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El partoPARTO

pretrmino o
prematuro
PRETERMINO
Pedro Axel Bautista Castellanos
Ctedra: Ginecologa
Catedrtico: Carlos Cervantes Garca
El parto pretrmino o
prematuro
Es todo parto que ocurra antes de la semana 37 o antes de los 259
das posconcepcionales
A su vez la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha clasificado a los nios prematuros de
acuerdo con su edad gestacional en:

a) Prematuro general: < 37 semanas.

b) Prematuro tardo: de la semana 34 con


0/7 das a la semana 36 con 6/7 das.

c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes


de las 32 semanas.

d) Extremadamente prematuro: menores de


28 semanas.
El peso bajo al nacer define a los recin nacidos
que nacen demasiado pequeos. Los partos de
pretermino o prematuros son trminos que se
utilizan para definir a los recin nacidos que
nacen demasiado pronto

Con respecto a Ia edad gestacional, un recin


nacido puede ser prematuro a trmino o de
postrmino.
Por lo que respecta a la talla, un recin
nacido puede ser de crecimiento normal y
apropiado para la edad gestacional; de
talla pequea y, por tanto, pequeo para
Ia edad gestacional, o macrosomico y en
Consecuencia grande para La edad
gestacional.
En los ltimos aos, se ha utilizado
de manera generalizada cl trmino
pequeo para La edad gestacional
para clasificar a los recin nacidos
cuyo peso al nacer suele ser inferior
al percentil 10 para La edad
gestacional.
El trmino grande para la edad
gestacional se ha aplicado para
clasificar los recin nacidos cuyo
peso al nacer es superior al percentil
90 para la edad gestacional, El
trmino apropiado para la edad
gestacional designa a los recin
nacidos al peso se encuentra entre
los percentiles 10 y 90
En los Estados Unidos y Latinoamrica se usa una
clasificacin segn el peso. Y las definiciones son las
siguientes:

a) Peso bajo: menor de 2.500 g


independientementede la edad gestacional.

b) Peso muy bajo al nacimiento: menor de 1.500


g.

c) Peso extremadamente bajo: menor de 1.000 g


Incidencia

En los Estados Unidos, el 12,5% de los partos


corresponde a partos prematuros.

Algunos grupos tnicos, como los


afrodescendientes (17,5%), los grupos hispnicos
y las mujeres de raza blanca no hispnica han
mostrado un incremento mayor que el promedio.
Fisiopatologa
Durante esta fase, rara vez
La actividad del tero es se producen contracciones
inhibida por sustancias dbiles, llamadas de
.
como la progesterona, el Braxton-Hicks.
xido ntrico y la relaxina

La progesterona es una
hormona que favorece la
quietud de las fibras
Los estrgenos ejercen el musculares uterinas, inhibe
efecto contrario la madurez cervical y
disminuye la produccin de
citoquinas
Poco antes del inicio de trabajo de parto, el
aumento de los estrgenos producidos por la
placenta

activan una cascada de eventos que


incluyen contracciones uterinas de
gran amplitud y regularidad, madurez
del crvix, activacin de la decidua y
las membranas fetales

Los estrgenos aumentan la expresin de la


oxitocina, receptores de prostaglandinas y
protenas asociadas a las contracciones.
Se sugiere una alteracin en la
funcionalidad de los receptores de
progesterona de la normal forma activa
a una forma inactiva

promoviendo un incremento
de la contractilidad uterina y
de algunas sustancias
inflamatorias

que se liberan durante el perodo


previo al inicio del trabajo de parto,
bloqueando la funcin de la
progesterona
La HLC(hormona liberadora de corticotropina) es un neuropptido de
origen hipotalmico, pero tambin se expresa en la placenta y en las
membranas, y se libera aumentndose a medida que trascurre la
gestacin de una manera exponencial tanto del lado materno como
del fetal.

La HLC se comporta como el reloj placentario determinante de


gestaciones cortas o largas. As mismo, promueve la produccin de
cortisol fetal y andrgenos

Los cambios cervicales, de la decidua y de las membranas fetales


son consecuencia de prostaglandinas, estrgenos, progesterona y
citoquinas inflamatorias que promueven el metabolismo de la matriz
extracelular y maduran el crvix.

