Lecion Renal Historia J

Lesin Renal
Aguda (AKI)
Juan Pablo Rueda Pereira
Mdico-cirujano
Universidad Nacional de Colombia
2013
Historia
La primera descripcin : Ischuria renalis William
Heberden en 1802
Siglo XX : enfermedad aguda de Bright .
Durante la primera guerra mundial: nefritis de la

guerra .
Segunda guerra mundial : Bywaters and Beall,

publican sobre crush syndrome
Homer W. Smith : acute renal failure
KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

35 definiciones en la literatura.
En el 2004 The Acute Dialysis Quality Initiative

(ADQI) group: RIFLE
Luego The Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Diciembre de 2006, Kidney Disease Improving

Global Outcomes desarrolla una gua clnica
2011 Primer consenso Colombiano

KIDGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012
Primer consenso Colombiano de lesion renal aguda. Acta colombiana de cuidado intensivo, Vol 11, sumplemento
4- Noviembre 2011
Definicin
Deterioro abrupto de la funcin renal en las
ltimas 48 horas, determinado por:
o Un incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal
o O incremento de ms de 1.5 veces en la creatinina

srica basal, que se conoce o se presume que ha
ocurrido en los ltimos 7 das
o O disminucin del volumen urinario por debajo de

0.5ml/kg/h durante ms de 6 horas.
Deterioro de la TFG retencin de productos de desecho nitrogenados,

deterioro del equilibrio cido-base e hidroelectrolitico
4- Noviembre 2011
Esta disminucin abrupta de la funcin renal
incluye pero no se limita a falla renal aguda
La deteccin temprana y tratamiento puede

mejorar los desenlaces

Fisiopatologa
AKD AKI
Prerrenal 55% Renal 40% Pos renal 5%
Nefritis intersticial Glomerulonefritis

NTA
5% Aguda 10%
Isqumica 50% Txica 35%
Harrison's Principles of Internal

Medicine
PRERRENAL
Hipovolemia
Bajo gasto cardiaco
Aumento de la proporcin entre

resistencia vascular renal y sistmica
Hipoperfusin renal con

trastorno de las respuestas
autorreguladoras renales
Sndrome de
hiperviscosidad
Vol. efectivo
PAM
ON
Barorreceptores
Arginina
Angiotensina II Noradrenalina vasopresina (ADH)
Constriccin
preferencial de Vasoconstriccin
arteriola eferente
Sntesis de Flujo sanguneo

prostaglandinas renal y GFR
Autorregulacin AKI prerrenal Harrison's Principles of

Internal Medicine
RENAL/INTRINSECA
Obstruccin vasculorrenal
Enfermedades de los glomrulos o de la

microvascularizacin renal
Necrosis tubular aguda
Nefritis intersticial
Depsito y obstruccin intratubular
Rechazo de trasplante renal

Medicine
Se sobrepasa la defensa
de autorregulacin
ica
um
Is q Dao isqumico del
parnquima renal
Disfuncin Congestin Dao de las cel del

endotelial medular epitelio tubular
Isquemia medular Obstruccin Escape retrgrado

persistente tubular del filtrado
Reduccin sostenida
de la GFR
Recuperacin de la Regeneracin del

perfusin renal epitelio tubular
Recuperacin
de la GFR
Medicine
Txica
Exgenas: Endgenos
Contraste radiolgico, ciclosporina, Rabdomilisis, hemlisis,

antibiticos, quimioterpicos, solventes cido rico, oxalato, discrasia
orgnicos, paracetamol, abortivos ilegales de clulas plasmticas
Vasoconstriccin intrarrenal
Toxicidad directa sobre las clulas epiteliales
tubulares
Obstruccin intratubular
Lesin mitocondrial
OFF ATPasa y el transporte de solutos
Agresin de la membrana celular por radicales
Harrison's
Principles of
libres, apoptosis, necrosis
Internal Medicine La formacin de cilindros intratubulares.
Hemlisis

KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264
KHALILet al. The Patient with Acute Kidney Injury. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239264
POSRENAL
Clculos
Cogulo sanguneo
Ureteral Esfacelo de papila
Cncer,
Compresin externa
Vejiga neurgena
Hiperplasia
prosttica
Cuello de vejiga
Clculos
Cncer
Cogulo sanguneo
Estenosis
Uretra Vlvula congnita
Fimosis
Harrison's Principles of Internal Medicine

