BED SITE TEACHING

Ummi Yusuf

Preseptor:
Yani Dewi S, dr., Sp.A, Mkes

SMF ILMU ANAK

RSUD AL IHSAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2016
 Identitas pasien
Nama : An. M
Jenis kelamin : Perempuan
TTL :12 mei 2015
Umur : 1 tahun 6 bulan
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara
Tanggal masuk : 20 November 2016
Tanggal periksa : 21 November 2016
 Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. A
Usia : 36 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : security
Alamat : Baleendah

Nama Ibu : Ny. I

Usia : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Baleendah
 Anamnesa
Keluhan utama: kejang
pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi
sejak bebrapa jam SMRS. Kejang dirasakan tiba-tiba
saat pasien mengalami demam. kejang terjadi selama
2 menit dan kejang terjadi sebanyak 3 kali. Kejang
terjadi pada seluruh tubuh, tangan dan kaki yang
kelonjotan, mata terbuka namun mendelik ke atas.
Pada saat sebelum kejang pasien sadar, pada saat
kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang berhenti
pasien sadar dan langsung menangis. Keluhan
seperti ini baru pertama kali di rasakan oleh pasien.
Satu hari sebelum terjadi kejang ibu pasien
mengatakan bahwa anaknya mengalami demam
tinggi akan tetapi ibu pasien tidak mengukur suhunya
menggunakan termometer. Demam bersifat hilang
timbul, timbul dirasakan pada saat siang malam
hari, dan turun pada saat di berikan obat penurun
panas, tetapi beberapa jam kemudian timbul panas
kembali. Demam disertai dengan batuk berdahak
dan pilek sejak 1 minggu yang lalu. Ibu pasien
mengatakan terkadang anaknya tampak sesak jika
setelah batuk.
 Pasien tidak mengalami penurunan
kesadaran, muntah berulang, riwayat terbentur
pada kepala, sakit kepala hebat, Tidak ada
keluhan mula, muntah serta mencret. Tidak
pernah kejang tanpa demam sebelumnya. Anak
tidak rewel dan masih mau makan serta minum
susu serta tidak mengelukah nyeri menelan.
Tidak ada mimisan atau gusi berdarah, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga, tidak ada riwayat
mata tampak kuning. Tidak ada keluhan pada
BAK serta anak tidak rewel saat BAK.
Menyangkal pernah tertusuk paku.
 Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya
waktu kecil memiliki keluhan yang sama
yaitu ada kejang demam.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki penyakit tertentu da
ini merupakan pertama kali pasien d rawat
di Rumah Sakit.
 Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya
saat kecil juga memilki keluhan yang
sama yaitu kejang saat pana tinggi
 Riwayat kehamilan
Pasien dilahirkan dari ibu P3A0 pada usia kehamilan
9 bulan. Selama kehamilan, ibu kontrol ke bidan. Tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan, hanya
mengkonsumsi vitamin yang di berikan oleh bidan dan
tidak pernah sakit berat pada saat hamil atau trauma.
Persalinan dibantu oleh bidan. Bayi lahir secara
spontan, bayi langsung menangis, Berat badan lahir
3000 gram panjang badan 52 cm. Tidak ada perawatan
intensif pada saat setelah lahir.
.
Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengaku riwayat imunisasi pasien
tidak lengkap (BCG, hepatitis , DTP , polio, dan
campak belum dilakukan karena saat waktu
imunisasi campak anak demam)
Riwayat makan:
0 2 bulan = ASI
2 6 bulan = susu formula
6 12 bulan = susu formula + bubur susu
12- sekarang = susu formula + nasi keluarga
 Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan dan perkembangan pasien
cukup baik:
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, coopratif
Tanda vital
Nadi : 147 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