El parto a trmino se origina por activacin de mecanismos


nombrados de una manera fisiolgica, mientras el pretrmino
necesita mucha ms estimulacin, especialmente cuando ocurre
antes de las 32 semanas, dada principalmente por sustancias
inflamatorias
Etiologa
Se considera multifactorial y vara de acuerdo con
la edad gestacional
La etiologa de la prematuridad es multifactorial:
Parto Representa el 31-40% de los partos pretrmino.
pretrmino
..
espontneo
Infeccin Responsable del 10-12% de los casos de parto
intraamnitica pretrmino con bolsa ntegra

Causa isquemia (trombofilia hereditaria o adquirida) o


vascular: hemorrgica
gestacin mltiple: responsable del 15-20% de los
Sobredistensi partos pretrmino.
n uterina:

Estrs psicolgico/fsico
Rotura Aparece en un 3-5% de las gestaciones.
prematura de Representa un 30-40% de los partos
membranas pretrmino

Finalizacin
(hipertensin gestacional, RCIU). Representa
electiva por
el 20-25% de los partos pretrmino.
patologa
materna y/o fetal
ocurre cuando el parto es iniciado por
El parto
intervencin mdica a causa de
pretrmino
complicaciones del embarazo peligrosas
programado
para la madre y/o el feto.

preeclampsia y trastornos hipertensivos


asociados al embarazo

diabetes mellitus, hipertiroidismo

enfermedad pulmonar restrictiva,


parto
pretrmino nefropata materna
por
indicacin enfermedad cardaca materna,
materna
asma, lupus
Otros factores de riesgo son

desnutricin
materna

historia anterior
de parto
pretrmino.

obesidad
FACTORES INTRNSECOS QUE AUMENTAN EL
RIESGO DE PARTO PRETRMINO
ESPONTNEO
Es el factor de riesgo ms potente relacionado
con la prematuridad. Los abortos antes de las
17 semanas no confieren ms riesgo de parto
pretrmino recurrente

Pretrmino
anterior

El riesgo de recurrencia en gestantes con


historia de parto pretrmino anterior es del 15
al 50 % dependiendo del nmero y la edad
gestacional de los partos pretrminos
anteriores
Si antecedente de el riesgo de presentar un nuevo parto
parto < 28 pretrmino se multiplica por 10
semanas

historia
obsttrica de un
tienen un riesgo de un parto pretrmino en
parto pretrmino
una nueva gestacin del 15%.
espontaneo antes
de las 35
semanas

Si 2 antecedentes, el riesgo es del 41 % y


si 3 antecedentes, del 67%.
Ms frecuente en raza negra (multiplica x 3 el riesgo
2) Raza de parto pretrmino).

. .3)
IMC bajo incrementa el riesgo de parto
Estado
pretrmino.Se considera significativa una
nutricion
disminucin del IMC > 5 kg/m2 de lo esperado
al

Existe controversia. Cierta relacin con el nmero


4) Estrs de horas trabajadas con un grado de actividad
laboral fsica importante sobre condiciones psicolgicas de
estrs

5) Tabaco Relacin con la respuesta inflamatoria. La


reduccin/supresin del tabaco durante la gestacin
disminuye el riesgo de parto pretrmino
Posible transmisin hematgena. Controvertida
6) la relacin con el parto pretrmino porque
Enfermedad estudios randomizados no han visto una
periodontal reduccin de las tasas de prematuridad

Ciruga
Ciruga uterina
uterina previa
previa (ej.
(ej. Conizacin
Conizacin

Malformaciones uterinas (ej. crvix


Factores
Factores hipoplsico secundario a tratamiento mdico
uterinos
uterinos con dietilestilbestrol, miomas uterinos que
deformen la cavidad endometrial).

