Combinacin de NNRTI, PI, or II + 2 NRTIs de
preferencia por la mayora de pacientes
No se recomienda para inicio de TARGA:
inhibidores de fusin, antagonistas del CCR5
Individualizar el rgimen de eleccin
www.aids
Terapia inicial
Preferido Una vez al da
Alta eficacia virolgica
TDF/FTC Activo contra HBV
Toxicidad renal y osea potencial
Alternativo Una vez al da
Riesgo de reaccin de hipersensibilidad
: para los HLA-B*5701
ABC/3TC Posibles eventos cardiovasculares
Eficacia inferior posible en HIV RNA
>100,000 copias/mL
Acceptable Dosis dos veces al da

Preferido para mujeres gestantes
: Ms toxicidad que TDF/FTC o ABC/3TC
ZDV/3TC
Regmenes iniciales: preferidos
Basados en EFV/TDF/FTC1,2
ITRNN
Basados en IP ATV/r + TDF/FTC
DRV/r (QD) + TDF/FTC
Basados en II RAL + TDF/FTC
Gestantes LPV/r (BID) + ZDV/3TC
1. EFV no debera ser usado durante el primer trimestre de embarazo o en

las mujeres que buscan concebir o no usan contracepcin.
2. 3TC puede ser usado en lugar de FTC y viceversa. TDF debera ser
usado con cautela en pacientes con insuficiencia renal.

Regmenes iniciales alternativos
Basados EFV + ABC/3TC2,3

en ITRNN RPV + (TDF/FTC or ABC/3TC)2,3
3. El ABC no debera ser usado en pacientes que resulten positivos al HLA-

B*5701; debe ser usado con cuidado si HIV RNA >100,000 copies/mL o si hay
elevado riesgo de enfermedad cardiovascular.
4. RPV: se debe usar con cautela si la carga viral en el pretaratamiento es
>100,000 copies/mL.

Regmenes iniciales: Alternativa (2)
Basados ATV/r + ABC/3TC1,2

en IP DRV/r + ABC/3TC1,2
FPV/r (QD or BID) + (ABC/3TC or
TDF/FTC)1,2
LPV/r (QD or BID)3 + (ABC/3TC or
TDF/FTC)1,2
Basados RAL + ABC/3TC1,2

en II
1. 3TC puede ser usado en lugar del FTC y vice versa. TDF debe ser usado con cuidado en pacientes
con insuficiencia renal.
2. ABC no debe ser usado en pacientes con prueba positiva al HLA-B*5701; con cautela en HIV RNA
>100,000 copies/mL, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
3.March
QD LPV/r
2012no es recomendable en mujeres gestantes.
www.aidsetc.org 21
Regmenes iniciales aceptables
Basados en EFV + (ZDV/3TC)

NNRTI NVP4 + (TDF/FTC or ZDV/3TC)2
NVP4 + ABC/3TC2,3
RPV5 + ZDV/3TC2

Regmenes iniciales aceptables (2)
Basados en IP ATV1 + (ABC or ZDV)/3TC2

ATV/r + ZDV/3TC2
DRV/r + ZDV/3TC2
FPV/r + ZDV/3TC2
LPV/r + ZDV/3TC2,3
1. ATV-r se prefiere a ATV slo; ATV slo podra ser usado cuando no hay
RTV.
2. 3TC puede ser usado en lugar de FTC y vice versa.
3. Es el rgimen preferido para gestantes.

Regmenes iniciales aceptables (3)
Basados en II RAL + ZDV/3TC1
Basados en MVC2 + ZDV/3TC1

antagonistas del MVC2 + TDF/FTC1,3 or
CCR5 ABC/3TC1,4
1. 3TC puede ser usado en lugar del FTC y vice versa.

