CARDIOPATIA ISCHEMICA

Definitie: boala miocardica produsa de insuficienta / intreruperea aportului de sange

consecutiva interesarii vaselor coronariene (ateroscleroza, aterotromboza)

Patogenie
•arterioscleroza – leziuni fibroase si mixomatoase ale intimei, fara infiltratie lipidica sau
necroza  stenoza arterelor mari, arteriopatia obliteranta a diabeticilor
•ateroscleroza – depunere de lipide in peretele arterial

•factori de risc: HTA, fumatul, dislipidemia → afectare endoteliala, ↑ permeabilitatii

vasculare, acumulare de lipide subintimal → placa de aterom  stenoza lumenului
•leziunea endoteliala → agregare plachetara, eliberarea factorilor de crestere 
proliferarea celulelor musculare netede in intima
• progresia lenta a leziunilor de stenoza ateromatoasa  angina pectorala stabila /
ischemie silentioasa
• progresia rapida, cu fractura placii si tromboza (aterotromboza) angina instabila,
infarct miocardic sau moarte subita

- ischemia miocardica rezulta din:

leziuni fixe aterosclerotice
spasm coronarian reversibil
agregare plachetara tranzitorie
 ARTERELE
OAD POST
CORONARE:
PIESA
ANATOMICA

ANT OAS
a

ARTERE
ARTERECORONARE:
CORONARE:
PIESE
PIESE ANATOMICE
ANATOMICE
b injectate
injectatecu
cucontrast
contrastsisi
radiografiate
radiografiate::
a)-in
a)-invitro;
vitro;
b)-la
b)-lacadavru
cadavru
ARTERELE
ARTERELE
CORONARE:
CORONARE:
Coronarografie
Coronarografiestga.
stga.
Iniţierea, progresia şi complicarea plăcii aterosclerotice. Sus -
Secţiune longitudinală printr-o arteră prezentând evoluţia în timp
de la o arteră normală (1) la placa de aterom care cauzează
manifestări clinice prin tromboză şi stenoză (5, 6, 7). Jos - secţiune
transversală prin arteră, corespunzând evoluţiei în timp a
aterosclerozei.
 Factorii de risc ai bolii coronariene

Stil de viaţă Caracteristici biochimice sau

fiziologice (modificabile)
 Alimentaţie bogată în grăsimi
saturate, colesterol şi calciu  Creşterea colesterolului total
plasmatic (LDL colesterol)
 Fumat
 Nivel plasmatic scăzut al HDL
 Consum de alcool colesterol
 Sedentarism  Hipertensiunea arterială
 Diabetul zaharat sau scăderea
toleranţei la glucoză
 Obezitatea
Caracteristici individuale Factori de risc "noi"
(nemodificabile)
 Hiperhomocisteinemia
 Vârsta  Dimetilarginina
 Sexul  Deficitul în proteină S
 Istoric familial de cardiopatie  Deficitul în proteină C
ischemică sau de boli cardiovasculare
aterosclerotice la vârste relativ tinere  Fibrinogenul
(bărbaţi sub 55 de ani, femei sub 65  Proteina C reactivă
de ani)
 Amiloidul seric
 Istoric personal de cardiopatie
ischemică sau de alte boli  Interleukina 6 (IL 6)
cardiovasculare aterosclerotice  TGF beta
 Neopterina
 Procalcitonina
 Deficit in factor V Lyeden
Clasificarea cardiopatiei ischemice

 forme nedureroase
cardiopatia ischemica asimptomatica, cu teste de inducere a ischemiei pozitive
moartea subita coronariana
tulburari de ritm si de conducere
insuficienta cardiaca

forme dureroase
angina pectorala de efort stabila
angina pectorala instabila
 angina Prinzmetal
 sindromul X coronarian (AP cu coronare normale)
infarctul de miocard (Q si non-Q)
• Mecanismul de producere a durerii anginoase: metaboliti rezultati prin ischemia
miocardica → stimularea terminatiilor S → ganglioni simpatici → ganglioni spinali
corespunzatori metamerelor C7-D4 → proiectie pe dermatomerele periferice

Caracterele durerii anginoase (Heberden, 1768)

- calitate - durata
- localizare - factori precipitanti
- iradiere - ameliorare
Examenul fizic in angina pectorala stabila

Examenul in criza - normal sau cu modificari:

•tahicardie, suflu sistolic de IM prin ischemie de pilier
•galop atrial/ventricular
•suflu diastolic (obstructia descendentei anterioare)
•puls alternant cu variatii tensionale

Examenul general
•excluderea factorilor ce determina sau exacerbeaza ischemia miocardica
•identificarea elementelor caracteristice factorilor de risc

Examenul cardiovascular
•identificarea cauzelor neaterosclerotice ale anginei pectorale
•prezenta semnelor de ischemie miocardica
Investigatiile paraclinice