Antecedentes de incompetencia cervical

7) Perodo intergensico < 6 meses


GRUPO DE RIESGO DE PARTO PRETRMINO

.espontneo o rotura prematura de


membranas < 34 semanas.
Antecedente
previo de parto
Se excluye la patologa materna y/o fetal que
pretrmino
motiva una finalizacin ms precoz de la
gestacin (trastornos hipertensivos)

Historia
obsttrica Incluye pacientes con abortos de 1er
sugestiva de trimestre en las que, en la gestacin actual,
incompetencia se objetiva en la ecografa de screening
cervical 15 prenatal un crvix < 25 mm o un
semanas de acortamiento cervical despus de presin
gestacin. suprafndica

Episodio de amenaza de parto pretrmino en la gestacin actual.


Cuadro de rotura prematura de membranas < 24 semanas de
gestacin

Hallazgos ecogrficos de acortamiento y/o modificaciones


cervicales en pacientes asintomticas

De acuerdo con los hallazgos ecogrficos, en la Unidad se


revalorar el riesgo de la paciente de presentar un parto
pretrmino en la actual gestacin.
Ciruga uterina previa (ej.
conizacin).

crvix hipoplsico secundario a


tratamiento mdico con
dietilestilbestrol

Factores Malformaciones
uterinos uterinas

miomas uterinos que deformen la


cavidad endometrial

Antecedentes de incompetencia
cervical.
Sntomas de la paciente
La diferencia oportuna entre el trabajo de parto
verdadero y falso es difcil antes de que haya un
borramiento y una dilatacin demostrable del
cuello uterino.

La actividad uterina por si sola puede ser


engaosa debido a las contracciones de braxton
hicks descritas como irregulares no rtmicas y
dolorosas o indoloras pueden causar
considerable confusin en el diagnstico del
trabajo de parto prematuro verdadero.
Por ello el colegio americano de ginecologa propuso los
siguientes criterios para documentar el trabajo de parto
prematuro:

1.- contracciones de cuatro en 20 min y ocho en 60 min


ms un cambio progresivo en el cuello uterino
2.- dilatacin del cuello uterino ms de 1cm
3.- borramiento del cuello uterino de 80% o mas

Actualmente estos datos se consideran inexactos .


Sntomas plvicos como presion plvica, clicos parecidos
a los menstruales , secrecin vaginal liquida y lumbalgia
se han relacionado empricamente con el parto
pretermino inminenete aunque hay quien es manifiestan
que tales sntomas son frecuentes en el embarazo normal.
MARCADORES PREDICTORES
Hay evidencia de que en ausencia de contracciones
uterinas, la medicin ecogrfica de la longitud
cervical es un mtodo eficaz para detectar la
poblacin de riesgo de parto pretrmino

Valoracin En pacientes asintomticas, la presencia de un


cervical crvix < 25 mm incrementa el riesgo de parto
ecogrfica pretrmino < 34 semanas a un 35%.

En poblacin con amenaza de parto pretrmino, el


riesgo de parto antes de las 34 semanas una vez se
ha estabilizado el cuadro agudo, tambin est
alrededor del 30% y vendr determinado por la
edad gestacional y la longitud cervical al ingreso.
es una protena de la matriz extracelular que se
localiza entre el corion y la decidua y es
marcador de disrupcin coriodecidual.

Fibronectina Prediccin de parto pretrmino del 48%.


fetal:

En condiciones normales est ausente de las


secreciones cervico-vaginales por encima de las
24 semanas de gestacin.
El tratamiento con antibiticos en las
mujeres embarazadas con bacteriuria
asintomtica es efectivo en la
reduccin del riesgo de pielonefritis,
Screening y bajo peso al nacer y parto pretrmino.
tratamiento de la (OR 0.60 95% CI 0.45-0.80).
bacteriuria
asintomtica

Se ha demostrado que el tratamiento


Deteccin y de la vaginosis bacteriana
tratamiento de la asintomtica con clindamicina oral en
vaginosis bacteriana el 2 trimestre reduce el porcentaje de
en el 2 trimestre prdidas fetales tardas de <20
semanas en la poblacin obsttrica
general
Deteccin y tratamiento de Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma y Streptococco B agalactiae

No hay suficiente evidencia cientfica para integrar el


screening y tratamiento de Chlamydia, Ureaplasma o
SGB en un intento de reducir el riesgo de
prematuridad

S tiene sentido el screening de SGB en el 3er


trimestre para reducir el riesgo de sepsis neonatal
intraparto.