Obstruccin
Las primeras fases de la obstruccin (horas o das)
Incremento inicial del flujo

Filtracin glomerular continuada sanguneo renal
Aumento de la presin intraluminal por encima de la obstruccin
Distensin gradual del urter proximal, de la pelvis renal y de los clices
Vasoconstriccin
arteriolar
Harrison's Principles of Internal Reduccin GFR
Medicine
Caractersticas
AKI Uroanlisis Otros hallazgos
clnicas
*Signos de deplecin *Cilindros *Ocasionalment

de volumen hialinos e requiere
Azoemia monitoreo
hemodinmico
Prerren *Signos deplecin *FeNa < 1%
volumen circulante invasivo
al
efectivo *NaU <
10mEq/L *Resolucin
*Tratamiento con rapida al
AINES, IECAS o ARA II restaurar
*Densidad volemia
urinaria >
1018
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
AKI Caractersticas clnicas Uroanlisis Otros hallazgos
GLOMERULONEFRITIS / Complemento
VASCULITIS bajo
Infeccin reciente CANCAS (+)
Hemorragia pulmonar Hematuria Ac MBG
Lesiones en piel ASO
Intrnseca Artralgias Cilindros
(Glomerula HTA - Edema granulares
r)
SHU / PTT Proteinuria
Infeccin TGI Anemia
Palidez Trombocitopenia
Equimosis Esquistocitos
Alt. Neurolgicas LDH elevada
Haptoglobina baja
Caractersticas
clnicas
ISQUEMICA
Hemorragia reciente
Hipotensin Cilindro granular
Intrnseca Ciruga Cilindro celular
(NTA) Uso de vasoactivos FeNa > 1% Historia clnica
NaU > 20 mEq/L
NEFROTXICA Densidad 1010
Uso medio de
contraste
Medicamentos
nefrotox
Quimioterapia
Sepsis
Caractersticas
clnicas
Hemocultivo
Fiebre Leucocitos Urocultivo
Posrenal Dolor en flanco Bacterias Rayos X abdomen
Estado txico Hematuria Ecografa renal
Masa palpable Vol. Residual posmiccional
TAC abdomen
Otros
Condici BUN/C Na U FeNa Citoqumico de
hallazgo
n r mmol/L (%) orina
s
AKI
Densidad >1015 FeBUN
Prerrena >20:1 <20 <1
Cilindros hialinos < 35%
l
AKI
Variabl
Posrrena >20:1 >20 Variable
e
l
BUN/ Na U FeNa Citoqumico de Otros
Condicin
Cr mmol/L (%) orina hallazgos
-Densidad >1010
-Cilindros
FeBUN
NTA 10:1 >40 >3 granulosos
< 35%
-Cel. epiteliales
tubulares
-Hematuria
-Leucocitos
Nefritis
>20 >1 -Cilindros Eosinofilia
intersticial leucocitarios
-Eosinofiluria
-Eritrocitos
Glomerulo dismrficos Estudios
<20 <1
Nefritis -Cilindros sricos
eritrocitarios
Obstrucci -Cristaluria
n -Proteinuria no Electrofores
Variable Variables
intratubula albmina is
r (Prot. Bence-Jones)
Sind. Eleva LDH

Vascular >20 Variable -Hematuria (infarto
Agudo renal)
Factores de riesgo
Se recomienda que los pacientes sean estratificados por riesgo de

AKI
de acuerdo con su suceptibilidad y las exposiciones. (1B)

N

NO Contine monitoreo si
AKI hay alto riesgo
SI
Historia clnica y
exmen fsico
Exmenes
Clnico
Exmenes de
Laboratorio
Estado
Lesin Renal Aguda Deplecin de volumen
Falla cardaca
SI
Disminuci
n TFG? Vasoconstriccin renal
NO
Sospecha
SI
obstrucci Ultrasonido OBSTRUCCION
n
NO Nefritis intersticial
aguda
SI
Diagnstic Glomerulonefritis
o
especfico
Microangiopata
trombtica
Microangiopata renal
Mieloma
NO
Isqumica
Txica
AKI SI
inespecfi Inflamacin (sepsis)
ca
Otros