Respirasi: 45 x/mnt
Suhu : 38,0 C
BP :
Status Gizi
Usia : 1 tahun 6 bulan
BB : 9 kg
TB : 77 cm
BMI : 15,25
BB/U : -2 0 (normal)
TB/U :-2 0 (normal)
BMI :-1 0 (normal)
Kesimpulan status gizi: baik
 Kulit : Sianosis(-), Jaundice (-), Ptechiae (-) Kepala :
Bentuk : Simetris, normocepha, fontanel tertutup
dan tidak cekung.
Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh
Wajah : Simetris, flushing (-)
Mata : palpebra edema(-), conjuctiva anemis(-), sklera
ikterik(-/-), pendarahan conjuctiva (-/-), pupil bulat isokor.
Hidung : simetris, deviasi (-), sekret (-/-), PCH (-)
Telinga : simeteris, bentuk normal, sekret (-/-)
Mulut : bibir tidak kering, mukosa lembab, lidah bersih
tidak tremor, tonsil T1-T1 dan faring tidak hiperemis.
Leher
- KGB : tidak terdapat perbesaran
- Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
- JVP : tidak meningkat
Pulmo
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris normal,
retraksi suprasternal (-), dyspneu (-), irama
nafas regular.
Palpasi :pergerakan simetris, vokal
premitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS ka=ki, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Cardio
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba iktus kordis, trill (-)
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : BJ S1, S2 murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, retraksi epigastrik (-)
Palpasi : lembut, Nyeri Tekan(-)
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Bising Usus (+)
Ekstremitas:
Sianosis perifer (-)
Akral hangat
Edema (-)
CRT < 2 detik
 Status neurologis
Refleks fisiologis Refleks Patologis
Bisep (+/+) Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Trisep (+/+)
Oppenheim (-/-)
Patella (+/+) Refleks Primitif
Plantar (+/+)
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I/II/III : (-)
Laseq : (-)
Kerniq : (-)
 RESUME
An. Perempuan 1,5 tahun datang dengan diantar oleh orang tua,
keluhan kejang yang terjadi sejak bebrapa jam SMRS. Kejang
dirasakan tiba-tiba saat pasien mengalami demam. kejang terjadi
selama 2 menit dan kejang terjadi sebanyak 3 kali. Kejang terjadi
pada seluruh tubuh, tangan dan kaki yang kelonjotan, mata terbuka
namun mendelik ke atas. Pada saat sebelum kejang pasien sadar,
pada saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang berhenti
pasien sadar dan langsung menangis. Keluhan seperti ini baru
pertama kali di rasakan oleh pasien, keluhan disertai dengan
demam tinggi serta ada batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang,
kesadaran komposmentis dan kooperatif, status gizi baik ,
temperatur Suhu : 38,0 C
 Diagnosis Banding
Kejang demam kompleks e.c :
1. ISPA
2. BP
 Usulan pemeriksaan
1. Lab Darah : Hb, ht, leukosit, trombosit,diff
count. Elektrolit, glukosa darah.
 Diagnosis Kerja

Kejang demam kompleks e.c

ISPA
 Penatalaksanaan
UMUM
Pastikan penderita di tempatkan di tempat yang
aman, dengan posisi menyamping, longgarkan
pakaian.
Bebaskan jalan nafas agar oksigenasi terjamin
Berikan O2
Awasi TTV (suhu yang tinggi diturunkan dengan
kompres dan pemberian antipiretik)
Makan : 102 x 9 kg = 918 kkl

Bed rest
Cairan:
Cairan RL, kebutuhan cairan 648 ml /hari
 KHUSUS Profiaksis
- Paracetamol syr 1 cth
Intermiten (saat
(prn)
panas)
- diazepam: 5 mg/rectal
- inj: 3 x 5 mg Diazepam 0,3 mg/kg
BB/kali
Kontinyu
Asam Valproat 15
mg/kg BB/hari
 Prognosis
Quo vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam: dubia ad malam
 Pencegahan
1. Selalu waspada apabila anak demam (>
38 c)
2. Edukasi orang tua cara menangani
kejang demam di rumah
3. Persediaan obat anti kejang (diazepam
supp).
Alhamdulilah
Terimakasih