2. Se requieren pruebas de Tropismo antes del tratamiento con MVC; se usa
slo si est presente el virus trpico al CCR5.
3. TDF debe ser usado con cautela con insuficiencia renal.
4. ABC no debe ser usado en pacientes que resulten positivos al HLA-
B*5701; con cautela si HIV RNA >100,000 copies/mL, o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Regmenes iniciales que podran
ser aceptables pero que deben
ser usados con cautela
Basados en SQV/r + TDF/FTC1
IP SQV/r + (ABC or ZDV)/3TC1,2
1. 3TC can be used in place of FTC and vice versa. TDF should be used with
caution in patients with renal insufficiency.
2. ABC should not be used in patients who test positive for HLA-B*5701; caution
if HIV RNA >100,000 copies/mL, or if high risk of cardiovascular disease.

Regmenes no recomendados
Alta tasa de falla ddI + TDF
virolgica
temprana
Eficacia virolgica ABC + 3TC + ZDV as 3-NRTI regimen
inferior ABC + 3TC + ZDV + TDF as 4-NRTI regimen
ddI + (3TC or FTC)
FPV (unboosted)
DLV
NFV
SQV as sole PI (unboosted)
TPV/r
Alta incidencia de d4T + 3TC

toxicidad ddI + TDF
IDV/r
RTV as sole PI
Regmenes no recomendados como
tratamiento inicial(2)
Elevado numero de IDV (unboosted)
pastillas/
Dosis inconveniente
Pocos datos ABC+ TDF
relacionados con ABC + ddI
DRV (no reforzado)
tratamiento inicial ENF (T-20)
ETR
Ningn beneficio sobre Regmenes de 3-clases