En el manejo clnico diario, tanto la ecografa como la


fibronectina tienen una eficacia similar
6. SEGUIMIENTO OBSTTRICO
En pacientes con antecedentes se iniciar el seguimiento obsttrico de
Prematuridad alrededor de las 13-14 semanas, despus de constatar normalidad
en la ecografa de 1er trimestre y en el screening prenatal de gestacin, o ante
hallazgos de riesgo en el resto de pacientes.

a) Tres o ms prdidas fetales en el segundo o


inicio del tercer trimestre (APP, RPM,
corioamnionitis)

b) Dos prdidas fetales en el segundo o inicio del


Pacientes tercer trimestre documentadas como sugestivas
con: de incompetencia cervical

c) Una prdida fetal en el segundo o inicio del


tercer trimestre despus de una conizacin
En este grupo de pacientes se ofrecer la opcin de un cerclaje
electivo entre las 13-16 semanas de gestacin siguiendo el protocolo
especfico de cerclaje

Recordar cursar cultivos vaginales, endocervical, tincin de Gram


vaginal y urinocultivo previos al cerclaje para realizar tratamiento si es
pertinente

Seguimiento en la Unidad de Prematuridad a la semana del cerclaje.


Se valorar la longitud cervical de forma sistemtica cada 2-4
semanas hasta la semana 26.

Retirada del cerclaje a partir de la semana 37.


a) Una o dos prdidas fetales de 2 o 3
trimestre NO documentadas

b) Antecedente sugestivo de incompetencia


cervical

c) Antecedentes de pretrmino anterior o


Pacientes
rotura prematura de membranas antes de las
con:
34 semanas

d) Diagnstico incierto de incompetencia


cervical (HSG o tallos de Hegar)

e) Otro riesgo de prematuridad (tero septo,


bicorne......)
Se plantear un control ecogrfico cada 2 semanas desde la
semana 16 hasta la semana 26

Valorar la progresividad en el acortamiento de la longitud cervical.


La progesterona constituye una teraputica de primera lnea
antes del cerclaje en el subgrupo de pacientes con antecedentes
de prematuridad.

Se ofrecer la opcin de cerclaje teraputico si la longitud cervical


presenta un acortamiento progresivo y es inferior a 25 mm
Pacientes asintomticas SIN antecedente de prematuridad
CON HALLAZGO de crvix corto:

Longitud cervical Se recomienda baja laboral y reposo relativo


25 mm antes de la en domicilio. Reevaluacin de la longitud
semana 26 SIN cervical en 1-2 semanas.
acortamiento
progresivo durante
el seguimiento
obsttrico
Longitud cervical
25 mm antes de la
semana 26 CON A pesar de que no existen estudios
acortamiento randomizados que valoren tal situacin
PROGRESIVO clnica, ante la progresividad del
durante el acortamiento, valorar cerclaje si no se
seguimiento estabilitza tras tratamiento con
obsttrico progesterona. Se recomienda asimismo baja
laboral y reposo relativo en domicilio.
Longitud cervical 15mm
antes de la semana 26, estable
(sin acortamiento progresivo).

En este subgrupo de pacientes, la


progesterona vaginal 200mg/noche, ha
demostrado reducir el riesgo de parto
pretrmino comparado con la conducta
expectante

.El cerclaje en estas pacientes NO ha


demostrado mejorar el resultado perinatal.
Se recomienda asimismo baja laboral y
reposo relativo en domicilio.
En las pacientes referidas anteriormente se cursaran en la primera
visita, cultivos vaginales, endocervical, tincin de Gram vaginal y
urinocultivo.