Electrocardiograma de repaus: normala in 25% dintre cazuri

Testele de efort si de provocare: subdenivelarea segmentului ST >1mm in derivatiile

standard si ≥ 2mm in precordialele stangi

Explorarea radioizotopica: defecte de fixare reversibile in zonele ischemiate, evaluarea

neinvaziva a functiei VS

Ecografia bidimensionala: aprecierea calitativa si cantitativa a performantei VS

Cateterismul cardiac:
• coronarografia (precizarea sediului si intinderii stenozelor coronariene)
• ventriculografia stanga (aprecierea contractilitatii VS)

Indicatiile coronarografiei si ventriculografiei:

- angina refractara - angorul Prinzmetal
- angina cu test de efort intens pozitiv - aritmiile ventriculare grave
- angina instabila - anevrismul ventricular
- angorul postinfarct
- evaluarea cardiopatiei ischemice asociata valvulopatiilor
Complicatiile anginei stabile
 angorul instabil  infarctul miocardic
 aritmiile  moartea subita

* Angina pectorala instabila (angor crescendo, sindrom coronarian intermediar,

insuficienta coronariana acuta)
• cresterea duratei sau severitatii crizelor anginoase
• modificari ECG, enzime normale, coronarografie patologica in 95% dintre cazuri
• forme: - angina cu debut recent (sub 30 zile) / angorul de novo
- angina de repaus (la efort minim)
- angina Prinzmetal

* Angina variabila (angor Prinzmetal)

• angor de repaus, produs de spasm pe coronare normale/cu leziuni aterosclerotice
• ECG: supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST, asociere cu aritmii severe
(tahicardie sau fibrilatie ventriculara) → moarte subita
• caracteristici: apare in prima jumatate a noptii, are durata > 20min., intensitate mare a
durerii, lipsa de raspuns la NTG dar raspuns favorabil la blocantii calcici
• provocarea crizei si a modificarilor ECG: testul la ergonovina

* Angorul cu coronare normale angiografic

• test de efort pozitiv, cu modificari ECG tipice pentru ischemie
• coronare angiografic normale
• se incadreaza in sindromul X coronarian
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Definitie: necroza miocardica a unui anumit teritoriu datorata intreruperii aportului de

sange; rezulta din ocluzia aterosclerotica a arterelor coronare

Artera ocluzionata Sediul infarctului ventricular

stang
Descendenta anterioara Anterior/ apical al septului
(LAD) interventricular

Circumflexa stanga Lateral/inferoposterior

(Cx)
Coronara dreapta Posteroinferior, sept ventricular
(RCA) inferior, muschi papilar
posteromedial
Tablouri histopatologice
•infarctul regional (evolueaza de la endocard spre epicard: infarcte subendocardice,
transmurale, mai rar subepicardice)
•infarctul difuz (la diabetici, prin interesare aterosclerotica trivasculara)

Cauzele neaterosclerotice ale infarctului

- anomalii congenitale ale coronarelor - spasme, traumatisme
- arterite coronariene (neateromatoase) - embolia coronariana
- stenoza aortica - policitemia vera, hipercoagulabilitatea
- infarctul miocardic cu coronare normale

Fiziopatologie
- ischemie acuta
 disfunctie sistolica a VS →  volumul bataie, debitul cardiac, TA si
contractilitatea miocardica
 disfunctie diastolica a VS →  complianta si presiunea diastolica (congestie
venoasa pulmonara)
Simptomatologie
• simptome prodromale, factori precipitanti
• durere toracica caracteristica (impune diagnostic diferential!)
• simptome asociate: de IVS - sincopa, socul cardiogen, EPA; oboseala severa,
transpiratii, varsaturi
• forme silentioase (la diabetici, alcoolici, batrani)

Examenul fizic
• puls rapid cu amplitudine redusa / bradicardie (IMA inferior)
• TA  initial, apoi scade / hTA instalata precoce
• soc apexian etalat, Z3 si Z4 palpabile (extinderea infarctului) si audibile
• frecatura pericardica (tranzitorie, in IMA transmural extensiv)
• sufluri de novo (IM sau perforatia SIV)
Examene paraclinice

1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al

complicatiilor
• modificarile “directe”: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de
leziune), unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie)
• imagini indirecte “in oglinda”- in derivatiile opuse regiunii infarctate
• infarcte nonQ
• persistenta supradenivelarii segmentului ST > 3 saptamani: anevrism ventricular

Diagnosticul topografic: localizarea semnelor directe de infarct miocardic acut

Sediul infarctului Derivatii ECG

Anterior extensiv V1-6, I, aVL
Anteroseptal V1,V2,V3
Anterolateral V4, V5,V6, I, aVL
Lateral inalt AVL
Inferior II, III, aVF
Inferolateral II, III, aVF, V5,V6
Posterior Unde R inalte in V1, V2
2. Diagnosticul enzimatic
evolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardice
produsi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile
usoare ale miozinei

Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA – vezi slide-ul urmator!