La oliguria generalmente refleja una disminucin
de la TFG.
La oliguria es inusual en presencia de TFG

normal.
Si la TFG y la Cr son normales y estables durante

24 horas no es necesario medir el GU con el
objetivo de evaluar la funcin renal.
Los ndices diagnosticos urinarios son tiles en la

causa de AKI mas no en el diagnstico

ESTABLECER SI EN REALIDAD ES UN EVENTO AGUDO:
1. El aumento de 50% de la Cr debe ser en 1 semana
2. El aumento de Cr >=0.3 debe ser en < 48 hras

Criterios AKIN/ RIFLE

N
Los criterios RIFLE originales no detectaron 9% de los casos que fueron

detectados por criterios AKIN (casi exclusivamente Etapa 1 (90,7%))
Los criterios AKIN perdieron 26,9% de los casos detectados por RIFLE.
(30% RIFLE-I y 18 % RIFLE-F )
KDIGO

Definicin + el sistema de clasificacin
Proporcionan un marco para el diagnstico de AKI.

No remplaza el juicio clnico
El diagnostico de AKI es
clnico
Pseudo AKI
AKI atpica
o Grandes volmenes administrados
o Transfusiones
o Sepsis

Alto Riesgo 1 2 3
Discontine cualquier agente nefrotxico
Asegure volemia y presin de perfusin
Considere monitoreo hemodinmico funcional
Monitorice creatinina y gasto urinario
Evite hiperglicemia
Considera alternativas a procedimientos que requieran medio de contraste
Realice procedimientos de diagnstico no invasivo
Considere procedimientos de diagnstico invasivo
Ajuste dosis de medicamentos
Considere TRR
Considere admisin a UCI
Evite CVC

Metas en pacientes con AKI:
o Reducir la lesin renal

o Reducir las complicaciones relacionadas con la disminucin de la funcin renal
Recomendaciones:
o Evaluar los pacientes para determinar la causa
o Monitorizarlos utilizando la creatinina y GU para estratificar la severidad
o Manejo de acuerdo a la severidad
o Evaluar 3 meses despus de la resolucin el nuevo inicio o empeoramiento de

ERC preexistente

Prevencin y Tratamiento
Reposicin de volumen
Se debe realizar una reposicin controlada de lquidos

cuando haya deplecin de volumen comprobada o
sospechada como mtodo de prevencin de AKI. (1C)
En ausencia de shock hemorrgico se recomienda

cristaloides por encima de coloides (albumina o almidones)
como manejo inicial para expandir el volumen intravascular
en ptes con AKI o riesgo de sta. (2B)

4- Noviembre 2011
No beneficios adicionales.
No hay diferencia en TRR
N Engl J Med 2004;350:2247-56.

En casos de sepsis se deben evitar los preparados de alto
peso molecular como HES 250/0.5 al 10% y los dextranos.
(1B)
Los pacientes con riesgo de nefropata inducida por medio

de contraste se benefician de expansin de volumen
profilctica con cristaloides isotnicos. (1 A)

4- Noviembre 2011

Rgimen de hidratacin basada en bicarbonato de sodio,

demostr una disminucin significativa en el riesgo de
nefropata por contraste.
No se encontr diferencias entre mortalidad

hospitalaria y necesidad de TRR
Los pacientes con riesgo intermedio o alto de nefropata

inducida por medio de contraste o llevados a procedimientos
de emergencia con medio de contraste se benefician del
empleo de solucin de bicarbonato de sodio peri exposicin.
(1B)

4- Noviembre 2011
Vasopresores e inotrpicos
Se recomienda el uso de vasopresores + reposicin de

fluidos en pacientes con shock vasomotor con o en riesgo
de AKI (1C)
Se recomienda mantener la presin arterial media 65

mmHg. Sin embargo, la presin buscada debe
individualizarse siempre que sea posible, especialmente si
se conoce la presin sangunea premrbida. (1B)

4- Noviembre 2011
nn
No encontraron
ninguna
disminucin de la
mortalidad

Ninguna
disminucin en el No se recomienda el empleo de dopamina a bajas
requerimiento de dosis para proteccin contra AKI.(1 A)
dilisis.
Vasodilatadores
El fenoldopam no se debe emplear como
profilaxis o tratamiento de la LRA. (2B) (2C)
Los pptidos natriurticos no se debe emplear

como profilaxis (2C) o tratamiento de AKI (2B).
Probablemente la evidencia actual no permite

hacer una recomendacin precisa de
vasodilatadores en prevencin de AKI. (2B)