Si la tincin de Gram vaginal confirma el diagnstico de vaginosis


bacteriana (segn criterios de Nugent) se realizar tratamiento con
clindamicina 300 mg/12 horas va oral durante 5 das.
Amenaza de parto Pretrmino:

Administracin de corticoides.

Los corticoides actan en las clulas epiteliales y del


mesnquima y modifican el desarrollo estructural y la
diferenciacin celular.

Estimulan la diferenciacin de las clulas epiteliales y los


fibrobastos y la sntesis y secrecin de surfactante en los
neumocitos tipo II.

Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de


embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal
con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir
la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio fetal.
Las pautas aceptadas son:

o Betametasona: 12 mg por va
intramuscular cada 24 horas, dos
dosis (Frmaco de eleccin en este
hospital).

o Dexametasona: 6 mg por va
intramuscular cada 12 horas, cuatro
dosis.
ADMINISTRACIN DE
TOCOLTICOS
En base a los datos de eficacia, perfil de seguridad y autorizacin para su uso, en
la actualidad, el Atosiban debe ser el frmaco de primera lnea en el tratamiento
de la APP.

El atosibn es un anlogo de la oxitocina que acta bloqueando selectivamente


los receptores de la oxitocina impidiendo la apertura de los canales del calcio e
inhibiendo la contraccin muscular.

Indicaciones:

Amenaza de parto pretrmino entre la 22 y 34 semana de gestacin (segn la


SEGO).
Dosis y modo de empleo:

o Dosis de choque de 6,75 mg I.V. directo a pasar en un minuto.

o Primera dosis de mantenimiento de 300 mcg/min las primeras tres horas


.

o Para esto, extraer 10 ml de una bolsa de S. Salino de 100 ml y aadir 2


viales de 37,5 mg. (10 ml). Prefundir por bomba de infusin a 24 ml/hora
durante 3 horas desechando el sobrante (dosis lmite 72 ml).

o Segunda dosis de mantenimiento a 100 mcg/min hasta completar las 48


horas.

Para esto utilizar una dilucin igual a la anterior, perfundiendo por bomba
de infusin a 8 ml/hora (dosis lmite 98 ml.) durante 45 horas.
Contraindicaciones:

o Fetales: Aquellos procesos que desaconsejen la


prolongacin de la gestacin

o Maternas: Hasta el momento, no se han descrito


contraindicaciones mdicas salvo una posible alergia al
frmaco.

Controles sucesivos durante el tratamiento:


o Pulso y tensin arterial de forma peridica.
o Registro cardiotocogrfico para valorar

Evolucin de la dinmica uterina


Bienestar fetal
Rotura prematura de membranas

El factor de riesgo ms importante es el crvix


corto. La vaginosis bacteriana NO se ha asociado
a ms riesgo de RPM.

El control incluir una valoracin clnica


(temperatura, frecuencia cardiaca, dinmica
uterina), analtica (hemograma + PCR) i
ecogrfica (perfil biofsico, longitud cervical
transvaginal) cada 1-2 semanas.
Se repetirn los cultivos: a) cada 5-6 semanas ante
ausencia de cambios clnicos, b) si aparecen cambios
clnicos (aumento o cambios en el flujo vaginal, dinmica
uterina), o c) cada dos semanas si la paciente ha
presentado algn cultivo positivo anterior.

Se reinstaurar el tratamiento antibitico exclusivamente


ante la evidencia de algn cultivo positivo.

Entre las 25-26 semanas se realizar RMN pulmonar para a


valorar signos indirectos de hipoplasia pulmonar.
Si la paciente est clnica y analticamente
estable, no se plantear dosis de recuerdo de
corticoides ni tratamiento tocoltico profilctico.