3. Alti parametri biologici modificati

- VSH, hiperinoza, CRP, leucocitoza cu neutrofilie
- hiperglicemie, hipercoagulabilitate
-  HDL-colesterolul,  CA serice,  renina plasmatica
 Evolutia in timp a activitatii enzimatice in IMA

Enzima Inceputul Activitate Normalizare

cresterii maxima
CK-MB 4-6 ore 18-24 ore 36-48 ore
CK 6-8ore 24 ore 3-4 zile
ASAT 8-12 ore 8-36 ore 3-4 zile
LDH1 8-12 ore 3 zile 10-14 zile
LDH 24-46 ore 3-6 zile 8-14 zile
4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare
5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari
6. Explorarea radioizotopica: zone “fierbinti”de fixare pe miocardul necrozat / zone
reci (Thalium)
7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea
tesutului perinecrotic
8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat
9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica
complicatiile mecanice
10. Coronarografia: bilantul coronarian restant
Imagini SPET cu 99mTc-
sestamibi ce arata defectele de
perfuzie (indicate cu sageti)

SA=short axis
HLA=horizontal long axis
VLA=vertical long axis
Imagini PET (tomografie cu emisie de pozitroni) ce indica perfuzia (NH 3) si
metabolismul (FDG = fluoro deoxi gluzoza)
STENOZA

STENOZA

CORONAROGRAFIE :STINGA (A) si DREAPTA (B):

-STENOZE MULTIPLE ATEROMATOASE
Complicatii

• Aritmii, tulburari de conducere

• Insuficienta VS
• Socul cardiogen: TAS < 90 mmHg si evidente de DC scazut
• Infarctul VD (semne de insuficienta cardiaca globala)
• Complicatii mecanice: ruptura SIV / a muschiului papilar / a peretelui liber,
anevrism parietal al VS
• Embolism sistemic si pulmonar
• Sindrom Dressler: pericardita / pleuropericardita cu mecanism autoimun
 ANEVRISM
VENTRICULAR
POST-INFARCT
Rad.standard MIOCARDIC

A
ACUT
A

DIASTOLA SISTOLA
RMN
 VS A
VS
A
V
V D
D
A
A S
AD
AD S

US mod B:ANEVRISM VENTRICUL STING

post –Infarct Miocardic Acut (A)
ruptura de perete liber ventricular dupa un infarct de perete
anterior (pericardul a fost indepartat)
 MIOCARDITELE

Definitie: sunt procese inflamatorii acute sau cronice miocardice, interesand miocitele,
interstitiul, elementele vasculare si uneori pericardul, cu expresie clinica variabila, de la
forme asimptomatice la forme grave ce evolueaza cu insuficienta cardiaca sau moarte
subita

Cauze
•infectii virale (Coxackie, influenza, rubeolic, polio, echo)
•infectii cu chlamidii, ricketsii, Coxiella
•infectii bacteriene (difteria, septicemii)
•infestari cu Toxoplasma gondii (la nou-nascuti si imunodeprimati)
•infestari cu protozoare (Tripanosoma cruzi  boala Chagas )
•iradiere, agenti chimici (plumb, cobalt)
•agenti farmacologici (adriamicina, clorochina)

Mecanismele afectarii miocardice

•invazia miocardului (virusuri echo si bacterii)
•actiunea toxinelor asupra miocardului (difterie)
•leziuni prin procese mediate imunologic (RAA si endocarditele infectioase)
MIOCARDITA INFECTIOASA

Simptomatologie
- fatigabilitate - palpitatii
- dispnee - jena precordiala (asocierea unei pericardite)

Examenul obiectiv
- tahicardie, asurzirea Z1
- suflu sistolic apical, galop protodiastolic
formele severe : puls alternant, semne de insuficienta cardiaca congestiva, embolii
pulmonare si sistemice

Examenul paraclinic
1. Examenul radiologic: silueta cardiaca normala / crescuta + staza pulmonara
venolimfatica
2. Electrocardiograma: modificari de tip ischemolezional difuze, BAV si blocuri de
ramura

Diagnosticul etiologic
- titrurile Ac specifici (in dinamica)
-enzimele cardiace (CPK-MB)
- biopsia cardiaca
Evolutia
• vindecare
• disfunctie ventriculara reziduala (ventriculografie izotopica de efort)
• cardiomiopatie dilatativa

Miocardita bacteriana: microabcese intramiocardice  disfunctie ventriculara

ECG anormala in 20-40% din cazuri (bloc total, blocuri de ramura)

Miocardita in toxoplasmoza
• apare la imunodeprimati, avand caracter cronic
• teste serologice pozitive: Sabin-Feldman, hemaglutinare, teste cu Ac fluorescenti

Miocardita din trichineloza

• apare in a 3- a saptamana de la infestare, cu fenomene de ICC
• ECG: modificari de ST-T, tulburari de conducere si extrasistole

Miocardita din tripanosomiaza: 30 % dintre pacientii infestati dezvolta miocardita

cronica cu CMD