4- Noviembre 2011
N
Los diurticos no se deben emplear para prevenir o
mejorar AKI. (1B) excepto en la sobrecarga de volumen
(1B).
Manejo por metas
Se recomienda un protocolo de manejo con

parmetros hemodinmicos y de oxigenacin de
manera peri operatoria en ptes con riesgo de AKI
o en shock sptico (2C)

4- Noviembre 2011
> Mortalidad con un control glucmico
estricto vs un nivel intermedio
Objetivo de glucosa en sangre de 180 mg/dl o menos = result en
una mortalidad menor que lo hizo un objetivo de 81 a 108 mg /
Control metablico y nutricional
En la poblacin general de pacientes internados

en la UCI, no se recomienda de forma rutinaria un
manejo intensivo con insulina para un control
glucmico estrecho (1 A)
En los pacientes crticamente enfermos se

recomienda el uso de insulina con el objetivo de
lograr glicemia de 110-149 mg/dl (6.18.3
mmol/l). (2C)

4- Noviembre 2011
No se sugiere el uso rutinario de protena C
activada ni esteroides para prevenir la AKI. (2C)
Se sugiere que todos los pacientes que tengan

riesgo de AKI tengan un adecuado apoyo
nutricional, preferentemente por va enteral. (2C)
Se recomienda lograr una ingesta total de 20-

30cal/kg/da en pacientes con cualquier estadio
de AKI. (2C)

4- Noviembre 2011
Se recomienda evitar la restriccin de ingesta de
protenas con el objetivo de prevenir o demorar la
iniciacin de TRR. (2D)
Se recomienda 0.8-1g/kg/da en AKI sin dilisis, 1-

1.5 con TRR y mximo 1.7 en TRR continua y en
ptes hipercatablicos. (2D)

4- Noviembre 2011
Factor de crecimiento y eritropoyetina
No se recomienda el uso de factor de crecimiento

para prevenir o tratar la AKI(rh)IGF-1 (1B)
Con el uso de eritropoyetina no hay diferencia en

los desenlaces con placebo

4- Noviembre 2011
Aminoglucosidos y amfotericina B
Se recomienda no usar aminoglucosidos para el

tratamiento de las infecciones a menos que sea necesario,
alternativas menos nefrotxicas estn disponibles. (2 A)
Se recomienda en ptes con buena funcin renal dar dosis

nica diaria de aminoglucosido en vez de tratamientos con
mltiples dosis diarias (2B)
Se recomienda monitorizar los niveles del medicamento

cuando se utilizan mltiples dosis al da por ms de 24
horas (1A) al igual que monodosis por ms de 48 horas.
(2C)
4- Noviembre 2011
Se recomienda usar la formulacin de lpidos de
amfotericina ms de que las formulas convencionales ( 2A)
Amfotericina B causa vasoconstriccin de la arteriola

aferente disminuyendo el flujo renal.
En el tto de las micosis sistmicas o infecciones parasitarias

se recomienda usar azoles y/o equinocandinas ms que
amfotericina convencional ya que la eficacia teraputica es
igual (1A)

4- Noviembre 2011
Anticoagulacin
En pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado
activo, las opciones disponibles son omitir la
anticoagulacin o usar esquemas de anticoagulacin
regional con citrato, si no hay evidencia de disfuncin
heptica. (1B)
En pacientes con riesgo aumentado de sangrado y

requerimiento de anticoagulacin se sugiere el uso de
citrato o HNF regional. (1B)
En el paciente sin riesgo de sangrado se puede realizar

anticoagulacin con heparina no fraccionada con meta de
PTTa de 45 segundos. (1B)
4- Noviembre 2011
Las estrategias sin anticoagulacin en soporte renal
contnuo son aceptables para pacientes con
contraindicaciones para anticoagulantes, como en sangrado
activo o riesgo alto de sangrado, especialmente en
pacientes con hepatopata con repercusin sobre el sistema
de coagulacin (TPT > 60 o dos veces el valor control, o INR
> 2 o utilizacin de cumarnicos) o con trombocitopenia con
recuento de plaquetas < 50.000, o cuando se encuentra
una contraindicacin clnica para la administracin de
heparinas, como en el caso de trombocitopenia inducida
por heparina. (1B)
4- Noviembre 2011
SI
Alteracion Proceda sin
en la
coagulacin? anticoagulacin
NO
SI
Condicion de Use anticoagulacin de
base que
requiera
anticoagulaci
acuerdo a esta
condicin
n sistmica?
NO
TRRC Escoja TRR intemitente

modalidad
de TRR
NO
Contraindicac Anticoagulacin
in para el regional con citrato
citrato?
SI
NO
NO Riesgo Heparina
Riesgo Heparina aumentado
aumentado de
de sangrado?
sangrado?
SI
SI
Proceda sin Proceda sin
anticoagulacin anticoagulacin