regmenes estandar 3 NRTIs + NNRTI
www.aids
No deben ser recomendados bajo
ninguna circunstancia
Monoterapia con NRTI*
Monoterapia con IP reforzado
Terapia doble con INTR
Rgimen con 3 ITRN (excepto ABC +
3TC + ZDV o posiblemente TDF + 3TC +
ZDV, cuando otros regmenes no son
deseables)
www.aids
No deben ser recomendados bajo
ninguna circunstancia(2)
ddI + d4T
ddI + TDF
FTC + 3TC
d4T + ZDV
DRV, SQV, o TPV como IP
unicos (no reforzado)
www.aids
No deben ser ofrecidos en ningun
caso (3)
Inicio de NVP con recuento de CD4 >250
cells/L o en hombres con CD4 >400 cells/L
ETR + PI no reforzado
ETR + RTV-ATV, FPV, or TPV
Combinacin de 2-NNRTI
www.aids
ARV Components in Initial Therapy:
Dual-NRTI Pairs
ADVANTAGES
Established
backbone of
combination therapy
Minimal drug
interactions
DISADVANTAGES
Lactic acidosis and
hepatic steatosis
reported with most
NRTIs (rare)
www.aids
NNRTIs
ADVANTAGES DISADVANTAGES
Low genetic barrier to
Long half-lives
resistance single
Less metabolic mutation
toxicity Cross-resistance among
(dyslipidemia, insulin most NNRTIs
resistance) than with Rash; hepatotoxicity
some PIs Potential drug interactions
PIs and II preserved (CYP450)
for future use Transmitted resistance to
NNRTIs more common
than resistance to PIs
www.aids
PIs
ADVANTAGES
DISADVANTAGES
Higher genetic
Metabolic
barrier to resistance
complications
PI resistance
(fat maldistribution,
uncommon with
dyslipidemia, insulin
failure (boosted PI)
resistance)
NNRTIs and II
GI intolerance
preserved for future
Potential for drug
use
interactions (CYP450),
especially with RTV
www.aids
II (Raltegravir)
DISADVANTAGES
ADVANTAGES
Twice-daily dosing
Virologic response
Lower genetic barrier
noninferior to EFV
to resistance than PIs
Fewer adverse
No data with NRTIs
events than with EFV
other than TDF/FTC in
Fewer drug-drug
initial therapy
interactions than
Myopathy,
with PIs or NNRTIs
rhabdomyolysis, skin
NNRTIs and PIs
reactions reported
preserved for future
(rare)
use www.aids
CCR5 Antagonist (Maraviroc)
ADVANTAGES DISADVANTAGES
Requires tropism testing
Virologic response
before use
noninferior to EFV Less experience than with
(post- hoc analysis) boosted PI- or NNRTI-based
Fewer adverse ART
Limited data with NRTIs
events than with EFV
other than ZDV/3TC
NNRTIs, PIs, and IIs Twice-daily dosing
preserved for future CYP 3A4 substrate; dosage
use adjustment required if
concomitant inducers or
inhibitors
www.aids
Adverse Effects: NRTIs
All NRTIs:
Lactic acidosis and
hepatic steatosis
(highest incidence
with d4T, then ddI
and ZDV, lower with
TDF, ABC, 3TC, and
FTC)
Lipodystrophy
(higher incidence
with d4T)
www.aids
(2)
ABC
HSR*
Rash
Possible increased risk of
MI
ddI
GI intolerance
Peripheral neuropathy
MI
Pancreatitis
* Screen for HLA-B*5709
Possible before
noncirrhotic treatment with ABC; ABC should not be
portal
given to patients who test positive for HLA-B*5709.
hypertension
www.aids
(3)
d4T
Peripheral neuropathy
Lipoatrophy
Pancreatitis
TDF
Renal impairment
Decrease in bone mineral density
Headache
GI intolerance
ZDV
Headache
GI intolerance
Lipoatrophy
Bone marrow suppression
www.aids
Adverse Effects: NNRTIs
All NNRTIs:
Rash, including
Stevens-Johnson
syndrome
Hepatotoxicity
(especially NVP)
Drug-drug
interactions
www.aids
Adverse Effects: NNRTIs
(2)
EFV
Neuropsychiatric
Teratogenic in nonhuman
primates + cases of neural tube
defects in human infants after
first-trimester exposure
Dyslipidemia
NVP
Higher rate of rash
Hepatotoxicity (may be severe
and life-threatening;
risk higher in patients with
higher CD4 counts at the time
they start NVP, and in women)
RPV
Depression
www.aids
Adverse Effects: PIs
All PIs:
Hyperlipidemia
Lipodystrophy
Hepatotoxicity
GI intolerance
Possibility of
increased bleeding
risk
for hemophiliacs
Drug-drug
interactions
www.aids
Adverse Effects: PIs (2)
ATV
Hyperbilirubinemia
PR prolongation
Nephrolithiasis
DRV
Rash
Liver toxicity
FPV
GI intolerance
Rash
MI
www.aids
IDV
Nephrolithiasis
GI intolerance
Diabetes/insulin resistance
LPV/r
GI intolerance
Diabetes/insulin resistance
MI
PR and QT prolongation
NFV
Diarrhea
www.aids
RTV
GI intolerance
Hepatitis
SQV
GI intolerance
PR and QT prolongation
TPV
GI intolerance
Rash
Hyperlipidemia
Liver toxicity
Contraindicated if moderate-to-
severe hepatic insufficiency
Cases of intracranial
hemorrhage
www.aids
Adverse Effects: II
RAL
Nausea
Headache
Diarrhea
CPK elevation,
myopathy,
rhabdomyolysis
Rash
www.aids
Adverse Effects: CCR5 Antagonist
MVC
Drug-drug interactions
Rash
Abdominal pain
Upper respiratory tract infections
Cough