Reingreso hospitalario a partir de las 26-27


semanas para control clnico materno ms
estricto y valoracin del bienestar fetal. Finalizacin
a la semana 30-31 segn protocolo vigente de
rotura prematura de membranas
. MEDIDAS PREVENTIVAS
No hay diferencias en el reposo
domiciliario vs hospitalario y el riesgo
de parto pretrmino

Reposo
Reposoyy No se ha estudiado el efecto del
relaciones
relaciones reposo o de las relaciones sexuales en
sexuales
sexuales gestantes con crvix corto

Parece
Pareceprudente
prudenterecomendar
recomendarlalabaja
baja
laboral
laboralaagestantes
gestantescon
concervix
cervix<<25
25
mm
mmantes
antesde
de28
28semanas
semanas

Se ha demostrado una asociacin


Tabaco y otras entre el uso de tabaco u otras drogas
drogas (herona, cocana) y malos resultados
perinatales
Ha demostrado su utilidad en gestantes
Progesterona:
con historia de pretrmino anterior

Recomendaremos
Recomendaremos
su
su utilizacin
utilizacin

En
En pacientes
pacientes con
con antecedentes
antecedentes de
de pretrmino
pretrmino
anterior
anterior yy crvix
crvix <
< 25
25 mm.
mm.

Pacientes asintomticas
Pacientes asintomticas sin
sin antecedentes
antecedentes de
de
prematuridad con
prematuridad con un
un crvix
crvix << 15
15 mm.
mm.

Hallazgo ecogrfico de acortamiento cervical


progresivo no susceptible de cerclaje

En general, se iniciar el tratamiento con progesterona vaginal 200 mg/24


h alrededor de las 20-24 semanas y hasta la semana 34,
no se ha demostrado que la administracin
Antibitico
interconcepcional de antibiticos en pacientes
s:
con antecedentes de pretrmino anterior
reduzcan el riesgo de pretrmino recurrente.
El suplemento con ferroterapia mejora los
resultados perinatales cuando la madre
presenta una anemia ferropnica, pero la
suplementacin profilctica incrementa el
Hierro
riesgo de diabetes gestacional y de estrs
oxidativo sin afectar el riesgo de parto
prematuro.

Inhiben la produccin de cidos araquidnicos


y por tanto disminuyen las concentraciones de
citoquinas, actuando sobre el factor
inflamatorio de la prematuridad.
cidos grasos
omega-3
ingesta diaria de 300 mg de cidos grasos
omega-3 y un descenso del consumo de grasas
saturadas. Insistir en ingesta de frutas,
pescado azul y verduras
COMPLICACIONES

En Amrica Latina el bajo peso al nacer, representa


aproximadamente el 10-15% de todos los nacimientos y en
promedio, el 55% corresponden a gestaciones pretrminos.

La prematurez se asocia con sndrome de membrana


hialina, hemorragia intraventricular y enterocolitis
necrotizante.

El parto pretrmino es responsable del 75% al 83% de la


mortalidad neonatal en recin nacidos sin malformaciones
congnitas y del 50% de los nios con secuelas
neurolgicas
Bibliografa :
Alexis Palencia C., MD.Pediatra neonatlogo. UIS - Universidad de Antioquia -Parto prematuro,
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_9_vin_4/Precop_9-4-B.pdf

Gua de referencia rpida. Diagnostico y tratamiento del parto prematuro.


http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/063_GPC_PartoPretermino/Parto_Pre
termino_Rapida_CENETEC.pdf

Unidad de Prematuridad, Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia


y Neonatologa, Hospital Clnico de Barcelona . MANEJO DE LA PACIENTE CON RIESGO DE PARTO
PRETRMINO.
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_y_obstetrica/Mane
jo_de_la_paciente_con_riesgo_de_parto_prematuro.pdf

Hospital universitario central de asturias.PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AMENAZA DE PARTO


PREMATURO (Tocolisis).
http://www.hca.es/huca/web/contenidos/servicios/dirmedica/almacen/documentos/clinica/obstetricia/pa
rto%20app.pdf

Coordinacin cientfica EPS SURA / Marzo de 2013.Paciente con sospecha y/o diagnsticode amenaza de
parto prematuro atendido en el nivel bsico. http://www.epssura.com/guias/parto_prematuro.pdf

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO DE SERVICIOS


DE SALUD CDIGO: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO .
http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/GINECOLOGIA%20Y%20OBSTETRICIA/AMENZA
%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf

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