Se recomienda la anticoagulacin en ptes con AKI, sin alto
riesgo de sangrado ni alteracin en la coagulacin o si no
est recibiendo anticoagulacin sistmica. (1B)
Para la anticoagulacin en TRR intermitente, le

recomendamos que utilice heparina de bajo peso molecular
o fraccionada, en lugar de otros anticoagulantes. (1C)
Para la anticoagulacin durante TRRC en los pacientes que

tienen contraindicaciones para citrato, le sugerimos que
utilice sea fraccionada o heparina de bajo peso molecular,
en lugar de otros anticoagulantes. (2C)

Cuando iniciar dilisis?
En pacientes crticamente enfermos con AKI est indicado
el inicio de terapias de soporte renal antes de que se
desarrolle un compromiso metablico extremo o exista un
riesgo de eventos que puedan comprometer la vida. Las
indicaciones absolutas estn altamente recomendadas.
(1B)
En pacientes con compromiso multistmico, AKI y azoemia

severa puede estar indicado el inicio de terapia de soporte
con reemplazo renal temprano, si las intervenciones en las
etiologas no son efectivas o si el deterioro del paciente es
progresivo. (1C)
4- Noviembre 2011
N
4- Noviembre 2011
N
4- Noviembre 2011
N
4- Noviembre 2011
N

v
N

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Lesin Renal

Siglo XX : enfermedad aguda de Bright .

Durante la primera guerra mundial: nefritis de la

Segunda guerra mundial : Bywaters and Beall,

Homer W. Smith : acute renal failure

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

En el 2004 The Acute Dialysis Quality Initiative

Luego The Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Diciembre de 2006, Kidney Disease Improving

2011 Primer consenso Colombiano

o Un incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal

o O incremento de ms de 1.5 veces en la creatinina

o O disminucin del volumen urinario por debajo de

Deterioro de la TFG retencin de productos de desecho nitrogenados,

La deteccin temprana y tratamiento puede

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Prerrenal 55% Renal 40% Pos renal 5%

Nefritis intersticial Glomerulonefritis

Isqumica 50% Txica 35%

Harrison's Principles of Internal

Bajo gasto cardiaco

Aumento de la proporcin entre

Hipoperfusin renal con

Sntesis de Flujo sanguneo

Autorregulacin AKI prerrenal Harrison's Principles of

Enfermedades de los glomrulos o de la

Necrosis tubular aguda

Depsito y obstruccin intratubular

Rechazo de trasplante renal

Harrison's Principles of Internal

Disfuncin Congestin Dao de las cel del

Isquemia medular Obstruccin Escape retrgrado

Recuperacin de la Regeneracin del

Contraste radiolgico, ciclosporina, Rabdomilisis, hemlisis,

Harrison's Principles of Internal Medicine

Las primeras fases de la obstruccin (horas o das)

Incremento inicial del flujo

Aumento de la presin intraluminal por encima de la obstruccin

Distensin gradual del urter proximal, de la pelvis renal y de los clices

*Signos de deplecin *Cilindros *Ocasionalment

Sind. Eleva LDH

Se recomienda que los pacientes sean estratificados por riesgo de

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

La oliguria es inusual en presencia de TFG

Si la TFG y la Cr son normales y estables durante

Los ndices diagnosticos urinarios son tiles en la

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

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Los criterios RIFLE originales no detectaron 9% de los casos que fueron

KDIGO. Official journal INS, Volume 2 Issue 1 | March 2012

Proporcionan un marco para el diagnstico de AKI.

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Asegure volemia y presin de perfusin

Considere monitoreo hemodinmico funcional

Monitorice creatinina y gasto urinario

Considera alternativas a procedimientos que requieran medio de contraste

Realice procedimientos de diagnstico no invasivo

Considere procedimientos de diagnstico invasivo

Ajuste dosis de medicamentos

Signos de deplecin Cilindros *Ocasionalment