Hepatotoxicity
Musculoskeletal symptoms
Orthostatic hypotension, especially if severe
renal disease
www.aids
Adverse Effects: Fusion Inhibitor
ENF
Injection-site reactions
HSR
Increased risk of bacterial pneumonia
www.aids
Treatment-Experienced Patients
In clinical studies of ART, most patients
maintained virologic suppression for at least
3-7 years
Appropriate initial ARV regimens should
suppress HIV indefinitely, assuming adequate
adherence
In patients with suppressed viremia:
Assess adherence frequently
Simplify ARV regimen as much as possible
Patients with ARV failure: assess and address
aggressively
March 2012 48
www.aids
etc.org
Treatment-Experienced Patients:
ART Failure
Causes of treatment failure include:
Patient factors
(eg, CD4 nadir, pretreatment HIV RNA,
comorbidities)
Drug resistance
Suboptimal adherence
ARV toxicity and intolerance
Pharmacokinetic problems
Suboptimal drug potency
Provider experience
www.aids
Tratamiento a pacientes
experimentados: Falla a ART (2)
Falla Virolgica:
HIV RNA >400 copies/mL despues de 24 semanas,
>50 copies/mL luego de 48 weeks, o >400
copies/mL luego de la supresin viral
Falla inmunologica:
Fracaso para alcanzar y mantener un incremento
adecuado de CD4 a pesar de la supresin virolgica
Progresin clinica:
Occurrencia de eventos relacionados a VIH
(despues de 3 meses en terapia; se excluyen
sindromes de reconstitucin inmunolgica)
www.aids
Tratamiento en pacientes
experimentados: Falla virolgica
Respuesta virologica incompleta:
En pacientes con ART, HIV RNA >400 copies/mL
luego de 24 semanas con terapia o >50
copies/mL hacia la semana 48 (confirmado con
una segunda prueba)
Rebote virolgi co:
Deteccin repetida de HIV RNA luego de la
supresin virolgica (eg, >50 copies/mL)
www.aids
Evaluar la resistencia a drogas:
Pruebas de resistencia a drogas
Historia de tratamiento previo
Resultados de pruebas de resistencia previas
La resistencia a drogas generalmente es
acumulativa considerar la historia de todos
los tratamientos previao y los resultados de la
pruebas
www.aids
Manejo:
Aclarar las metas: reestablecer una maxima
supresin virolgica (eg, <50 copies/mL)
Evaluar las opciones ARV
Los agentes nuevos han expandido las opciones de
tratamiento
La seleccion de los ARV se basa en la historia
de medicacin, pruebas de resistencia,
tolerabilidad esperada, adherencia y opciones
futuras de tratamiento
Evitar la interrupcin de tratamiento
www.aids
Principios generales:
Aadir por lo menos 2 agentes completamente
activos (lo ptimo seran 3)
Considerar IP potenciados con RTV, drogas con
nuevos mecanismos de accin (eg, integrase
inhibitor, CCR5 antagonist, fusion inhibitor, 2nd-
generation NNRTI) + optimized ARV background
www.aids
Simplificacin del Regimen
Cambiar a un ARV supresivo para:
Reducir la carga de pastillas
Reducir la frecuencia de dosis
Incrementar la tolerabilidad
Disminuir los requerimientos de comida y
liquidos
Metas: mejorar la calidad de vida del
paciente, mejorar la adherencia a ARV, evitar
la toxicidad a largo plazo, reducir el riesgo de
falla virolgica
www.aids
Simplificacin del regimen
Tipos de sustitucin
Dentro de su clase: sustitucio de un nuevo
agente o coformulacin, del mismo ARV a una
frecuencia de dosis mas baja
Fuera de clase: cambio de IP a ITRNN o agente
de otra clase
Reducir el numero de drogas activas en los
regimentes ARV
Despues de la simplificacin, monitorear en 2
a 6 semenas (laboratorio y clinica)
www.aids
Websites to Access the Guidelines
http://www.aidsetc.org
http://aidsinfo.nih.gov
www.aids

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Disminucin potencial del riesgo de muchas

Prevencin de la transmisin del

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Acceptable Dosis dos veces al da

1. EFV no debera ser usado durante el primer trimestre de embarazo o en

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Basados EFV + ABC/3TC2,3

3. El ABC no debera ser usado en pacientes que resulten positivos al HLA-

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Basados ATV/r + ABC/3TC1,2

Basados RAL + ABC/3TC1,2

Basados en EFV + (ZDV/3TC)

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Basados en IP ATV1 + (ABC or ZDV)/3TC2

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Basados en II RAL + ZDV/3TC1

Basados en MVC2 + ZDV/3TC1

1. 3TC puede ser usado en lugar del FTC y vice versa.

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Alta incidencia de d4T + 3TC

Ningn beneficio sobre Regmenes de 3-clases

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